圍手術(shù)期的糖尿病管理內(nèi)分泌科第1頁/共33頁圍手術(shù)期的糖尿病管理第2頁/共33頁目錄手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)前評(píng)估手術(shù)中管理手術(shù)后護(hù)理第3頁/共33頁糖尿病患者與手術(shù)大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手術(shù)經(jīng)歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術(shù)第4頁/共33頁

血糖

酮體代謝平衡合成代謝分解代謝胰島素胰高血糖素兒茶酚胺皮質(zhì)醇生長激素血糖降低升高打破平衡

手術(shù)對(duì)血糖控制的影響第5頁/共33頁

反調(diào)節(jié)激素對(duì)機(jī)體的影響兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖元合成減少，外周組織利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成。糖皮質(zhì)激素：使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和負(fù)氮平衡。胰高糖素：肝糖輸出增加，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。第6頁/共33頁

血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加，死亡率增高,病人滿意度降低。第7頁/共33頁目錄手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)前評(píng)估手術(shù)中管理手術(shù)后護(hù)理第8頁/共33頁手術(shù)前評(píng)估－病史回顧糖尿病確診日期目前癥狀治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時(shí)間服用的OTC藥品SMBG和HbA1c結(jié)果目前體重和曾經(jīng)最大體重住院史：包括手術(shù)和其他疾病LMP和生育史（僅對(duì)女性病人）過敏史DKA，及嚴(yán)重低血糖史第9頁/共33頁手術(shù)前評(píng)估－實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)術(shù)前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）檢測結(jié)果評(píng)估最近血糖控制情況

手術(shù)前檢測血常規(guī)和血電解質(zhì)如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對(duì)腦血管系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行EKG檢查第10頁/共33頁不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術(shù)中用藥時(shí)引起低血糖血糖控制的目的第11頁/共33頁

中國糖尿病防治指南-術(shù)前管理擇期手術(shù)：FBS<7.8mmol/LPBS<10.0mmol/LHbA1c<9.0%并發(fā)癥篩查心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變第12頁/共33頁

術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者:.病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者.空腹血糖在8.3mmol/L以下.手術(shù)類別為小型手術(shù).如服用長效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用（飲食改變，如禁食或改半流）.改用短效或中效的口服降糖藥.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量第13頁/共33頁

需要應(yīng)用或改用胰島素者(術(shù)前3天?？诜?，改用胰島素治療):.1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者.空腹血糖在8.3mmol/L以上.手術(shù)類別為大型手術(shù).短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前.短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前.監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量

術(shù)前胰島素的應(yīng)用第14頁/共33頁目錄手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)前評(píng)估手術(shù)中管理手術(shù)后護(hù)理第15頁/共33頁

術(shù)中血糖控制－口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：暫停手術(shù)日早晨的藥物治療恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能第16頁/共33頁接受胰島素治療的大手術(shù)患者：停用皮下胰島素手術(shù)日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后

術(shù)中血糖控制－注射胰島素第17頁/共33頁血糖監(jiān)測：大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測一次毛細(xì)血管血糖血糖控制目標(biāo)：5.0-11.0mmol/L術(shù)中血糖控制－血糖監(jiān)測第18頁/共33頁

1型糖尿病患者圍手術(shù)期治療胰島素靜脈滴注初始速率：0.5-1.5units/hour有炎癥反應(yīng)時(shí)需要適當(dāng)增加胰島素的用量每小時(shí)監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素用量應(yīng)用胰島素泵患者可以在手術(shù)中繼續(xù)使用，如果需要可以適當(dāng)增加胰島素用量

每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生注意補(bǔ)充電解質(zhì)第19頁/共33頁

葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素:葡萄糖比例為0.3u～0.4u:1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）例如：5%葡萄糖500ml+INS8u～10u+10%KCl7.5ml10%葡萄糖+INS16u～20u+10%KCl7.5ml第20頁/共33頁

術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2-4mg/kg體重，兒童每分鐘5mg/kg體重。第21頁/共33頁.通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3-0.4u;.患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、糖類皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)等情況下適當(dāng)增加胰島素量。

術(shù)中胰島素需要量第22頁/共33頁目錄手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)前評(píng)估手術(shù)中管理手術(shù)后護(hù)理第23頁/共33頁

術(shù)后監(jiān)測小型手術(shù)患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大型手術(shù)患者：監(jiān)測血糖（每2-4小時(shí)監(jiān)測一次）監(jiān)測尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2-4小時(shí)監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）監(jiān)測電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)第24頁/共33頁輸液管理禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液1500-2000ml（相當(dāng)于葡萄糖75-100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時(shí)給予腸外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例第25頁/共33頁

飲食管理病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897-1255kJ(214-279kcal)的能量第26頁/共33頁

血糖管理術(shù)后用胰島素或口服降糖藥治療應(yīng)用口服降糖藥者，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素空腹血糖控制在6.0-9.0mmol/L餐后血糖控制在7.0-11.1mmol/L之間注意預(yù)防和及時(shí)處理低血糖因疼痛會(huì)導(dǎo)致對(duì)抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應(yīng)該采取適當(dāng)措施減輕術(shù)后疼痛第27頁/共33頁

手術(shù)切口愈合血糖>11.1mmol/L時(shí)，手術(shù)切口愈合會(huì)受影響小心護(hù)理傷口，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染、滲出等情況第28頁/共33頁

注意事項(xiàng)注意病情變化有感染傾向者加用抗生素注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）預(yù)防血管栓塞：早作肢體活動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等第29頁/共33頁

出院指導(dǎo)為患者提供清楚的書面指導(dǎo)，其中包括:血糖控制目標(biāo)及自我血糖監(jiān)測方案飲食指導(dǎo)切口護(hù)理體力活動(dòng)胰島素其他藥物治療隨訪計(jì)劃等第30頁/共33頁案例1糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)，清晨6時(shí)測血糖為5mmol/L，醫(yī)生予5%葡萄糖500ml+INS6U緩慢靜脈滴注。王先生拒絕用藥，認(rèn)為自己患有糖尿病，不應(yīng)該應(yīng)用葡萄糖輸液。問題：如何應(yīng)對(duì)病人的反應(yīng)？第31頁/共33頁案例2三位糖尿病術(shù)后患者：A女士：按要求進(jìn)食，空腹和餐后血糖分別為7