基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目高血壓病人和糖尿病病人的管理第1頁(yè)/共51頁(yè)

高血壓定義

在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。家庭自測(cè)血壓低于診所血壓，家庭自測(cè)血壓135/85mmHg相當(dāng)于診所血壓140/90mmHg。第2頁(yè)/共51頁(yè)

高血壓的類(lèi)型---分兩型1.原發(fā)性高血壓:是一種以動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的全身性疾病，目前發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，它的病程較長(zhǎng)，可引起多種并發(fā)癥，如冠心病、中風(fēng)等。目前的治療就是控制血壓，尚無(wú)根治療法。原發(fā)性高血壓約占90％左右。

2.繼發(fā)性高血壓：是指繼發(fā)于其他疾病的血壓升高，是這些疾病的一個(gè)癥狀，所以又叫癥狀性高血壓。繼發(fā)性是可以找到病因的，比如“腎性高血壓”就是由于腎臟疾病引起的高血壓，內(nèi)分泌性高血壓，妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、某些藥物等均是繼發(fā)性高血壓的病因。這類(lèi)高血壓如果去除它們的病因，由此引起的高血壓也會(huì)自然痊愈。

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我國(guó)高血壓的流行形勢(shì)2002年,我國(guó)成人高血壓患病率為18.8%，據(jù)估計(jì)目前我國(guó)高血壓患者人數(shù)約2億.目前我國(guó)人群高血壓患者的高血壓知曉率、治療率和控制率都很低，僅為30.2%、24.7%和6.1%。美國(guó)20世紀(jì)80年代的資料顯示，人群高血壓患者知曉率為60%，服藥率為40%，控制率達(dá)25%；2000年以上三率分別達(dá)70%，59%和34%。第4頁(yè)/共51頁(yè)

我國(guó)高血壓患病率第5頁(yè)/共51頁(yè)

中國(guó)八省（市）18歲以上居民高血壓患病率第6頁(yè)/共51頁(yè)

血壓水平定義和分類(lèi)類(lèi)別收縮壓和舒張壓正常血壓﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和﹤90第7頁(yè)/共51頁(yè)

高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素國(guó)際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒（年齡、遺傳、男性）1.體重超重和肥胖或腹型肥胖：正常體重指數(shù)（BMI:kg/m2）為18.5~24，體重指數(shù)≥24為超重，≥28為肥胖，基線(xiàn)體重指數(shù)每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：男性腰圍≥85cm、女性≥80cm為切點(diǎn)，“代謝綜合征”第8頁(yè)/共51頁(yè)

高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素2.飲酒按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，我國(guó)中年男性人群飲酒率約30%~66%，女性為2%~7%。男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。第9頁(yè)/共51頁(yè)

高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素3.膳食高鈉鹽我國(guó)北方人群食鹽攝入量每人每天約12g-18g，南方為7g-8g。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。第10頁(yè)/共51頁(yè)

高血壓及其危害

是心腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素。從115/75mmHg開(kāi)始，收縮壓每升高10mmHg，舒張壓每升高5mmHg，發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)就增加50%；在我國(guó)，高血壓對(duì)腦卒中的影響比冠心病更為顯著。長(zhǎng)期患高血壓還可大大增加慢性腎臟病的危險(xiǎn)第11頁(yè)/共51頁(yè)

糖尿病概念糖尿病是由于遺傳因素和環(huán)境因素作用，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用缺陷，從而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種全身慢性進(jìn)行性疾病。是以血漿葡萄糖(血糖)水平升高為特征的代謝性疾病第12頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病:糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖濃度≥11.1mmol/L

空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或

OGTT中2小時(shí)血糖（PG)水平≥11.1mmol/L

2、空腹血糖受損(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量減低(IGT):OGTT2小時(shí)血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L第13頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病分型病因分型根據(jù)目前對(duì)糖尿病病因上的認(rèn)識(shí)，將糖尿病者進(jìn)行病因歸類(lèi)分為：1型糖尿病及2型糖尿病。用阿拉伯字1、2代替原用的羅馬字I及II第14頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病危險(xiǎn)因素飲食攝入過(guò)多和體力活動(dòng)減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素吸煙、環(huán)境、病毒等糖尿病家族史年齡、種族等第15頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病率(%)變化趨勢(shì)第16頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病年齡變化趨勢(shì)第17頁(yè)/共51頁(yè)慢性病防控主要思路疾病高危現(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過(guò)重及肥胖吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張行為危險(xiǎn)因因素一般人群高危人群患者健康促進(jìn)健康管理疾病管理三個(gè)人群三個(gè)環(huán)節(jié)三種手段冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤第18頁(yè)/共51頁(yè)慢病人群分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1.慢病患者

根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可被明確診斷的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病。2.慢病高危人群

滿(mǎn)足以下情況之一者：

①腰圍男性≥90cm，女性≥85cm

②正常高值血壓：SBP:130-139或DBP:85-89mmHg

③血清膽固醇水平為5.2≤TC≥5.2mmol/L

④空腹血糖受損：6.1≤FBG<7.0mmol/L）⑤現(xiàn)在吸煙者3.一般人群

除以上情況的人群。第19頁(yè)/共51頁(yè)

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第20頁(yè)/共51頁(yè)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表第21頁(yè)/共51頁(yè)一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者第22頁(yè)/共51頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容

一）高血壓篩查二）高血壓隨訪管理三）健康檢查

第23頁(yè)/共51頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容一）高血壓篩查：通過(guò)對(duì)35歲以上常住居民首次就診或日常門(mén)診就診時(shí)測(cè)量血壓；凡是非同日3次血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者納入高血壓患者健康管理；對(duì)高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。第24頁(yè)/共51頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容二）隨訪管理：原發(fā)性高血壓，每年提供至少4次面對(duì)面隨訪。1.評(píng)估是否存在高血壓危急癥狀：是轉(zhuǎn)診，否2.不需緊急轉(zhuǎn)診者詢(xún)問(wèn)隨訪期間的癥狀3.測(cè)量體重、身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）4.詢(xún)問(wèn)患者生活方式5.了解患者服藥情況6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)

7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育第25頁(yè)/共51頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容高血壓危急癥狀：有以下情況之一者

1、收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；

2、意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥

3、處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常

4、存在不能處理的其他疾病時(shí)，

處理：處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況第26頁(yè)/共51頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容如何對(duì)高血壓患者進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)干預(yù)1、滿(mǎn)意：血壓控制正常、無(wú)藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者。

干預(yù)措施：預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。2、不滿(mǎn)意：第一次出現(xiàn)收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)，

干預(yù)措施：更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。3、不良反應(yīng)或并發(fā)癥：連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意，藥物不良反應(yīng)難以控制，新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，干預(yù)措施：轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況第27頁(yè)/共51頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容三）健康檢查高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查

具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表第28頁(yè)/共51頁(yè)三、服務(wù)流程一）高血壓篩查流程圖第29頁(yè)/共51頁(yè)三、服務(wù)流程二）高血壓患者隨訪流程圖第30頁(yè)/共51頁(yè)四、服務(wù)要求一）如何篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者：

社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑二）高血壓患者的健康管理：

由社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)生負(fù)責(zé)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性三）隨訪方式：

門(mén)診就診、電話(huà)追蹤、家庭訪視等。第31頁(yè)/共51頁(yè)四、服務(wù)要求四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法：

開(kāi)展健康管理服務(wù)五）加強(qiáng)宣傳：

居民愿意接受服務(wù)六）服務(wù)入檔案：每次提供服務(wù)后記入患者的健康檔案第32頁(yè)/共51頁(yè)五、考核指標(biāo)一）高血壓患者健康管理率：發(fā)現(xiàn)指標(biāo)二）高血壓患者規(guī)范管理率：管理指標(biāo)三）管理人群血壓控制率：效果指標(biāo)第33頁(yè)/共51頁(yè)六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表見(jiàn)附件：高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表第34頁(yè)/共51頁(yè)

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

第35頁(yè)/共51頁(yè)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表第36頁(yè)/共51頁(yè)一、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上

2型糖尿病患者

第37頁(yè)/共51頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容

一）２型糖尿病篩查管理二）２型糖尿病隨訪管理三）健康檢查

第38頁(yè)/共51頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容一）２型糖尿病篩查

2型糖尿病高危人群：工作中發(fā)現(xiàn)，生活方式指導(dǎo)，建議每年至少測(cè)量1次空腹血糖。2型糖尿病患者：每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少4次的面對(duì)面隨訪。第39頁(yè)/共51頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容二）隨訪管理1.評(píng)估是存在糖尿病危急癥狀：是轉(zhuǎn)診，否2.詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀3.計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)4.詢(xún)問(wèn)患者疾病史、生活方式5.了解患者服藥情況6.根據(jù)血糖和癥狀體征，對(duì)患者評(píng)估分類(lèi)干預(yù)7.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育第40頁(yè)/共51頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容

糖尿病危急癥狀：有以下危險(xiǎn)情況之一血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、爛蘋(píng)果樣丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常，存在不能處理的其他疾病，干預(yù)措施：處理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況第41頁(yè)/共51頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容

對(duì)糖尿病患者管理進(jìn)行評(píng)估分類(lèi)干預(yù)

1、滿(mǎn)意：（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重，干預(yù)措施：預(yù)約下一次隨訪時(shí)間；

2、不滿(mǎn)意：第一次出現(xiàn)（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)，干預(yù)措施：更換或增加降糖藥物，2周時(shí)隨訪。3、不良反映或并發(fā)癥：連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重，干預(yù)措施：轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第42頁(yè)/共51頁(yè)二、服務(wù)內(nèi)容三）健康檢查：

2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表第43頁(yè)/共51頁(yè)三、服務(wù)流程第