（優(yōu)選）腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理鄒志強(qiáng)當(dāng)前1頁，總共31頁。概述相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有安全、方便、并發(fā)癥少、處理容易的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個方面：胃腸道、代謝、感染、機(jī)械以及精神當(dāng)前2頁，總共31頁。胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位、鼻咽部黏膜糜爛等感染:吸入性肺炎、鼻竇炎等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥當(dāng)前3頁，總共31頁。一.腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥定義很重要，但模糊，一般指稀便>3次／d或稀便>200g/d。發(fā)生率可高達(dá)65％當(dāng)前4頁，總共31頁。不適當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)是腹瀉的主要原因吳鐵軍等.綜合重癥監(jiān)護(hù)治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749當(dāng)前5頁，總共31頁。不適當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)關(guān)鍵因素腹瀉低蛋白過敏速度濃度護(hù)士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護(hù)合作量由少到多,速度由快到慢采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入當(dāng)前6頁，總共31頁。A：與EN配方高滲透壓相關(guān)：①高滲液致腸道分泌增加②高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏有關(guān)：①乳糖性高滲②乳糖被細(xì)菌分解——有機(jī)酸C：與脂肪相關(guān)：①脂肪酶不足：如胰腺疾?、谥疚詹涣迹喝缒懙拦Ｗ琛⒛c道病變/切除D：營養(yǎng)液溫度過低：

低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、中國人

當(dāng)前7頁，總共31頁。

血糖控制不良的糖尿病患者

優(yōu)化血糖控制:建議危重癥患者血糖>10．0mmol／L時予以胰島素治療，并將血糖控制在7．8～10．0mmol／L!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!

(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者基礎(chǔ)疾病治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)!

代謝紊亂導(dǎo)致腹瀉

代謝紊亂當(dāng)前8頁，總共31頁。低鈉血癥腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制!

低白蛋白血癥(<35g/l)

血漿白蛋白<30g/L→腸水腫?腸萎縮?輸注白蛋白以糾正低蛋白,后用腸內(nèi)營養(yǎng)

低蛋白及低鈉導(dǎo)致腹瀉

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)當(dāng)前9頁，總共31頁。

藥物治療所致排泄藥物(部分是出自于患者本身要求)抗生素(菌群失調(diào))藥物導(dǎo)致腹瀉

使用益生菌，增加膳食纖維

建議使用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)請不要使用以下藥物:

山梨醇、鎂制劑、乳糖、或高滲透壓藥物!當(dāng)前10頁，總共31頁。腹瀉處理推薦意見量由少到多,速度由慢到快嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑推薦對于乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或添加益生菌使用持續(xù)加溫器,保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入避免使用引起腹瀉的藥物發(fā)生腹瀉時,及早查找原因,及早治療,加強(qiáng)皮膚護(hù)理臨床營養(yǎng)護(hù)理指南2011版當(dāng)前11頁，總共31頁。二.惡心、嘔吐：10%-20%A：與病人情況相關(guān)：①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周圍炎癥④乳糖不耐受B：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過低C：與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過快②推注③滴注失去控制當(dāng)前12頁，總共31頁。胃排空功能障礙—胃潴留的處理胃殘留液>100ml時，加用氯普胺、紅霉素等胃動力藥物(C級推薦)或暫停喂養(yǎng)(D級推薦)。超過24h仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)(D級推薦)。上消化道出血(隱血試驗(yàn)證實(shí))：臨時加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物<100rnl時，繼續(xù)全量全速或全量減速(2O～50ml／h)喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗(yàn)1次，直至2次正常；血性胃內(nèi)容物>100ml時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)(D級推薦)。當(dāng)前13頁，總共31頁。三.便秘也是常見的并發(fā)癥便秘(0次／3d）會使患者排便困難，若不能及時改善該癥狀，由于糞便在腸道內(nèi)儲存時間過長，會引起腹痛，腹脹等癥狀并發(fā)癥的觀察和處理當(dāng)前14頁，總共31頁。便秘的原因長期臥床，腸蠕動減弱床上排便習(xí)慣改變無力排便腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含膳食纖維少低鉀導(dǎo)致腸麻痹并發(fā)癥的觀察和處理當(dāng)前15頁，總共31頁。便秘的預(yù)防及處理勤翻身拍背抬高床頭活動四肢腹部按摩、針灸無效時，給予口服緩瀉劑服中藥大黃5~10g，每日三次治療2~3次無效時，開塞露/利索灌腸加強(qiáng)監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡并發(fā)癥的觀察和處理當(dāng)前16頁，總共31頁。便秘處理推薦意見選用加入膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑術(shù)后病人或危重患者及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以緩解便秘推薦攝入充足的水分及保持一定的運(yùn)動量，保證腸道供血，促進(jìn)腸蠕動，改善便秘并發(fā)癥的觀察和處理當(dāng)前17頁，總共31頁。四.腹脹的原因腸道排空障礙感染時毒素作用引起腸麻痹應(yīng)用廣譜抗菌素，使腸道正常菌群失調(diào)BIPAP呼吸機(jī)使用，吞入大量氣體人工氣道氣囊沖氣不足與氣管食管瘺有關(guān)警惕腸道血管性疾病(特別是老年人)并發(fā)癥的觀察和處理當(dāng)前18頁，總共31頁。按摩腹部，活動肢體合理應(yīng)用抗生素定時監(jiān)測氣囊內(nèi)壓，使壓力維持在1.96~2.45KPa使用中藥大黃定時聽診腸鳴音，觀察腹脹變化加強(qiáng)排便的觀察使用Bipap呼吸機(jī)患者，做好健康宣教仍不緩解時改為腸外營養(yǎng)(D級推薦)。必要時行胃腸減壓腹脹的預(yù)防及處理并發(fā)癥的觀察和處理當(dāng)前19頁，總共31頁。并發(fā)癥的觀察和處理五.誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥在不同狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同睡眠狀態(tài)約為45％，意識障礙者約為70％，放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管(enteraltubefeeding，ETB)約為50％，氣管插管約為50％～75％誤吸導(dǎo)致的吸人性肺炎發(fā)生率為10％～43％不等,嚴(yán)重者并發(fā)ARDS，則病死率在40％～50％當(dāng)前20頁，總共31頁。誤吸的原因胃腸的排空延遲導(dǎo)致胃內(nèi)潴留賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全導(dǎo)致返流人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時吸出可致誤吸并發(fā)癥的觀察和處理當(dāng)前21頁，總共31頁。誤吸的預(yù)防及處理---胃內(nèi)潴留通常每6小時監(jiān)測胃殘留量胃內(nèi)儲留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)儲留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度也可使用胃動力藥并發(fā)癥的觀察和處理中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）推薦意見:

經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量(E級)當(dāng)前22頁，總共31頁。

誤吸的預(yù)防及處理---床頭抬高30～45°[1,2,3]

臨床研究表明,可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生Kollef等提出,機(jī)械通氣第1個24h內(nèi),仰臥位是因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)(VAP)致病人死亡的獨(dú)立危險因素１.吳玉琴.機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(8):763～7642.王慧.機(jī)械通氣病人致腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的相關(guān)因素探討.現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(8)3.史倩.機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用及護(hù)理.臨床護(hù)理雜志.2005,4(4)當(dāng)前23頁，總共31頁。推薦意見:

重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30～45度(D級)當(dāng)前24頁，總共31頁。誤吸的預(yù)防及處理---翻身翻身拍背注意事項(xiàng)應(yīng)在管飼前進(jìn)行翻身時暫停管飼翻身后聽診雙肺呼吸音是否對稱，判斷氣管插管無移位后繼續(xù)管飼滴入并發(fā)癥的觀察和處理當(dāng)前25頁，總共31頁。吸痰注意事項(xiàng)管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者，應(yīng)隨時按需吸痰管飼后吸痰，應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰動作輕柔，吸痰管插人不宜過深誤吸的預(yù)防及處理---吸痰并發(fā)癥的觀察和處理當(dāng)前26頁，總共31頁。誤吸的預(yù)防及護(hù)理---返流返流時應(yīng)盡快吸盡呼吸道及口鼻腔內(nèi)返流物暫停管飼記錄返物的色、質(zhì)、量必要時行氣管切開做好口腔護(hù)理并發(fā)癥的觀察和處理當(dāng)前27頁，總共31頁。意識障礙患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物抬高床頭30-45°盡量幽門后置管采用泵輸注，低流速營養(yǎng)制劑恒溫每4小時測定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，延緩EN人工氣道患者行聲門下吸引1次/4h檢查有無誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動1次/4h腹腔高壓的患者定時測定腹腔壓力誤吸處理推薦意見并發(fā)癥的觀察和處理當(dāng)前28頁，總共31頁。導(dǎo)管堵塞為管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的機(jī)械并發(fā)癥之一，保持營養(yǎng)管通暢是腸內(nèi)營養(yǎng)成功實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，對改善患者全身營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)有著重要意義針對導(dǎo)管堵塞，防大于治六.堵管是常見并發(fā)癥并發(fā)癥的觀察和處理當(dāng)前29頁，總共31頁。堵管的原因注入藥物選用導(dǎo)管的管徑過細(xì)營養(yǎng)液稠厚整蛋白配方容易發(fā)生，與蛋白酸化有關(guān)，特別是當(dāng)pH<5時，沖洗不充分