小兒缺鐵性貧血診治進(jìn)展吉林市兒童醫(yī)院小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第1頁目錄1234鐵缺乏（ID）與缺鐵性貧血（IDA）定義兒童ID和IDA流行病學(xué)兒童IDA病因及危險(xiǎn)原因兒童IDA危害5兒童ID和IDA診療6兒童IDA預(yù)防及治療小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第2頁一.鐵缺乏與缺鐵性貧血定義鐵缺乏癥（ID）是指機(jī)體總鐵含量降低狀態(tài)，包含：

缺鐵，不伴貧血

□鐵降低期（ID）

：儲(chǔ)存鐵水平降低，但不影響紅細(xì)胞造血

□紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE）

：鐵參加血紅蛋白合成降低，紅細(xì)胞游離原卟啉增高缺鐵，伴貧血

□缺鐵性貧血期（IDA）

：血紅蛋白合成顯著降低小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第3頁二.鐵缺乏和缺鐵性貧血流行病學(xué)據(jù)美國(guó)最新一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，在1990年至

年,全球貧血患病率由40.2％下降至32.9％,不過5歲以下兒童仍是貧血患病率最高年紀(jì)組,而且是1990年至

年全球唯一一個(gè)貧血負(fù)擔(dān)增加年紀(jì)組。IDA當(dāng)前依然是造成貧血最主要原因。鐵缺乏會(huì)影響兒童體格發(fā)育、免疫功效等，生命早期IDA能夠?qū)χ橇Πl(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)影響。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第4頁二.鐵缺乏和缺鐵性貧血流行病學(xué)我國(guó)年公布《中國(guó)兒童發(fā)展綱要》中對(duì)年至

年兒童健康提出主要目標(biāo)：5歲以下兒童貧血患病率控制在12％以下,中小學(xué)生貧血患病率以

年為基數(shù)下降1/3。不過最近研究表明,兒童IDA流行現(xiàn)實(shí)狀況并不容樂觀。

小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第5頁中國(guó)7月-7歲兒童鐵缺乏調(diào)查

血清鐵蛋白<20g/dL鋅原卟啉≧3.0g/gHb血紅蛋白<110g/L鐵降低：1或1+2缺鐵性貧血：1+2+3鐵缺乏：鐵降低+缺鐵性貧血年紀(jì)城市農(nóng)村鐵降低缺鐵性貧血鐵缺乏鐵降低缺鐵性貧血鐵缺乏-1歲48.116.864.935.830.165.9-3歲38.04.442.431.015.546.5-7歲26.01.927.827.66.333.8小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第6頁三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)原因喂養(yǎng)不妥

人體內(nèi)鐵主要起源于體內(nèi)紅細(xì)胞衰老或破壞所釋放血紅蛋白鐵，在成年人，每日從飲食中補(bǔ)充鐵僅占5％，不過在兒童，尤其是嬰幼兒，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育快速、肌肉量增加，鐵需求量增加，每日需從食物中補(bǔ)充鐵占30％。對(duì)于5～12月齡嬰幼兒,喂養(yǎng)方式、輔食添加不妥與IDA親密相關(guān)。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第7頁三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)原因

Elalfy等研究顯示，與人工喂養(yǎng)嬰幼兒相比，純母乳喂養(yǎng)至6月齡以上而未添加固體輔食者，以及純牛乳喂養(yǎng)嬰幼兒，IDA患病率顯著增高。另外，祖輩喂養(yǎng)觀念老化現(xiàn)象是造成喂養(yǎng)不妥主要原因之一。黃中炎等經(jīng)過對(duì)武漢1658例6～36月齡嬰幼兒進(jìn)行貧血調(diào)查分析,顯示6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)組嬰幼兒貧血患病率顯著低于人工喂養(yǎng)組(23.1％vs47.3％),且及時(shí)合理添加輔食組貧血患病率顯著低于未及時(shí)合理添加輔食組(11.5％vs41.8％)。

小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第8頁三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)原因

在問卷調(diào)查中發(fā)覺,不合理添加輔食主要表現(xiàn)在：(1)輔食添加過早(2)添加輔食過晚(3)添加輔食種類不合理唐京京等以正常兒童做對(duì)照，調(diào)查IDA患兒飲食行為習(xí)慣，發(fā)覺不良喂養(yǎng)環(huán)境及不良進(jìn)食行為(如偏食、挑食、餐間吃零食等)亦是IDA主要危險(xiǎn)原因。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第9頁三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)原因母妊娠期貧血和早產(chǎn)

調(diào)查顯示，對(duì)于孕母妊娠中期有缺鐵新生兒,其先天儲(chǔ)鐵不足(臍帶血鐵蛋白＜75μg/L)發(fā)生率是25.8％,顯著高于孕母正常組(4.6％)；先天儲(chǔ)存鐵不足組嬰兒3～5月齡IDA發(fā)生率是31.6％,顯著高于正常組(2.8％),證實(shí)母親妊娠中期鐵缺乏可降低胎兒鐵貯備,使新生兒鐵貯備不足,是早期嬰兒IDA主要原因。母妊娠期貧血還可增加新生兒早產(chǎn)、極低出生體重風(fēng)險(xiǎn),而早產(chǎn)、極低出生體重本身亦是嬰幼兒ID和IDA高危原因。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第10頁三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)原因鐵吸收障礙及丟失過多

Huang等調(diào)查顯示，喂養(yǎng)不妥、生長(zhǎng)發(fā)育過快等多見于2歲以下嬰幼兒，學(xué)齡前幼兒及學(xué)齡期兒童缺鐵原因以鐵吸收障礙及丟失過多為主。對(duì)于2～10歲兒童,消化系統(tǒng)疾病造成鐵缺乏多見，其中非幽門螺桿菌感染淺表性胃炎占50％，而這部分患兒中服用非甾體消炎藥者多見。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第11頁三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)原因鐵吸收障礙及丟失過多

幽門螺桿菌(helicobacterpylori，HP)感染與IDA關(guān)系親密。一項(xiàng)對(duì)HP根除治療與IDA相關(guān)性meta分析中，納入16個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共956例患者被隨機(jī)分為HP根除加鐵劑治療和單純鐵劑治療兩組,結(jié)果顯示,HP根除治療可有效改進(jìn)HP感染患者貧血和體內(nèi)鐵儲(chǔ)存狀態(tài),尤其是中重度貧血患者。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第12頁三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)原因

國(guó)外有報(bào)道稱乳糜瀉與兒童IDA親密相關(guān)。乳糜瀉患兒中IDA患病率可高達(dá)21.3％，且貧血程度更重，但該病多發(fā)于北美與歐洲，亞洲罕見。在發(fā)展中國(guó)家，寄生蟲感染(如鉤蟲、血吸蟲)造成腸道慢性失血多見，且患兒IDA嚴(yán)重程度與利用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)出糞便寄生蟲負(fù)荷相關(guān)。其它腸道慢性出血(如腸息肉、梅克爾憩室)、膈疝、牛奶蛋白過敏、肺出血(如特發(fā)性肺含鐵血黃素從容癥等),在臨床中也并不少見。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第13頁三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)原因微量元素及維生素缺乏

人體內(nèi)血清中各微量元素水平很大程度受代謝相互作用影響。研究表明,在3歲以下IDA患兒中，血清鋅、銅、鈷、鎳水平均減低，其原因可能為這些微量元素有共同膳食起源，IDA時(shí)腸道吸收降低所致。在IDA患兒中，約58％合并維生素D（vitaminD，VitD）水平減低，39％合并VitD缺乏，尤其是2歲以下兒童及純母乳喂養(yǎng)者。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第14頁三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)原因微量元素及維生素缺乏Saraiva等調(diào)查顯示，在相同社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人口情況、飲食攝入量等條件下，合并維生素A(vitaminA,VitA)缺乏患兒ID及IDA患病率顯著增高，血清VitA減低水平與血清鐵、血紅蛋白降低水平正相關(guān)。對(duì)于這部分患兒,即使單純補(bǔ)充VitA,亦能有效改進(jìn)貧血。值得關(guān)注是,VitA及VitD缺乏均可經(jīng)過影響鐵調(diào)素表示水平引發(fā)鐵代謝異常。

小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第15頁三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)原因

鐵調(diào)素是近年來發(fā)覺最主要機(jī)體鐵代謝負(fù)性調(diào)控因子，它與位于腸上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面跨膜鐵輸出蛋白——膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，引發(fā)后者內(nèi)化降解，從而抑制腸道鐵吸收及巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵釋放，是維持鐵穩(wěn)態(tài)關(guān)鍵調(diào)整因子。各種類型貧血與鐵調(diào)素表示異常相關(guān)。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第16頁三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)原因熱性驚厥

當(dāng)前,對(duì)于熱性驚厥是否是IDA高危原因仍有爭(zhēng)議。Harfield等研究表明在6～24月嬰兒中，有熱性驚厥史患兒IDA患病率要高于無熱性驚厥者。Derakhshanfar等研究結(jié)果卻恰恰相反，其機(jī)制可能是：鐵是合成腦組織中單胺氧化酶等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)主要元素，當(dāng)患兒合并IDA時(shí)，腦組織中單胺氧化酶含量降低、功效下降,此時(shí)神經(jīng)元興奮降低，所以高熱驚厥患病率降低。錢毅等認(rèn)為,兒童熱性驚厥與IDA相關(guān),且IDA會(huì)增加熱性驚厥重復(fù)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第17頁四.兒童IDA危害小兒IDA大部分病例起病遲緩，輕度貧血易被家長(zhǎng)忽略，而未能引發(fā)重視。其臨床常見癥狀主要有：精神不振；煩躁不安；皮膚黏膜蒼白，以甲床、手掌及口唇、口腔黏膜最為顯著，大齡兒會(huì)出現(xiàn)疲乏無力、頭暈等。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第18頁四.兒童IDA危害鐵缺乏將對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)代謝和多系統(tǒng)功效產(chǎn)生嚴(yán)重影響,其危害性甚至超出IDA本身。鐵缺乏可使消化酶活力下降，造成患兒食欲減退和消化不良，影響患兒體格生長(zhǎng)發(fā)育，還能造成碘缺乏、慢性鉛中毒等代謝異常。當(dāng)前研究已證實(shí)鐵缺乏對(duì)兒童運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)心剪發(fā)育和認(rèn)知功效有影響。高正春研究表明，6～12歲IDA患兒在言語了解、知覺推理、工作記憶、加工速度及總智商測(cè)試等方面均顯著落后于同年紀(jì)健康兒童,且落后程度與貧血程度正相關(guān)。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第19頁五.兒童ID和IDA診療

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)ID和IDA診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華兒科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)兒童保健學(xué)組制訂《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治提議》制訂。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第20頁

(1)含有造成缺鐵危險(xiǎn)原因，如喂養(yǎng)不妥、生長(zhǎng)發(fā)育過快、胃腸疾病和慢性失血等。(2)血清鐵蛋白＜15μg/L，伴或不伴血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低（＜15％)。(3)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)正常，且外周血成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常。五.兒童ID診療標(biāo)準(zhǔn):小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第21頁五.IDA診療標(biāo)準(zhǔn)(1)Hb降低，符合WHO兒童貧血診療標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月～6歲＜110g/L6～14歲＜120g/L海拔每升高1000米，HB上升約4％。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第22頁五.

IDA診療標(biāo)準(zhǔn)(2)外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MCV)＜80fl；平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)＜27pg；平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)＜310g/L。

小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第23頁五.IDA診療標(biāo)準(zhǔn)(3)含有明確缺鐵原因：鐵供給不足；吸收障礙；需求增多；慢性失血等；

(4)鐵劑治療有效：鐵劑治療4周后Hb應(yīng)上升20g/L以上小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第24頁五.IDA診療標(biāo)準(zhǔn)

(5)鐵代謝檢驗(yàn)指標(biāo)符合IDA診療標(biāo)準(zhǔn)：下述4項(xiàng)中至少滿足兩項(xiàng)①血清鐵蛋白(SF)降低(＜15μg/L),提議最好同時(shí)檢測(cè)血清CRP,盡可能排除感染和炎癥對(duì)SF影響；②血清鐵(SI)＜10.7μmol/L(60ug/d1)；③總鐵結(jié)協(xié)力(TIBC)＞62.7μmol/L(350ug/d1)；④轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)＜15％。

小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第25頁五.IDA診療標(biāo)準(zhǔn)(6)骨髓穿刺涂片和鐵染色：

骨髓可染色鐵顯著降低甚至消失骨髓細(xì)胞外鐵顯著降低鐵粒幼細(xì)胞百分比＜15％（被認(rèn)為是診療IDA“金標(biāo)準(zhǔn)”）（但因?yàn)槭乔秩胄詸z驗(yàn)，普通情況下不需要進(jìn)行該項(xiàng)檢驗(yàn)。對(duì)于診療困難或診療后鐵劑治療效果不理想患兒能夠考慮進(jìn)行此項(xiàng)檢驗(yàn)，以明確或排除診療。）小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第26頁五.IDA診療標(biāo)準(zhǔn)(7)排除其它小細(xì)胞低色素性貧血輕型地中海貧血；慢性病貧血；肺含鐵血黃素從容癥等。

小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第27頁五.IDA診療標(biāo)準(zhǔn)正常紅細(xì)胞形態(tài)缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)（高倍鏡下）小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第28頁五.IDA診療標(biāo)準(zhǔn)凡符合上述診療標(biāo)準(zhǔn)中第1和第2項(xiàng)，即存在小細(xì)胞低色素性貧血者，結(jié)合病史和相關(guān)檢驗(yàn)排除其它小細(xì)胞低色素性貧血,可擬診為IDA。如鐵代謝檢驗(yàn)指標(biāo)同時(shí)符合IDA診療標(biāo)準(zhǔn)，則可確診為IDA。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第29頁我國(guó)推薦

□1歲內(nèi),每3個(gè)月篩查

☆

足月正常嬰兒

6個(gè)月起

☆

早產(chǎn)/出生低體重兒

3個(gè)月起

□

1歲后，每年篩查血紅蛋白濃度篩查時(shí)間六.兒童IDA預(yù)防及治療小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第30頁六.兒童IDA預(yù)防及治療

延遲結(jié)扎臍帶對(duì)于新生兒,尤其是早產(chǎn)兒，延遲結(jié)扎臍帶能夠預(yù)防IDA發(fā)生，越來越多證據(jù)表明,延遲結(jié)扎臍帶可改進(jìn)產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月鐵營(yíng)養(yǎng)情況。這對(duì)于生活在資源匱乏地域且不能充分獲取富鐵食物嬰兒來說，尤為主要。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第31頁六.兒童IDA預(yù)防及治療不過終究出生后多久結(jié)扎臍帶，當(dāng)前還有爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，延遲結(jié)扎臍帶在增加新生兒血容量同時(shí)，可能造成新生兒紅細(xì)胞增多癥、新生兒高膽紅素血癥，而且延長(zhǎng)光療時(shí)間。Hutton等分析認(rèn)為，對(duì)于足月新生兒，出生最少2min后結(jié)扎臍帶可有效增加血容量并預(yù)防IDA發(fā)生。Rabe等則經(jīng)過分析早產(chǎn)兒臍帶結(jié)扎時(shí)間與IDA關(guān)系，認(rèn)為出生后30～120s結(jié)扎臍帶最好。小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第32頁六.兒童IDA預(yù)防及治療—鐵劑補(bǔ)充

補(bǔ)充鐵劑也是預(yù)防及治療IDA有效方法。世界衛(wèi)生組織推薦全部低出生體重嬰兒都應(yīng)以液體制劑形式給予鐵2mg/(kg?d),從2月齡開始，連續(xù)23個(gè)月。美國(guó)兒科協(xié)會(huì)提議純母乳喂養(yǎng)嬰兒4個(gè)月始補(bǔ)充鐵劑,9～12月齡嬰兒進(jìn)行貧血篩查，并增加l～5歲高危兒童貧血篩查。

小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第33頁六.兒童IDA預(yù)防及治療—鐵劑補(bǔ)充聯(lián)合國(guó)推薦學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童,尤其是貧血流行率達(dá)20％或更高地域，應(yīng)間斷補(bǔ)充鐵劑，即學(xué)齡前兒童(24～59月)每七天一次補(bǔ)充25mg元素鐵，學(xué)齡期兒童(5～12歲)每七天一次補(bǔ)充45mg元素鐵，每補(bǔ)充3個(gè)月應(yīng)停頓補(bǔ)充3個(gè)月,隨即再次開始補(bǔ)充。

小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第34頁六.兒童IDA預(yù)防及治療—鐵劑補(bǔ)充對(duì)于兒童IDA鐵劑治療,若無特殊原因,應(yīng)采取口服法給藥，二價(jià)鐵鹽輕易吸收,故臨床均選取二價(jià)