病情評(píng)定三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第1頁(yè)病情評(píng)定定義

患者病情評(píng)定是指經(jīng)過(guò)問(wèn)詢病史、體格檢驗(yàn)、臨床試驗(yàn)室檢驗(yàn)、醫(yī)技部門輔助檢驗(yàn)等路徑，對(duì)患者心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身情況等做出綜合評(píng)定，用于指導(dǎo)對(duì)患者診療活動(dòng)。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第2頁(yè)病情評(píng)定意義

經(jīng)過(guò)對(duì)患者評(píng)定全方面把握患者基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制訂適宜于患者診療方案提供依據(jù)和支持，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第3頁(yè)經(jīng)典案例1患者：王某

經(jīng)過(guò)：患者因車禍傷于9月11日經(jīng)某中醫(yī)院轉(zhuǎn)入某綜合醫(yī)院治療，最終因失血性休克、多臟器功效衰竭，搶救無(wú)效死亡。患方對(duì)該綜合醫(yī)院治療提出異議，單方向衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故判定。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第4頁(yè)存在問(wèn)題：1、醫(yī)方未嚴(yán)格恪守危重病人診治搶救常規(guī)，2、病程統(tǒng)計(jì)不完善，觀察病人不仔細(xì)，治療欠妥當(dāng);3、對(duì)病情發(fā)展預(yù)計(jì)不足，致使失去了最正確搶救治療時(shí)機(jī)。結(jié)論：醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)失行為，而且與患者死亡存在一定因果關(guān)系。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第四條，、《醫(yī)療事故技術(shù)判定暫行方法》第三十六條，本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)擔(dān)輕微責(zé)任．結(jié)果：經(jīng)協(xié)商處理。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第5頁(yè)經(jīng)典案例2患者：周某經(jīng)過(guò)：10月26日，該患者因頭痛視物不清，自帶某縣醫(yī)院腦CT一張，診療為“右顳葉實(shí)性占位”，符合腦轉(zhuǎn)移瘤現(xiàn)象，入住某地域醫(yī)院．科室未再做相關(guān)檢驗(yàn)，即給予腦放射治療，患者癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，視物不清加重。隨即患者到某中醫(yī)院就診，診療為腦膜瘤，行手術(shù)切除．術(shù)后病理證實(shí)（合體細(xì)胞）瘤。患方對(duì)該醫(yī)院治療提出異議，后起訴到法院，經(jīng)法院委托行醫(yī)療事故判定。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第6頁(yè)存在問(wèn)題：

1、誤診：腦膜瘤誤診為腦膜轉(zhuǎn)移瘤；2、沒有深入明確病變性質(zhì)，如請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或強(qiáng)化CT掃描；3、首選放射治療不妥當(dāng)，延緩了及早進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤，改進(jìn)視神經(jīng)損害時(shí)機(jī)。結(jié)論：綜上分析，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第四條，《醫(yī)療事故判定暫行方法》第三十六條要求，本案例屬于二級(jí)甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)次要責(zé)任。結(jié)果：經(jīng)法院民一庭調(diào)解，該醫(yī)院給予賠償8.9萬(wàn)元，患者未再上訴，已結(jié)案。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第7頁(yè)經(jīng)典案例3患者：張某經(jīng)過(guò)：于11月產(chǎn)一巨大嬰兒，診療為臂叢神經(jīng)損傷，患方對(duì)分娩過(guò)程中提出異議，后上訴到法院．經(jīng)法院委托行醫(yī)療事故判定，為三級(jí)醫(yī)療事故．當(dāng)事醫(yī)生對(duì)判定結(jié)果不服，申請(qǐng)省醫(yī)療事故技術(shù)判定委員會(huì)再次判定，判定結(jié)論仍為三級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)擔(dān)主要責(zé)任。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第8頁(yè)存在問(wèn)題：1、對(duì)患兒孕期保健過(guò)程中，即使考慮到存在巨大兒高危原因，但未給予充分重視；2、產(chǎn)婦入院后未做出巨大兒診療，影響了對(duì)分娩方式選擇；3、在分娩過(guò)程中使用催產(chǎn)素?zé)o指征；4、對(duì)巨大兒肩難產(chǎn)嚴(yán)重后果未向患方充分通知。結(jié)論：綜上分析，醫(yī)方過(guò)失行為與患兒臂叢神經(jīng)損傷存在因果關(guān)系，定為三級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)擔(dān)主要責(zé)任。結(jié)果：經(jīng)法院判決賠償患方3萬(wàn)元?；挤轿丛偕显V。已結(jié)案。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第9頁(yè)經(jīng)典案例4患者：徐某經(jīng)過(guò)：于11月16日因顱咽管癌手術(shù)后死亡?；挤綄?duì)手術(shù)及術(shù)后觀察不及時(shí)提出異議后上訴到法院．經(jīng)法院先后委托市、省二級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)判定．判定結(jié)果均不組成醫(yī)療事故，患方不服于3月訴至北京某司法中心判定。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第10頁(yè)存在問(wèn)題：

1、對(duì)于顱咽管癌術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足；2、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)相關(guān)教授會(huì)診；3、血常規(guī)、血生化檢驗(yàn)不及時(shí)；4、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應(yīng)用脫水藥品甘露醇不恰當(dāng)；5、對(duì)患者精神癥狀、血糖高等問(wèn)題發(fā)覺不及時(shí)；三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第11頁(yè)6、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)改變通知不夠，無(wú)病危通知書；7、當(dāng)病情出現(xiàn)改變時(shí)，病程統(tǒng)計(jì)欠及時(shí)；8、無(wú)術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)，手術(shù)統(tǒng)計(jì)沒有主刀醫(yī)生簽字（讓第4助手寫手術(shù)統(tǒng)計(jì)）；9、沒有科主任查房意見；10、未見尸檢通知統(tǒng)計(jì)。結(jié)論：判定結(jié)果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在顯著醫(yī)療缺點(diǎn)：結(jié)果：經(jīng)法院判決，賠償8.5萬(wàn)元，患方不服，現(xiàn)上訴至中級(jí)人民法院，正在審理中。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第12頁(yè)病情評(píng)定范圍

患者病情評(píng)定重點(diǎn)范圍包含但不限于：門診評(píng)定、住院時(shí)患者評(píng)定、手術(shù)前評(píng)定(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定）、麻醉評(píng)定、危重病人評(píng)定、住院患者再評(píng)定（包含手術(shù)后評(píng)定、轉(zhuǎn)科評(píng)定、出院前評(píng)定等）三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第13頁(yè)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（年版）

4.5.1.11.有對(duì)患者病情評(píng)定管理制度、操作規(guī)程與程序，最少包含：患者病情評(píng)定重點(diǎn)范圍、評(píng)定人及資質(zhì)、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、統(tǒng)計(jì)文件格式等；2.實(shí)施評(píng)定醫(yī)務(wù)人員含有法定資質(zhì)；3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)定相關(guān)培訓(xùn)。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第14頁(yè)急危重癥評(píng)分系統(tǒng)概念

危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：

依據(jù)疾病主要癥狀、體征、生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第15頁(yè)評(píng)定范圍及其重點(diǎn)步驟

一、門診：綜合評(píng)定，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評(píng)定

無(wú)需收住院門診處方治療三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第16頁(yè)評(píng)定范圍及其重點(diǎn)步驟

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)定（輕重？急緩？）2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)定，并對(duì)住院醫(yī)師病情評(píng)定、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)

3、住院病人病情發(fā)生改變時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第17頁(yè)評(píng)定范圍及其重點(diǎn)步驟

二、住院病人：

5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)定

6、對(duì)應(yīng)用新診療技術(shù)診療效果7、病情階段小結(jié)

8、出院前病情評(píng)定，如普通患者正常出院前一天、自動(dòng)出院、出院當(dāng)日

三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第18頁(yè)評(píng)定范圍及其重點(diǎn)步驟

三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)絡(luò)住院？

三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第19頁(yè)評(píng)定時(shí)限要求

普通患者：二十四小時(shí)內(nèi)急診患者：1小時(shí)內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第20頁(yè)評(píng)定時(shí)限要求

對(duì)于急危重癥患者實(shí)施患者病情評(píng)定，依據(jù)患者病情改變采取定時(shí)評(píng)定、隨機(jī)評(píng)定兩種形式，方便于及時(shí)調(diào)整改療方案，以確?；颊甙踩?。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第21頁(yè)確立評(píng)定病種標(biāo)準(zhǔn)

常見??？——肺炎多發(fā)病？——腦梗死進(jìn)展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預(yù)后差？——惡性腫瘤三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第22頁(yè)

單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（年版）

單病種過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)選擇： 1、以國(guó)內(nèi)、外權(quán)威指南為依靠，教授含有共識(shí)； 2、選擇含有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦1類Ａ、Ｂ級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)關(guān)鍵質(zhì)量為指標(biāo)； 3、參考國(guó)際上當(dāng)前在使用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)； 4、邀請(qǐng)本專業(yè)權(quán)威教授結(jié)合中國(guó)國(guó)情進(jìn)行討論，并在醫(yī)院實(shí)地臨床試用與驗(yàn)證。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第23頁(yè)

單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（年版）(一）急性心肌梗死ＡＭＩ危險(xiǎn)評(píng)分：ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)評(píng)分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)評(píng)分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)分層。

TIMI評(píng)分GRACE評(píng)分(二）急性心力衰竭左心室功效評(píng)價(jià)：在病歷統(tǒng)計(jì)中患者入院二十四小時(shí)內(nèi)、出院前都有左（右）心室功效評(píng)定。包含：Ｘ線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（ＬＶＥＦ），并說(shuō)明左（右）心室功效障礙程度。心功效評(píng)定：實(shí)施ＮＹＨＡ心功效分級(jí)或6分鐘步行試驗(yàn)。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第24頁(yè)單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（年版）

（三）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)ＣＡＢＧ"實(shí)施手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。"EuroSCORE、Tu評(píng)分、克里夫蘭評(píng)分和CARE評(píng)分等。其中EuroSCORE是當(dāng)前使用最為廣泛多原因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型而CARE評(píng)分是適合麻醉醫(yī)師使用簡(jiǎn)便單原因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第25頁(yè)單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（年版）

（四）小區(qū)取得性肺炎ＣＡＰ抵達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)定時(shí)間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)或收?。桑茫諛?biāo)準(zhǔn)）病情嚴(yán)重程度評(píng)定（嚴(yán)重指數(shù)ＰＳＩ評(píng)分，或ＣＵＲＢ-66評(píng)分）三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第26頁(yè)單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（年版）

（五）腦梗死ＳＴＫＳＴＫ到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功效缺失評(píng)定時(shí)間與結(jié)果NIHSSNFDSMESSSCNFDCSS三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第27頁(yè)單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（年版）

（六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

實(shí)施手術(shù)前關(guān)節(jié)功效評(píng)定時(shí)間與結(jié)果髖關(guān)節(jié)Ｈａｒｒｉｓ、膝關(guān)節(jié)ＨＳＳ評(píng)分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后功效情況。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第28頁(yè)危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)

疾病特異性評(píng)分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特異性評(píng)分系統(tǒng):APECHE評(píng)分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第29頁(yè)病情評(píng)價(jià)結(jié)果表達(dá)

門診病人——門診病歷？三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第30頁(yè)病情評(píng)價(jià)結(jié)果表達(dá)

另立專頁(yè)？急診或住院病人病程統(tǒng)計(jì)？表格？三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第31頁(yè)怎樣在病歷中詳細(xì)表達(dá)？

1、首次評(píng)定結(jié)果填寫“入院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表”2、其他評(píng)定結(jié)果通知填寫相關(guān)知情同意書、談話統(tǒng)計(jì)、專題病情評(píng)定表（麻醉分級(jí)、重癥評(píng)定表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表、手術(shù)協(xié)議書等）通知患者或委托人。3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科應(yīng)組織再次評(píng)定（上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、住院病人風(fēng)險(xiǎn)再次評(píng)定表）。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)定（疑難病例討論統(tǒng)計(jì)）。三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第32頁(yè)怎樣在病歷中詳細(xì)表達(dá)？

5、住院時(shí)間≥30天患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按攝影應(yīng)評(píng)定要求進(jìn)行病情評(píng)定，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)久住院、再次入院原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)定。分別統(tǒng)計(jì)在對(duì)應(yīng)討論統(tǒng)計(jì)或病程統(tǒng)計(jì)中。6、對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)定，完成出院統(tǒng)計(jì)，評(píng)定內(nèi)容包含：患者現(xiàn)實(shí)狀況、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及還未處理問(wèn)題等。（出院統(tǒng)計(jì)或上級(jí)醫(yī)生同意出院病程統(tǒng)計(jì)中）三甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)之病情評(píng)估第33頁(yè)怎樣在病歷中詳細(xì)表達(dá)？

7、入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定，并將病情評(píng)定結(jié)果統(tǒng)計(jì)于病程統(tǒng)計(jì)中。8、當(dāng)患者病情發(fā)生改變，更改主要醫(yī)囑及患