工傷認定申請材料模板（2021年參考新格式）目錄TOC\o"1-5"\h\z工傷認定申請表2\o"CurrentDocument"工傷認定申請材料清單4\o"CurrentDocument"送達地址確認書5證人證言6證人證言7證人證言8\o"CurrentDocument"授權委托書9\o"CurrentDocument"授權委托書10

工傷認定申請表工傷認定申請表聯(lián)系電話：申請人姓名（單位名稱）:聯(lián)系電話：與受傷害職工關系：申請時間：年月日受傷害職工姓名性別出生日期身份證號碼聯(lián)系電話座機：手機：家庭地址省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間年月受傷時間年月日時分診斷時間年月日受傷害部位診斷結論（含職業(yè)?。┕ぷ鲉挝唬ㄈQ）聯(lián)系電話座機：手機：單位詳細地址郵政編碼受傷害經過簡述（可附頁）受傷害職工或親屬意見以上情況屬實，現(xiàn)申請工傷認定。簽字（捺手?。耗暝氯?/p>

我單位職工于年月日時分許，在，致其用人單位受傷，情況屬實。同意申請（工傷或視同工傷）。意見經辦人簽字：聯(lián)系電話：負責人簽字：用人單位公章年月日申請人于年月日提交工傷認定申請。經審查：部門意見經辦人簽字：負責人簽字：年月日申請人于年月日提交工傷認定申請。經審查：部門意見經辦人簽字：負責人簽字：年月日

工傷認定申請材料清單項目材料名稱起止頁碼備注1工傷認定申請表2申請人身份信息3用人單位信息4受事故傷害職工信息5申請人為受事故傷害職工近親屬的，提交與受事故傷害職工的關系證明6勞動（人事）關系證明材料7醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書8事故傷害證明（二人證言）9送達地址確認書10授權委托書11考勤表12其他事故現(xiàn)場照片13材事故現(xiàn)場視頻14料提交人簽名（捺印或單位蓋章）：提交日期：年月日；聯(lián)系電話接件人簽字：接件日期：年月日；聯(lián)系電話：

送達地址確認書告知事項根據(jù)有關規(guī)定，特將申請人提供送達地址的注意事項告知如下，請仔細閱讀：一、為便于當事人及時收到工傷認定的相關文書，保證工傷認定程序順利進行，申請人應當如實提供確切的送達地址；二、確認的送達地址適用于工傷認定的整個程序；三、如果送達地址有變更的，申請人應當及時書面告知變更后的送達地址；四、申請人拒不提供送達地址的，或者提供的送達地址不準確的，或者地址變更后未及時告知的，以戶籍登記、工商登記或者其他依法登記、備案的住所地為送達地址受傷害職工職工姓名送達地址郵政編碼聯(lián)系電話用人單位單位名稱送達地址郵政編碼聯(lián)系電話申請人對提供的送達地址的確認我已閱讀了對申請人填寫送達地址確認書的告知事項，并保證上述地址是準確、有效的。申請人簽名：年月日（申請人為個人的，應簽名并捺??；申請人為單位的，應加章單位公章）證人證言TOC\o"1-5"\h\z證明人：，性別：_，工作單位：?，F(xiàn)住址：。聯(lián)系電話：。證明人與傷者（死者）關系。我證明：傷者/死者是單位的職工，年_月_日（上午/下午）_時_分許，在地點），因原因）受傷/死亡，受傷部位。受傷后由送入醫(yī)院治療。上述受傷（死亡）情況是我本人在事故現(xiàn)場所見到的。我聲明“以上證明屬實，如做虛假證言，證明人承擔法律責證人證言TOC\o"1-5"\h\z證明人：，性別：_，工作單位：?，F(xiàn)住址：。聯(lián)系電話：。證明人與傷者（死者）關系。我證明：傷者/死者是單位的職工，年_月_日（上午/下午）_時_分許，在地點），因原因）受傷/死亡，受傷部位。受傷后由送入醫(yī)院治療。上述受傷（死亡）情況是我本人在事故現(xiàn)場所見到的。我聲明“以上證明屬實，如做虛假證言，證明人承擔法律責證人證言TOC\o"1-5"\h\z證明人：，性別：_，工作單位：?，F(xiàn)住址：。聯(lián)系電話：。證明人與傷者（死者）關系。我證明：傷者/死者是單位的職工，年_月_日（上午/下午）_時_分許，在地點），因原因）受傷/死亡，受傷部位。受傷后由送入醫(yī)院治療。上述受傷（死亡）情況是我本人在事故現(xiàn)場所見到的。我聲明“以上證明屬實，如做虛假證言，證明人承擔法律責授權委托書委托人統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話受委托人公民身份號碼聯(lián)系電話委托人委托上列受委托人辦理（職工姓名）工傷認定一事，委托至止。受托人代理事項為受托人代理事項為受委托人：年月日受委托人：年月日法定代表人：年月日附：受委托人身份證復印件授權委托書委托人：性別：工作