呼吸機(jī)的應(yīng)用初步第1頁/共68頁什么是呼吸機(jī)?呼吸機(jī)是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置—生理學(xué)的定義呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置—力學(xué)的定義第2頁/共68頁什么是呼吸機(jī)?靠自身動(dòng)力和控制能力來實(shí)現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器。—精密的電子氣泵！第3頁/共68頁機(jī)械通氣的基本概念支持對(duì)象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機(jī)）支持目標(biāo)：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間一種臟器功能支持手段第4頁/共68頁第5頁/共68頁呼吸機(jī)的臨床分類按吸-呼氣切換方式分：定壓型定容型定時(shí)型流速控制型混合多功能型第6頁/共68頁呼吸機(jī)的臨床分類按通氣頻率分：常頻通氣高頻通氣按應(yīng)用對(duì)象分類：成人呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī)新生兒/小兒/成人呼吸機(jī)第7頁/共68頁機(jī)械通氣的方式分：無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣第8頁/共68頁定壓通氣和定容通氣的比較與選擇第9頁/共68頁正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類定壓型通氣以氣道壓來管理通氣定壓型通氣時(shí)，氣道壓是獨(dú)立參數(shù)，而通氣容積是從屬變化的，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎(chǔ)上改進(jìn)的，故統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)通氣第10頁/共68頁正壓通氣的兩大基本類型定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容積后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動(dòng)呼氣定容通氣時(shí)，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應(yīng)監(jiān)測(cè)氣道壓并設(shè)置報(bào)警限定容通氣構(gòu)成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基礎(chǔ)，故可將它們統(tǒng)稱為容積預(yù)設(shè)通氣第11頁/共68頁定壓型通氣壓力恒定吸氣流量為一變量——呈減速波型病人感覺較舒適，可減少鎮(zhèn)靜劑的使用時(shí)間切換:(A)——壓力控制通氣流量切換:(B)——壓力支持PressureFlowAB

第12頁/共68頁定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn)減速波型較為符合生理需要?dú)怏w進(jìn)入肺泡較快，改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合相對(duì)較低的吸氣峰壓第13頁/共68頁定壓型通氣的缺點(diǎn)輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化:

氣道阻力(A)肺順應(yīng)性(B)

第14頁/共68頁定容型通氣的優(yōu)點(diǎn)潮氣量保證，不會(huì)因肺功能改變而發(fā)生變化VP定壓型通氣：潮氣量減少定容型通氣：壓力增加PV順應(yīng)性

第15頁/共68頁定容型通氣的缺點(diǎn)可致高氣道峰壓——發(fā)生氣壓傷所設(shè)定的吸氣流速可能會(huì)不能滿足病人所需吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功，可導(dǎo)致：病人不舒適氣體交換受影響第16頁/共68頁第17頁/共68頁小結(jié)

選擇壓力預(yù)設(shè)通氣還是容積預(yù)設(shè)通氣取決于醫(yī)生對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)的取舍。第18頁/共68頁呼吸機(jī)通過

對(duì)氣流的控制實(shí)現(xiàn)通氣目標(biāo)第19頁/共68頁如何控制氣流要設(shè)置兩個(gè)變量

—?dú)饬鞯拇笮。‵peak）

—?dú)饬鞯男螒B(tài)方波、減速波、正弦波第20頁/共68頁什么是通氣模式？通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合—力的分配

通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時(shí)開始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣—力的控制第21頁/共68頁術(shù)語觸發(fā)：由什么來啟動(dòng)通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？

患者？機(jī)器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？

一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行。切換：通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？

一般靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來進(jìn)行。第22頁/共68頁呼吸類型的定義

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助

患者機(jī)器機(jī)器支持

患者機(jī)器患者自主

患者患者患者第23頁/共68頁機(jī)械通氣基本原理吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換壓力切換時(shí)間切換容量切換流速切換復(fù)合切換自主切換時(shí)間切換人工切換PEEP時(shí)間觸發(fā)壓力觸發(fā)

流速觸發(fā)

流量觸發(fā)第24頁/共68頁機(jī)械通氣的模式名詞與功能機(jī)械控制通氣（ControlMechanicalVentilation，CMV）

是指在病人自主呼吸完全消失或減弱的狀態(tài)下，完全由機(jī)械通氣產(chǎn)生，控制和調(diào)節(jié)病人的呼吸。

第25頁/共68頁輔助機(jī)械通氣（AssistantMechanicalVentilation，AMV）

是指在病人自主呼吸存在的狀態(tài)下，由呼吸機(jī)輔助或增強(qiáng)病人的自主呼吸

第26頁/共68頁間隙正壓通氣（IntermittentPositivePressureVentilation，IPPV）

是CMV的一種形式，它在吸氣相是正壓，呼氣相時(shí)壓力降為零。因其是間隙性的正壓，故被稱為IPPV，臨床上泛指的機(jī)械通氣就是IPPV。

第27頁/共68頁間隙輔助通氣（IntermittentAssitVentilation，IAV）

呼吸器可預(yù)定在數(shù)次自發(fā)呼吸中任意產(chǎn)生一次機(jī)械呼吸，調(diào)節(jié)范圍從1—10次自發(fā)呼吸時(shí)進(jìn)行一次AMV第28頁/共68頁持續(xù)正壓、氣道通氣（ContinuonsPositiveAirwayPressure，CPAP）

是指病人有自主呼吸的條件下，呼氣和吸氣都是正壓，而有自發(fā)呼吸時(shí)的呼氣末正壓，稱（speed）第29頁/共68頁呼氣未正壓（Positiveend-expiratoryPressurePEEP）

屬控制呼吸范疇，呼氣終未給予正壓，呼氣末期氣流壓力維持在0.1~0.5Kpa（1—5cmH2O）第30頁/共68頁間隙指令通氣（IntermittentmandatoryVentilation，IMV）

是輔助呼吸，控制呼吸二部分組成，在自主呼吸的基礎(chǔ)上，間隙和規(guī)律地使指令潮氣量的氣流強(qiáng)行送入肺內(nèi)。從而使每分鐘通氣量接近正常水平。(所設(shè)定水平)第31頁/共68頁同步間隙指令通氣（Synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）

SIMV是指在IMV的基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改進(jìn)方式，在調(diào)節(jié)SIMV機(jī)械通氣頻率的同時(shí)，必須同時(shí)調(diào)節(jié)同步呼吸的觸發(fā)（Trigger）或靈敏度。使呼吸器的機(jī)械呼吸方式與病人的自主呼吸相同步第32頁/共68頁雙水平正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）

BiPAP有多種形式，是根據(jù)機(jī)械通氣和自主呼吸所占比例的不同而劃分的，自主呼吸不被機(jī)械通氣阻擊，機(jī)械通氣可加在自主呼吸上第33頁/共68頁BIPAP/BiLevel/DuoPAP第34頁/共68頁BIPAP的通氣參數(shù)設(shè)置第35頁/共68頁第36頁/共68頁指令分鐘通氣（Mandatoryminuteventilation，MMV）

是指MMV可根據(jù)病人需要，自動(dòng)根據(jù)分鐘通氣量控制和調(diào)節(jié)指令通氣的頻率，分鐘通氣量是預(yù)定值第37頁/共68頁反比通氣（inverseventilation，IRV）

吸氣時(shí)間延長，且大于呼吸時(shí)間I:E可在1.1~1.7:1之間，甚至可以4~7:1，臨床上應(yīng)用不廣泛第38頁/共68頁嘆息（sigh）

嘆息即指深吸氣，一般是每50~100次呼吸周期中有1~3次相當(dāng)于1.5~2倍于潮氣量的深吸氣第39頁/共68頁壓力支持通氣（PressureSupportVentilation，PSV）

是指在病人有自主呼吸的前提下，呼吸器給予一定水平的壓力支持。PSV即可以作為相應(yīng)的一種通氣模式，也可以作為一種通氣功能與其它的通氣模式同時(shí)使用第40頁/共68頁P(yáng)EEP和CPAP的區(qū)別PEEP機(jī)械通氣時(shí)PEEP呼氣末正壓CPAP自發(fā)呼吸時(shí)CPAP呼氣和吸氣均為正壓第41頁/共68頁常用通氣模式的壓力曲線第42頁/共68頁壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣(PressureRegulatedVolumeControlVentilationPRVCV)PRVCV兼具壓力控制通氣（PCV）和容量控制通氣（VCV）兩種模式的特點(diǎn)。較時(shí)髦的通氣模式第43頁/共68頁P(yáng)RVCV主要優(yōu)點(diǎn)人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松馳劑；潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免了應(yīng)用PCV時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要；吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。第44頁/共68頁ICU中

機(jī)械通氣應(yīng)用情況一項(xiàng)多中心描述性研究

EstebanA,etal.Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.AmRespirCritCareMed,2000,161(5):1450-8第45頁/共68頁ICU中的機(jī)械通氣

呼吸機(jī)模式模式應(yīng)用百分比醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV第46頁/共68頁ICU中的機(jī)械通氣

脫離呼吸機(jī)的模式模式使用比例醫(yī)生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%

間斷T管17%34%

每日T管4%7%

其他9%--第47頁/共68頁小結(jié)對(duì)機(jī)械通氣模式來說，臨床上最常應(yīng)用的仍然是A/C、SIMV、SIMV＋PSV和PSV選擇那種取決于醫(yī)生判斷應(yīng)該對(duì)患者實(shí)施多大程度的支持第48頁/共68頁呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整報(bào)警模板（機(jī)器、理想）控制模板（為病人設(shè)置）監(jiān)測(cè)模板（病人實(shí)際情況）第49頁/共68頁潮氣量Vt：6～15ml/kg壓力限制或壓力支持：平臺(tái)壓不超過30cmH2O；峰壓不超過40cmH2OPEEP：3－5cmH2O防止肺萎縮，增加FRC，使其超過閉合容量、改善肺順應(yīng)性第50頁/共68頁通氣頻率控制通氣：12～20次/分。輔助—控制通氣：當(dāng)自主呼吸頻率恰當(dāng)時(shí)，就預(yù)設(shè)比自主呼吸低2～4次/分的備用頻率第51頁/共68頁吸氣流速（Flow）定容型：可40~100L/min第52頁/共68頁I：ETi：

0.8~1.2sI：E1：2~1：1.5延長Ti或增加I：E，可增加氣道壓力和加強(qiáng)氧合????第53頁/共68頁輔助呼吸時(shí)，Ti宜短（1s），以改善人—機(jī)協(xié)調(diào)

第54頁/共68頁TheUniqueFunctionsDSENS–Circuitdisconnectsensitivity

（管道脫落靈敏度）FAP%-Flowaccelerationpercentage

（流量加速百分率—新病人50%）ESENS-Exhalationsensitivity

（呼氣靈敏度）第55頁/共68頁報(bào)警系統(tǒng)電源切斷壓力過低(常提示氣路脫開或漏氣)壓力過高(常提示氣路堵塞或氣道阻力升高順應(yīng)性下降)氧氣或空氣源壓力不足輔助呼吸時(shí)自發(fā)呼吸停止輔助呼吸時(shí)自發(fā)呼吸與機(jī)械呼吸不協(xié)調(diào)氧濃度過低、過高濕化器中水量不足氣道口溫度過高、過低呼氣時(shí)間不足，吸呼之比過大第56頁/共68頁應(yīng)用指征FIO2>40%,PaO2<60mm