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平安評判機構(gòu)、人員變更登記表機構(gòu)名稱：機構(gòu)所在地：省、自治區(qū)、直轄市市填表人：國家平安生產(chǎn)監(jiān)督治理局國家煤礦平安監(jiān)察填表日期：年月日說明本表須用計算機打印，手工填寫無效。變更情況須如實填寫。機構(gòu)情況變更，請將變更前后的法人執(zhí)照副本復(fù)印件附在表后一并上報；平安評判人員注冊變更，請將變更人的《平安評判人員資格證書》復(fù)印件附在表后一并上報。機構(gòu)情況變更變更前情況機構(gòu)中文名稱機構(gòu)英文名稱中文地址英文地址郵政編碼、變更后情況機構(gòu)中文名稱機構(gòu)英文名稱中文地址英文地址郵政編碼、變更原因：〔不夠可另附頁〕變更前機構(gòu)簽章：批準(zhǔn)人：年月日變更后機構(gòu)簽章：批準(zhǔn)人：年月日平安評判人員注冊變更姓名英文姓名性別年齡APR--發(fā)證日期有效期原注冊平安評判機構(gòu)原注冊平安評判機構(gòu)證書編號APJ---現(xiàn)注冊平安評判機構(gòu)現(xiàn)注冊平安評判機構(gòu)證書編號APJ---變更原因〔不夠可另附頁〕變更人簽字：年月日變更前機構(gòu)簽章：批準(zhǔn)人：年月日變更后機構(gòu)簽章：批準(zhǔn)人：年月日審查意見變更前所在地省級平安生產(chǎn)監(jiān)督治理部門〔省級煤礦平安監(jiān)察機構(gòu)〕或行業(yè)主管部門審查意見：〔蓋章〕年月日變更后所在地省級平安生產(chǎn)監(jiān)督治理部門〔省級煤礦平安監(jiān)察機構(gòu)〕或行業(yè)主管部門審查意見：〔蓋章〕年月日國家平安生產(chǎn)

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