我國(guó)為腦卒中高發(fā)國(guó)家年發(fā)病率為185-219/10萬(wàn)人每年有200萬(wàn)人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬(wàn)人2/3致死或致殘腦血管病是我國(guó)人口總死亡第二位原因每年死于腦血管病150萬(wàn)人每年腦卒中治療費(fèi)用約120億元人民幣急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中，簡(jiǎn)稱卒中/腦卒中，俗稱中風(fēng)/腦中風(fēng)當(dāng)前1頁(yè)，總共54頁(yè)。中國(guó)卒中的防治任重而道遠(yuǎn)當(dāng)前2頁(yè)，總共54頁(yè)。

指南的修訂原則專家組匯集神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、ICU、呼吸科、介入科、流行病學(xué)等多學(xué)科強(qiáng)調(diào)在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國(guó)際規(guī)范，結(jié)合中國(guó)國(guó)情和臨床可操作性制定注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素當(dāng)前3頁(yè)，總共54頁(yè)。中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010適用于神經(jīng)科、內(nèi)科和其他相關(guān)科室醫(yī)師為臨床提供參考，并不能來(lái)替代臨床思維當(dāng)前4頁(yè)，總共54頁(yè)。中國(guó)急性缺血性卒中指南2010院前處理：盡量減少時(shí)間延誤門急診處理急性期診斷與治療當(dāng)前5頁(yè)，總共54頁(yè)。門急診處理診斷和評(píng)估步驟：是否為腦卒中？是缺血性還是出血性？是否適合溶栓？當(dāng)前6頁(yè)，總共54頁(yè)。是否為腦卒中？

急性缺血性腦卒中的診斷可依據(jù)：

1.急性起??；2.局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)24h以上（溶栓可參照適應(yīng)癥選擇患者）；4.排除非血管性腦部病變；5.頭顱CT/MR排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血灶應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)查體等當(dāng)前7頁(yè)，總共54頁(yè)。是缺血性還是出血性？應(yīng)做頭顱CT排除出血性卒中，（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；在進(jìn)行溶栓或再灌注等治療前，更應(yīng)做頭顱CT檢查，有條件且時(shí)間允許可考慮頭顱MRDWI檢查（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）同時(shí)應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）；進(jìn)行EKG檢查（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）當(dāng)前8頁(yè)，總共54頁(yè)。卒中的嚴(yán)重程度？

建議用量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度盡可能對(duì)患者進(jìn)行血管病變檢查，對(duì)于起病<6h，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)TOAST病因分型：5型（大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈閉塞型、心源性栓塞、其他明確病因型、不明原因型）當(dāng)前9頁(yè)，總共54頁(yè)。

是否適合溶栓？

靜脈溶栓適應(yīng)癥:靜脈溶栓禁忌癥：當(dāng)前10頁(yè)，總共54頁(yè)。急性期診斷流程

（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）第一步，是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變第二步，是否為缺血性卒中？查頭腦CT/MR排除出血性卒中第三步，卒中嚴(yán)重程度？第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？掌握核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥第五步，病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等資料確定病因當(dāng)前11頁(yè)，總共54頁(yè)。

病例分析

（神內(nèi)一區(qū)，住院號(hào)：523117）女性，74歲，既往體健。因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”入院。癥狀持續(xù)存在，無(wú)進(jìn)行性加重。查體：右側(cè)BP160/80mmHg,左側(cè)BP160/80mmHg，神清，構(gòu)音稍欠清，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌張力增高，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，無(wú)感覺障礙，左側(cè)巴氏征（+/-）。

處理流程？當(dāng)前12頁(yè)，總共54頁(yè)。急性期診斷流程

是否為腦卒中？

1.急性起??；2.局灶神經(jīng)功能缺損，（據(jù)該患神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，定位：右側(cè)放射冠，可用單一血管病變解釋）；3.癥狀和體征持續(xù)存在，非發(fā)作性；卒中嚴(yán)重程度？

NIHSS評(píng)分：10分是否為缺血性卒中？查頭腦CT/MR排除出血性卒中行頭顱檢查同時(shí)已完善血壓、血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、腎功電解質(zhì)、EKG等檢查當(dāng)前13頁(yè)，總共54頁(yè)。起病2h當(dāng)前14頁(yè)，總共54頁(yè)。病因分型？TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化OCSP分型：部分前循環(huán)梗（PACI）能否進(jìn)行溶栓治療？

起病2小時(shí)，SBP<180mmHg，NIHSS：10分，頭顱CT、血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、腎功電解質(zhì)，EKG等無(wú)異常。急性期診斷流程

當(dāng)前15頁(yè)，總共54頁(yè)。經(jīng)患者家屬簽字同意（因經(jīng)濟(jì)原因未用rt-PA）予尿激酶100萬(wàn)U靜脈溶栓治療用法：10萬(wàn)U靜脈推注，約5分鐘

90萬(wàn)U靜脈滴注，維持1小時(shí)密切觀察病情急性期診斷流程

當(dāng)前16頁(yè)，總共54頁(yè)。溶栓后NIHSS評(píng)分：6分查體：神清，構(gòu)音稍欠清，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)巴氏征（+/-）。溶栓后24hNIHSS評(píng)分：3分查體：神清，語(yǔ)利，輕度左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，左側(cè)巴氏征（+/-）。溶栓后48hNIHSS評(píng)分：3分查體：神清，語(yǔ)利，輕度左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，左側(cè)巴氏征（+/-）。急性期診斷流程

當(dāng)前17頁(yè)，總共54頁(yè)。溶栓后24h當(dāng)前18頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前19頁(yè)，總共54頁(yè)。急性期治療

一般治療特異性治療并發(fā)癥的治療中醫(yī)中藥當(dāng)前20頁(yè)，總共54頁(yè)。

急性期治療：一般處理呼吸與吸氧

（1）腦梗死合并低氧血癥患者（SpO2低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙的病人應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸

（2）無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧當(dāng)前21頁(yè)，總共54頁(yè)。急性期治療：一般處理心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物體溫（1）對(duì)體溫升高的腦梗死患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗菌素治療（2）對(duì)體溫?38℃的患者推薦給予退熱措施當(dāng)前22頁(yè)，總共54頁(yè)。

急性期治療：一般處理血壓

（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理:①應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況;②血壓持續(xù)升高收縮壓≧200mmHg或舒張壓≧110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免降血壓過(guò)低過(guò)快。

當(dāng)前23頁(yè)，總共54頁(yè)。急性期治療：一般處理血壓

（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始恢復(fù)使用降壓藥物（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施當(dāng)前24頁(yè)，總共54頁(yè)。急性期治療：一般處理血糖（1）卒中后高血糖應(yīng)給予控制，建議血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療（2）卒中后低血糖應(yīng)積極糾正，血糖低于2.8mmol/L應(yīng)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療營(yíng)養(yǎng)支持（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者推薦鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的可行胃造口（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)當(dāng)前25頁(yè)，總共54頁(yè)。急性期治療

一般治療特異性治療并發(fā)癥的治療中醫(yī)中藥當(dāng)前26頁(yè)，總共54頁(yè)。急性期特異性治療改善腦循環(huán)：溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容和擴(kuò)張血管神經(jīng)保護(hù)其他治療當(dāng)前27頁(yè)，總共54頁(yè)。靜脈溶栓現(xiàn)狀——rt-PA發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用靜脈rt-PA溶栓，顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性。最新的ECASS-試驗(yàn)證明在發(fā)病后3-4.5小時(shí)內(nèi)應(yīng)用靜脈rt-PA溶栓仍然有效。多模式影像學(xué)指導(dǎo)下選擇超過(guò)3小時(shí)但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段——尿激酶中國(guó)九五攻關(guān)課題“急性缺血性卒中6小時(shí)內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)結(jié)果提示6小時(shí)內(nèi)采用尿激酶靜脈溶栓相對(duì)安全、有效——鏈激酶和其他溶栓藥目前尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)當(dāng)前28頁(yè)，總共54頁(yè)。靜脈溶栓適應(yīng)癥

A.年齡18~80歲B.發(fā)病4.5h內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）C.腦功能損害的體征持續(xù)存在>1h,且比較嚴(yán)重D.頭腦CT排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗賽影像學(xué)改變E.簽署知情同意書當(dāng)前29頁(yè)，總共54頁(yè)。靜脈溶栓禁忌癥A.既往有顱內(nèi)出血，包括SAH；近3月有頭腦外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行大的外科手術(shù)；近1周有在不易止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3月有腦梗塞或心肌梗塞，但不包括陳舊小腔梗未遺留神經(jīng)功能體征C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷E.已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受肝素治療（APTT超出正常范圍）F.PLT<100*10^9/L，血糖<2.7mmol/LG.SBP>180mmHg，或ABP>100mmHgH.妊娠，I不合作等當(dāng)前30頁(yè)，總共54頁(yè)。靜脈溶栓（1）急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5小時(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。

rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1h，其中10%在1min內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）當(dāng)前31頁(yè)，總共54頁(yè)。靜脈溶栓（2）發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA,可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇病人。使用方法：尿激酶100~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）當(dāng)前32頁(yè)，總共54頁(yè)。靜脈溶栓（4）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（5）發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）當(dāng)前33頁(yè)，總共54頁(yè)。

病例分析

（普濟(jì)院區(qū)，住院號(hào)：055542）女性，74歲，既往體健。因“突發(fā)口角歪斜、右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”于入住某醫(yī)院。查體：BP160/80mmHg，神清，言語(yǔ)欠清，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力4-級(jí)，無(wú)感覺障礙，未引出巴氏征。

處理流程？當(dāng)前34頁(yè)，總共54頁(yè)。入院當(dāng)日05.21頭顱CT當(dāng)前35頁(yè)，總共54頁(yè)。急性期處理流程

是否為腦卒中？

1.急性起病；2.局灶神經(jīng)功能缺損，（據(jù)該患神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，定位：左側(cè)放射冠，可用單一血管病變解釋）；3.癥狀和體征持續(xù)存在，非發(fā)作性；卒中嚴(yán)重程度？

NIHSS評(píng)分：4分是否為缺血性卒中？查頭腦CT/MR排除出血性卒中當(dāng)前36頁(yè)，總共54頁(yè)。病因分型？TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化OCSP分型：部分前循環(huán)梗（PACI）能否進(jìn)行溶栓治療？

起病2小時(shí)；年齡<80歲NIHSS：4分急性期診斷流程

推薦抗栓治療當(dāng)前37頁(yè)，總共54頁(yè)。入院次日05.22頭顱CT入院次日患者右上肢乏力加重查右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)當(dāng)前38頁(yè)，總共54頁(yè)。05.23頭顱CT癥狀繼續(xù)加重，右上肢已不能活動(dòng)，于5月24日轉(zhuǎn)至普濟(jì)院區(qū)05.24頭顱CT當(dāng)前39頁(yè)，總共54頁(yè)。轉(zhuǎn)入查體：左側(cè)BP167/80mmHg，右側(cè)BP166/85mmHg，神清，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分:9分。考慮為進(jìn)展性缺血性卒中，給予抗栓、清除氧自由基及改善循環(huán)等治療。

當(dāng)前40頁(yè)，總共54頁(yè)。05.25DWIMRA當(dāng)前41頁(yè)，總共54頁(yè)?？寡“澹?）不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~325mg/日（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）對(duì)阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）當(dāng)前42頁(yè)，總共54頁(yè)?？鼓?）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）（3）使用溶栓治療后又需要抗凝治療特殊的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）當(dāng)前43頁(yè)，總共54頁(yè)。降纖治療推薦意見：對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死早期不適合溶栓的患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）當(dāng)前44頁(yè)，總共54頁(yè)。擴(kuò)容和擴(kuò)血管

（1）對(duì)一般急性缺血性腦卒中患者，不推薦常規(guī)擴(kuò)容或擴(kuò)血管治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）當(dāng)前45頁(yè)，總共54頁(yè)。神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀：依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國(guó)內(nèi)使用較廣，國(guó)內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)或Meta-分析顯示其療效和安全性神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)當(dāng)前46頁(yè)，總共54頁(yè)。其他療法研究現(xiàn)狀：（1）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類新藥，一些隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示其有效和安全（2）高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)當(dāng)前47頁(yè)，總共54頁(yè)。急性期治療

一般治療特異性治療并發(fā)癥的治療中醫(yī)中藥當(dāng)前48頁(yè)，總共54頁(yè)。并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高

臥床，避免頭頸部過(guò)度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無(wú)禁忌證者，建議請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮減壓手術(shù)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）當(dāng)前49頁(yè)，總共54頁(yè)。并發(fā)癥的處理（二）出血轉(zhuǎn)化

（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)），與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。（2）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7~10天開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林當(dāng)前50頁(yè)，總共54頁(yè)。并發(fā)癥的處理（三）癲癇（1