圍手術(shù)期處理7第1頁/共80頁圍手術(shù)期處理第2頁/共80頁手術(shù)刀是把雙刃劍多年磨一劍，劍氣自然生.第3頁/共80頁

外科手術(shù)不僅是一門技術(shù)，也是一門藝術(shù)，一門哲學(xué)。第4頁/共80頁外科醫(yī)生不等于匠人，應(yīng)該有深厚的理論知識，應(yīng)該：準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式何時擴(kuò)大手術(shù)范圍何時保守手術(shù)或適可而止第5頁/共80頁第一節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparation第6頁/共80頁一、三大類手術(shù)擇期手術(shù)：胃大部切除術(shù)等。限期手術(shù)：惡性腫瘤，甲亢手術(shù)。急癥手術(shù)：肝脾破裂，絞窄性腸梗阻等搶救手術(shù)。第7頁/共80頁1、擇期手術(shù)第8頁/共80頁2、限期手術(shù)第9頁/共80頁3、急癥手術(shù)第10頁/共80頁二、病人手術(shù)耐受性的評估耐受力良好耐受力不良第11頁/共80頁盡一切可能避免病人死于手術(shù)臺（DieonTable）第12頁/共80頁第13頁/共80頁1、原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手術(shù)時間長或者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥、麻醉意外等。 無論如何，外科醫(yī)生都要竭力避免這種尷尬情況出現(xiàn)第14頁/共80頁2、如何避免DieonTable充分的術(shù)前準(zhǔn)備，支持治療，糾正心肺功能衰竭，使病人能夠耐受手術(shù)。術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和麻醉管理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。第15頁/共80頁術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重情況，應(yīng)立即停止手術(shù)，積極搶救。要有ICU、CCU醫(yī)生共同協(xié)作，做好急救和轉(zhuǎn)運(yùn)。第16頁/共80頁三、術(shù)前一般準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備：病人方面醫(yī)護(hù)人員方面第17頁/共80頁2、生理準(zhǔn)備：適應(yīng)性鍛煉：大小便、咳嗽、吸煙、體位。輸血和補(bǔ)液：預(yù)防感染：胃腸道準(zhǔn)備：熱量、蛋白質(zhì)和維生素：其它：第18頁/共80頁二、特殊疾病的術(shù)前準(zhǔn)備第19頁/共80頁1、營養(yǎng)不良和免疫功能異常營養(yǎng)不良可明顯增加病人術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率。白蛋白<30g/L或血轉(zhuǎn)鐵蛋白<1.5mg/L時有低蛋白血癥。第20頁/共80頁一些藥物如皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物、長期使用抗生素降低了病人抵抗力。免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。第21頁/共80頁2、腦血管病第22頁/共80頁3、高血壓血壓過高易導(dǎo)致腦血管意外和充血性心衰。應(yīng)控制在160/100mmHg以下。第23頁/共80頁4、心臟病第24頁/共80頁（1）原則糾正水電失衡糾正貧血糾正心律失常急性心梗：6月內(nèi)不擇期手術(shù)心衰在控制4周后手術(shù)第25頁/共80頁第26頁/共80頁（2）心臟病人的術(shù)前準(zhǔn)備長期低鹽飲食和使用利尿劑、水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，術(shù)前需糾正。貧血病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血糾正。心律失常者的不同處理。心肌梗塞和心力衰竭的術(shù)前處理。第27頁/共80頁3、呼吸功能不全的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前二周戒煙，練習(xí)深呼吸和咳嗽。應(yīng)用支擴(kuò)藥物，霧化吸入，術(shù)前應(yīng)用抗生素，體位引流。哮喘病人應(yīng)用激素。注意麻醉前用藥的安全。第28頁/共80頁4、肝病肝損較輕者，一般不影響手術(shù)耐受力。肝損較重者，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。肝損嚴(yán)重者，表現(xiàn)為嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，不宜施行任何手術(shù)。護(hù)肝治療，GIK，輸白蛋白，新鮮血，維生素。第29頁/共80頁5、腎病危險因素：術(shù)前尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、年老、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動脈、膿血癥、使用腎毒性藥物等。功能重度損害者需透析后手術(shù)第30頁/共80頁6、腎上腺皮質(zhì)功能不全第31頁/共80頁7、糖尿病糖尿病人手術(shù)耐受性差，術(shù)前應(yīng)控制血糖、糾正水電、酸堿平衡。應(yīng)用抗生素。第32頁/共80頁病人血糖控制在穩(wěn)定或輕度升高狀態(tài)(5.6～11.3mmol/L)，尿糖＋～＋＋。術(shù)前改為普通胰島素皮下注射，手術(shù)時胰島素按比例靜脈滴注。第33頁/共80頁8、凝血障礙（1）仔細(xì)詢問病史及血化驗(yàn)。（2）擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療。（3）急癥手術(shù)時，必須輸血降制品。第34頁/共80頁9、靜脈血栓形成的預(yù)防危險因素：年齡>40歲、肥胖、有血栓形成史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)、長時間全麻和血液學(xué)異常（如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征）。第35頁/共80頁預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣囊加壓下肢和口服華法令。高危病人可聯(lián)合應(yīng)用多種方法。第36頁/共80頁四、會診和術(shù)前小結(jié)會診的必要性：涉及醫(yī)學(xué)法律問題。治療意見分歧。手術(shù)危險性極大。存在重要臟器疾病。麻醉科會診。第37頁/共80頁術(shù)前小結(jié)。手術(shù)談話及簽字。第38頁/共80頁外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)理人員面臨越來越大的壓力和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)第39頁/共80頁外科技術(shù)的風(fēng)險性病人、家屬及社會的價值要求,意愿與醫(yī)學(xué)原則的矛盾。第40頁/共80頁第41頁/共80頁第42頁/共80頁

術(shù)前談話，不僅是談話的藝術(shù)，也是人文觀念使然。是對人的尊重、同情與關(guān)愛的體現(xiàn)。第43頁/共80頁第二節(jié)術(shù)后處理第44頁/共80頁一、常規(guī)處理第45頁/共80頁1、術(shù)后醫(yī)囑第46頁/共80頁2、監(jiān)測嚴(yán)密觀察生命體征：定時記錄血壓、脈搏、呼吸頻率。心電監(jiān)護(hù)和吸氧。深呼吸防止肺不張。氣管插管及吸痰。第47頁/共80頁中心靜脈壓。其它監(jiān)測項(xiàng)目：顱內(nèi)壓、末梢動脈循環(huán)。第48頁/共80頁第49頁/共80頁3、靜脈輸液第50頁/共80頁4、引流的管理各種體腔引流管：皮下或傷口的引流：各種引流裝置的護(hù)理：各種引流裝置的拔除：第51頁/共80頁第52頁/共80頁第53頁/共80頁5、臥位和起床全麻未清醒的病人，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。全麻清醒后，不同的手術(shù)、不同的病人取不同的體位。病人原則上早期床上活動，短期下床活動。第54頁/共80頁二、術(shù)后各種不適的處理疼痛：發(fā)熱：惡心、嘔吐：腹脹：呃逆：尿儲留：第55頁/共80頁1、飲食大手術(shù)、腹腔手術(shù)應(yīng)禁食至胃腸道功能恢復(fù)（肛門排氣）。其它手術(shù)。禁食時間長，補(bǔ)液和高能營養(yǎng)。第56頁/共80頁2、縫線的拆除拆線的時間按切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況等而定。不同部位切口的拆線時間。拆線方法。第57頁/共80頁縫線的拆除時間：頭、面、頸部：4~5日下腹部、會陰部：6~7日胸部、上腹部、背部、臀部：7~9日四肢：10~12日減張線：14日第58頁/共80頁3、切口愈合記錄手術(shù)縫合的切口分三類：Ⅰ類：清潔切口。Ⅱ類：可能污染切口。Ⅲ類：污染切口。第59頁/共80頁傷口愈合分三級：甲級愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。乙級愈合：有炎癥，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。丙級愈合：切口化膿，切開引流。第60頁/共80頁甲級愈合第61頁/共80頁丙級愈合第62頁/共80頁第三節(jié)常見的術(shù)后并發(fā)癥第63頁/共80頁一、術(shù)后出血術(shù)后出血的原因：止血不完善，滲血，痙攣的小動脈段斷舒張。出血部位：切口、空腔臟器、體腔。第64頁/共80頁術(shù)后出血的觀察和診斷：引流管血量>100ml/h,切口敷料滲濕出血表現(xiàn)。治療:再次手術(shù)止血。術(shù)后出血重在預(yù)防，積極處理，徹底止血。第65頁/共80頁二、術(shù)后發(fā)熱和低體溫發(fā)熱：術(shù)后不同階段發(fā)熱和相應(yīng)可能的并發(fā)癥。低體溫：術(shù)中體溫監(jiān)測，應(yīng)用加溫裝置，術(shù)后注意保暖。第66頁/共80頁三、術(shù)后感染第67頁/共80頁1、切口感染切口感染的原因：細(xì)菌入侵、血腫、異物、局部組織血供、機(jī)體抵抗力。臨床表現(xiàn)：時間，訴切口疼痛，體溫上升，傷口局部表現(xiàn)。第68頁/共80頁預(yù)防重點(diǎn)：無菌概念，精細(xì)手術(shù)操作，切口嚴(yán)密止血，增強(qiáng)病人抵抗力，密切觀察傷口。膿腫形成應(yīng)及時引流。預(yù)防第69頁/共80頁2、肺炎和肺不張多見于老年人、長期吸煙和慢性肺病病人。易引起支氣管堵塞，導(dǎo)致肺不張。第70頁/共80頁發(fā)熱呼吸心率快肺部羅音X線檢查異常白細(xì)胞增高診斷：第71頁/共80頁術(shù)前練習(xí)深呼吸、胸式或腹式呼吸。術(shù)前二周禁煙。避免抑制呼吸的固定。鼓勵咳嗽。協(xié)助排痰。防止嘔吐物的吸入防治:第72頁/共80頁3、腹膜炎和腹腔膿腫第73頁/共80頁4、尿路感染低位尿路感染是最常見的院內(nèi)感染之一。臨床表現(xiàn)：處理：防止尿潴留，合理應(yīng)用抗生素第74頁/共80頁5、真菌感染第75頁/共80頁四、切口裂開原因：營養(yǎng)不良，縫合技術(shù)缺陷，腹壓增高，肥胖等。臨床表現(xiàn)：：第76頁/共80頁診斷：一周左右,腹部突然用力時切口痛和突然松開,腸或網(wǎng)膜膨出,流淡紅血水。防治: