急性腎功能衰竭的腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展急性腎功能衰竭的流行病學(xué)急性腎功能衰竭（0.5-1萬人次/年）

1單純腎功能衰竭（死亡率25%）血液透析治療—腎病科2多器官功能衰竭（死亡率50%）持續(xù)血液濾過治療—ICU急性腎功能衰竭的流行病學(xué)2002年KevinNash報(bào)道醫(yī)院獲得性腎功能障礙(Hospital-acquiredrenalinsufficiency)的發(fā)生率7.2%(4622內(nèi),外科病人)腎臟灌注不良、藥物、手術(shù)和造影劑是HARI最常見的誘因總病死率19.4%(sepsis除外),血Cr>3mg/dl病死率37.8%PrognosisofARF1975-1995

WilfredDruml

Nephron1996:73:8-15急性腎功能衰竭的流行病學(xué)ARF的病死率很高,30年來沒有改變有很多腎臟替代的治療技術(shù)ARF常死于多器官功能衰竭RRT是ICU研究和爭論的中心話題研究的主要內(nèi)容有……Vol.294No.7,August17,2005

JAMA

?

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AcuteRenalFailureinCriticallyIllPatients

AMultinational,MulticenterStudy

B.E.S.T.Kidneyanalyzesdatafrom53centersin23countriesaroundtheworld.InthisfirstinternationalepidemiologicalstudyofcurrentpracticeinRRT,RinaldoBellomoandotherinvestigatorshaveexaminednearly30,000ICUpatientsandfoundcloseto2,000patientswithARF.Remarkably,theincidenceofARFisquitesimilaracrossregions,althoughtreatmentpatternsandoutcomevary.RIFLEisanacronym,forwhichthecomponentsare:R=riskofkidneyinjury;I=kidneyinjury;F=kidneyfailure;L=lossofkidneyfunction,andE=endstagerenaldisease(ESRD).Belletal.首先對RIFLE判斷ARF預(yù)后的能力進(jìn)行了回顧性臨床研究，KarolinskaHospital223個(gè)CRRT-treated的病人評價(jià)6個(gè)月的病死率，1995-2001年.85%ofthepatientsreceivingmechanicalventilationand78%receivingvasopressoronlytheRIFLEstratawerestatisticallyassociatedwithmortality腎臟替代治療技術(shù)(RRT)ARF可供選擇的RRT間斷腎臟替代治療(IRRT)IHD,IUF(Isolatedultrafiltration),EDD(Extendeddailydialysis)持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)CAVH+DF,CVVH+DF,SCUF(Slowcontinuousultrafiltration),PD

CRRTVersusIHD如何選擇腎臟替代的方式?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的危重病人,CRRTorIHD有不同的看法,是爭論的焦點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人,CRRT優(yōu)先選擇CRRTVersusIHDCVVH與IHD比較兩種方法對預(yù)后的影響有很大困難,最主要的是；部分危重病人不能耐受IHD,因此,CRRT組的病情更重,死亡率高缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的疾病危重程度分級體系CRRTVersusIHD9個(gè)已發(fā)表的CRRT與IHD死亡率的對照研究用APACHE-II評分進(jìn)行危重度分級兩組間死亡率無顯著差異

VanBommelEFH，AmJKidneyDis。1997；30：s72-s79CRRTVersusIHDKellue2002年匯萃分析(meta-analysis)13個(gè)臨床研究,1400例ARF,包括3個(gè)隨機(jī)研究結(jié)果CRRT與IHD病死率無顯著差異(RR=0.93,95%CI=0.79-1.09,P=.29)KellumJAAD,IntensiveCareMed2002;28:29-37CRRTVersusIHD但是,通過危重度校正,CRRT組的死亡率較低(RR=0.72,95%CI=0.60-0.87,P<0.01)對sepsis和營養(yǎng)不良的分組研究,CRRT與IHD無差異作者意見,ARF病人RRT方式的選擇,由于現(xiàn)有資料的缺陷,不能證明那種更好,需要大樣本的隨機(jī)對照研究KellumJAAD,IntensiveCareMed2002;28:29-37CRRTVersusIHD結(jié)論現(xiàn)有資料不能證明CRRT可以改善ARF病人的預(yù)后CRRT費(fèi)用較IHD高(543$/日vs282$/日)CRRT仍廣泛用于危重病人的替代治療,特別是大的教學(xué)醫(yī)院CRRTversusEDDExtendeddailydialysis(EDD)ARF一種新的替代治療方法日間6-8h的治療血液和透析液流速在200-300ml/min在ICU中進(jìn)行CRRTversusEDD臨床研究CRRT與EDD對比EDD可以達(dá)到每日液體清除的目的血壓穩(wěn)定平均治療時(shí)間(EDD7.5hvsCRRT19.5hp<0.001)肝素需要量(EDD4000iuvsCRRT9000iu,p<.001)病死率2組無顯著差異CRRTversusEDD作者認(rèn)為EDD減少了工作量,1個(gè)護(hù)士可以管理更多的病人CRRT的護(hù)士工作負(fù)擔(dān)較重,透析護(hù)士短缺KumarVCM,AmJKidneyDis2000;36:294-300PDversusCRRT前瞻性、隨機(jī)、對照研究70例ARF危重病人,隨機(jī)分為CVVH組和PD組病死率PD組明顯高于CVVH組(47%vs15%)CVVH組酸堿和水電平衡糾正較快PhuHN,NEngJMed2002;347(12):895-902PDversusCRRT建議PD僅用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人PD可用于血管通路不良的病人沒有CRRT或IHD設(shè)備的情況BioartificialKidneyBioartificialKidneyBioartificialKidneyBioartificialKidneyBioartificialKidney共10名MODS伴ARF的患者，預(yù)測死亡率85%。6名患者30天仍存活維生素D明顯升高，炎性介質(zhì)明顯降低需要進(jìn)一步的臨床研究透析器特性透析器是由半透膜形成的中空纖維結(jié)構(gòu)組成的透析器的特性由膜材料決定與各種血液成分的相容性不同分子量毒素的通透性

不同膜材料構(gòu)成的透析器,生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜BCM,非生物相容性膜BICM,高通量膜HFM等)

療效?

預(yù)后?

透析器特性生物膜與非生物膜比較對死亡率的影響AuthorsyearcaseAPACHEIIMortalityConclusionSchiffl19957623243766beneficialeffectofBCMKurtal19955721233628NodifferenceAssouad199651NRNR4236NodifferenceHimmel199815328264354beneficialeffectofBCMJorres199916024234042NodifferenceGastal200015924236055NodifferenceAlbright200066NRNR2724Nodifference透析器特性上述7個(gè)關(guān)于生物相容性膜(BCM)對ARF預(yù)后影響的臨床對照研究,有2個(gè)顯示好的療效匯萃分析(Meta-analysis)總數(shù)722例,BCM與非生物相容性膜(BICM)相比,病死率無顯著差異(45%比46%)JaberB.ClinNephrol.2002;57:274-282

透析器特性高通量膜(high-fluxM)是指具有高超濾系數(shù)(ultrafiltrationcoefficient)的膜這種膜允許分子量較大的溶質(zhì)隨液體的移動(dòng)而通過對中分子物質(zhì)的清除率較高,而中分子物質(zhì)在ARF和sepsis中起重要作用HFM是否有更好的療效?

透析器特性

ARF的毒素SmallMolecules(MW<300Da)尿素；肌酐；胍類；同型半光氨酸；Ｐ甲酚；草酸鹽；磷MiddleMolecules(MW300-12000Da)Ｂ2微球蛋白；補(bǔ)體片段（C3a、C5a）；吲哚類；IL-8；脂質(zhì)A；PAF；前列腺素；白三烯)LargeMolecules(MW12000-50000Da）IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNF透析器特性Ponikvar前瞻性，隨機(jī)研究72例ARF隨機(jī)分成高通量組和非高通量組存活率，腎功能恢復(fù)時(shí)間，透析時(shí)間均無顯著差異PonikvarJB，ArtifOrgans.2001:25:946-950透析器特性Meta-analysis發(fā)現(xiàn)Low-fluxBICMvsHigh-fluxBCM病死率無顯著差異LFBICM組的死亡率小于HFBCM組(無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)這說明HFBCM可能有害,與抗菌素,氨基酸大量清除有關(guān)JaberB.ClinNephrol.2002;57:274-282DosingStrategiesIHD溶質(zhì)清除率終末期腎病病人(ESRD)透析適宜性的判斷尿素減少率(URR)Kt/V(K=透析器的尿素清除率,t=透析時(shí)間,V=尿素分布容積)尿素動(dòng)力模型(UreaKineticModeling)近年腎臟病醫(yī)生對測量UKM判斷ARF透析充分性DosingStrategies首發(fā)國家腎臟基金透析預(yù)后質(zhì)量指南(NationalKidneyFoundationg’sDialysisOutcomesQualityInitiative;DOQI)提出透析充分性的指標(biāo)URR>65%Kt/V>1.2

NewYork:NationalKidneyFoundation,Inc;1997DosingStrategiesUKMinARF蛋白代謝率不同血管通路的血流不良在ARF時(shí)不同病人總體水(TBW)不同中分子毒素(MMW)與小分子毒素(LMW)相比,MMW在ARF是溶質(zhì)清除更重要的標(biāo)志用于慢性HD的UKM不一定適用于ARF因此尿素的移動(dòng)對評價(jià)ARF透析充分性仍被廣泛使用DosingStrategiesARF透析的處方劑量與實(shí)際劑量有很大差異ESRD病人透析的實(shí)際Kt/V比處方量低10%ARF病人透析的實(shí)際Kt/V比處方量低30%原因各種因素導(dǎo)致透析中斷

DosingStrategiesAuthorsYearTreatmenttimeBloodflowHeparinuse(%)URR(%)Kt/VL01997190194NRNR0.82Evanson199823326350551.04Evanson199922326064540.96Jaber200218829115510.83Schiffl2002195243NRNR0.94URR>65%(僅有15-32%的治療達(dá)到了DOQI的標(biāo)準(zhǔn))Kt/V>1.2DosingStrategiesURR,Kt/V不足的原因體重增加年輕男性平均動(dòng)脈壓低股靜脈導(dǎo)管血流不足抗凝不充分血流量太低DosingStrategiesUKM的問題UKM必須在肌體穩(wěn)定的狀態(tài)下測定ARF病情變化迅速分解代謝增加,蛋白-能量的營養(yǎng)不良,影響透析劑量透析相關(guān)因子(dialysis-relatedfactors)增加蛋白的分解代謝尿素分布的容積與TBW相當(dāng),ARF時(shí)細(xì)胞外液增加,瘦肉減少,尿素分布容積的測量不準(zhǔn)確DosingStrategiesUKM與ARF病人的預(yù)后Paganini報(bào)道842例ARF危重病人,IHD治療,危重評分(23個(gè)指標(biāo))評分居中的患者,URR>58%死亡率明顯降低評分高者存活率低(0%)評分低者存活率高(78%)PaganiniAmJKidneyDis.1996;28:s81-s89CRRT:ImpactonOutcomesSeverityofDiseaseSurvival%HighDoseLowDoseTheClevelandClinicObservation1009080706050403020100DAILYHEMODIALYSIS

160Patients

80patientsassigned80patientsassignedtodailyhemodialysistoalternate-dayhemodialysis74patientsincluded72patientsincludedinanalysisinanalysisSchiffl,NEnglJMed,346:5305-310Outcomeaccordingtotreatmentgroup

alternate-daydailyPhemodialysishemodialysis(N=80)(N=80)

mortalityno(%)37(46)22(28)0.01

resolutionofARFday1690.001Schiffl,NEnglJMed,346:5305-310DAILYHEMODIALYSISANDTHEOUTCOMEOFACUTERENALFAILURESchifflH,etAl.NEJM2002;346:305-3101009080706050403020100Alt.DayHDDailyHDp<0.01Mortality%4628Alt.DayHDDailyHDN.7274Pr.Kt/V1.211.19Del.Kt/V0.940.92wDKt/V3.05.8*O.R.fordeath3.9*1.0低血壓的發(fā)生率每日透析5%，常規(guī)透析25%（P<0.001)少尿的發(fā)生率每日透析21%,常規(guī)透析73%Sepsis的發(fā)生率每日透析22%,常規(guī)透析46%(P=0.005)呼吸衰竭的發(fā)生率每日透析35%,常規(guī)透析69%(P<0.001)神志改變的發(fā)生率每日透析38%,常規(guī)透析69%(P=0.008)胃腸道出血的發(fā)生率每日透析15%,常規(guī)透析36%(P=0.007)DosingStrategiesUKMinCRRTCRRT主要通過對流的方式清除溶質(zhì)濾器有較高的超濾系數(shù)High-Flux濾器清除小分子物質(zhì)與中分子和大分子物質(zhì)一樣(Cytokines)與IHD一樣,CRRT的處方劑量與實(shí)際劑量有很大差異DosingStrategies有兩個(gè)RCT的研究Stork比較CAVH和高通量CVVH(超濾液>15L/D),116術(shù)后ARFCVVH組存活率29%CAVH組存活率13%P<0.05StorkM,Lancet.1991;337:452-455StorkM,etAl.TheLancet1991;337:452-455.1009080706050403020100Uf=<7l/24hUf=7.5l/24hUf=15l/24hp<0.05pn..s.p<0.05COMPARISONOFPUMP-DRIVENANDSPONTANEOUSCONTINUOUSHEMOFILTRATIONINPOSTOPERATIVEACUTERENALFAILURE.Survival%Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoudhaemofiltrationonoutcomesofacutrenalfailure:aprospectiverandomisedtrial不同劑量的CVVH治療急性腎衰的預(yù)后ClaudioRonco,Rinaldo

Bellomoetal1994-1999StBartolo

Hospital,Vicenza,Italy研究設(shè)計(jì)分組ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30病人特征ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30K-M生存曲線ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30第一組，第二組，第三組的生存率分別為41%，57%，58%。1009080706050403020100Group1Group2Group3OverallSepticpatientsCONCLUSIONS

增加劑量（from20ml/h/Kgto35ml/h/Kg）可明顯改善存活率

進(jìn)一步增加Uf

量不能進(jìn)一步改善預(yù)后，但嚴(yán)重感染的病人增加劑量似乎有益并發(fā)癥與醫(yī)院工作人員的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)