胸膜疾病1。滲出液與漏出液的鑒別2。惡性胸水與良性胸水的鑒別3。自發(fā)性氣胸的分類問題胸腔積液(pleuraleffusion)住院內(nèi)科病人10%伴有胸腔積液，呼吸內(nèi)科病25%-30%與胸膜病變有關(guān)。近年的文獻(xiàn)表明胸膜疾病的發(fā)生率正在上升。胸膜疾病可以原發(fā)于胸膜組織本身，或繼發(fā)于肺內(nèi)病變，亦可來(lái)源于全身病變。不同病因的胸膜疾病影像學(xué)上可表現(xiàn)為3大類：胸腔積液、氣胸和胸膜增厚改變。胸腔積液胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)，美國(guó)胸腔積液年估計(jì)新病例數(shù)為133.7萬(wàn)。按此推算，我國(guó)每年約672萬(wàn)胸腔積液患者。我國(guó)4個(gè)大樣本胸腔積液的綜合分析，結(jié)核性胸腔積液占46.7%，惡性胸腔積液占28.2%。

[胸腔積液的分類及發(fā)病機(jī)制]③胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低可形成漏出液――低蛋白血癥、肝硬化、腎病等④壁層胸膜淋巴回流受阻、發(fā)育異常――胸液蛋白含量增高→胸液的膠體滲透壓增高――滲出液；⑤胸膜腔細(xì)菌感染－→膿胸、滲出性胸膜炎；⑥損傷性胸膜炎――胸導(dǎo)管破裂形成乳糜胸；主動(dòng)脈瘤破裂及外傷形成血胸。[胸腔積液的臨床表現(xiàn)]

一．癥狀1．原發(fā)基礎(chǔ)病癥狀。2．少量胸水可無(wú)癥狀或僅有胸痛，胸水達(dá)300－500毫升以上感胸悶或輕度氣促，大量胸水――明顯氣促、心悸，無(wú)胸痛。3.全身性癥狀：乏力、納差、消瘦、發(fā)熱等

[胸腔積液的臨床表現(xiàn)]二．體征

少量胸水――觸及胸膜摩擦感和聽及胸膜摩擦音。

中至大量胸水――患側(cè)飽滿、叩成濁實(shí)音、呼吸音減弱或消失，

大量胸水－－可伴氣管縱隔向健側(cè)移位。[胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查]積液量在300－500ml時(shí)僅示肋膈角變鈍隨著積液量增多，肋膈角消失，且反拋物線形的積液影大量胸水時(shí)，整個(gè)患者胸腔呈致密影，縱隔氣管被推向健側(cè)。胸腔積液亦可行CT、MR檢查。少量胸水與胸膜肥厚鑒別可行B超檢查。

漏出液與滲出液的鑒別漏出液 滲出液性狀外觀黃色透明黃褐色,血性,膿性,多數(shù)混濁比重1.015以下1.016-1.018以上蛋白量30克/L以下30克/L以上李凡他反應(yīng)陰性陽(yáng)性纖維素微量多數(shù)蛋白量胸水/血清<0.5胸水/血清>0.5

漏出液與滲出液的鑒別續(xù)上表漏出液 滲出液細(xì)胞成分<100x106/L>500x106/L,急性化膿性炎癥以中性白細(xì)胞為主,主要為內(nèi)皮細(xì)胞慢性炎癥以淋巴細(xì)胞占優(yōu),過(guò)敏狀態(tài)以嗜酸細(xì)胞占多數(shù),惡性胸水可找到癌細(xì)胞乳酸脫氫酶胸水/血清<0.6胸水/血清>0.6,乳酸脫氫酶<200IU>200U/L葡萄糖正常>3.35大多減低 [胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查]

嗜酸性細(xì)胞增多主要見于寄生蟲感染、真菌感染、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸腔積液反復(fù)抽液后、肺梗塞、肺部外傷間皮細(xì)胞增多見于惡性胸水中?？沙^(guò)5％非腫瘤胸水中<1％

狼瘡細(xì)胞系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴胸水中可找到IL、IFH-ｒ不降低常下降細(xì)胞學(xué)檢查陰性40%-80%陽(yáng)性胸膜活檢結(jié)核腫瘤(陽(yáng)性率30-70%)年齡年輕者多>40歲者多癥狀午后低熱、乏力咳嗽、咳痰、咯血顏色多為黃色少為紅色多為血性亦可為黃色 良性胸水與惡性胸水鑒別續(xù)上表良性胸水

惡性胸水胸腔穿刺抽液術(shù)胸腔穿刺抽液術(shù)〖胸腔積液的診斷〗根據(jù)胸悶、氣促等癥狀，患側(cè)呼吸音低或消失、叩診濁音等體征，結(jié)合X胸片、B超、CT或MRI等輻助檢查，可確診胸水?！局委煛?/p>

不同病因有不同治療方法簡(jiǎn)述三種常見胸水的治療。一．結(jié)核性胸腔積液二．惡性胸水三．化膿性胸腔積液胸部CT胸部CT

自發(fā)性氣胸(spontaneouspneumothorax)【概念】

各種原因?qū)е滦啬て茡p使空氣進(jìn)入胸膜腔，集聚造成肺臟被壓縮，稱為氣胸(pneumothorax)。

自發(fā)性氣胸（spontaneouspneumothorax）系肺大泡（bullae）或胸膜下微小泡（bleb）破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

一．原發(fā)性氣胸：指常規(guī)X胸片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸

特點(diǎn)：好發(fā)于20－30歲男性、瘦長(zhǎng)體型；男：女=5：1原因不明，可能為胸膜下肺大泡或微小泡破裂引起吸煙增加其危險(xiǎn)度【病因和發(fā)病機(jī)制】

二、繼發(fā)性氣胸：原發(fā)肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大泡或直接胸膜損傷。慢性阻塞性肺?。–OPD）和肺結(jié)核為最常見的病因，重度COPD患者25％易發(fā)生氣胸【臨床分類】

按臟層胸膜破口的狀況及胸膜腔內(nèi)壓力將自發(fā)性氣胸分為三種類型：閉合性（單純性）氣胸交通性（開放性）氣胸張力性（高壓性）氣胸【臨床特點(diǎn)】

一、癥狀癥狀的嚴(yán)重程度與起病緩急、氣胸類型、肺壓縮體積和基礎(chǔ)肺功能狀態(tài)有關(guān)。誘因：如劇咳用力過(guò)度大便時(shí)用力等【臨床特點(diǎn)】常見癥狀：患側(cè)胸痛――針刺樣或刀割樣，時(shí)有向患側(cè)肩部放射胸悶、呼吸困難

張力性氣胸胸膜腔內(nèi)壓力驟然上升，肺被明顯壓縮，患者可有明顯胸悶、呼吸困難、心悸、高度精神緊張、恐懼、煩躁不安、大汗淋漓、呼吸衰竭、休克等。【臨床特點(diǎn)】二、體征：自發(fā)性胸腔的嚴(yán)重程度不同，其體征也有很大不同。1、肺壓縮<20%時(shí)：可無(wú)體征或僅有輕度呼吸音減低，若有肺氣腫時(shí)更難發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征；【臨床特點(diǎn)】二、體征：

2、肺被壓縮>30%時(shí)患側(cè)飽滿，肋間隙增寬患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；患側(cè)語(yǔ)顫減弱叩診呈鼓音，心、肝濁音界消失聽診呼吸減弱或消失

氣胸量大或張力性氣胸時(shí)縱膈向健側(cè)移位，心率增快，低血壓、發(fā)紺，甚至昏迷。【影像學(xué)檢查】

X線檢查：為目前診斷氣胸最正確、可靠的方法。1典型氣胸的X線征象為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺臟，陰影外為無(wú)肺紋的胸腔氣體，2氣胸量少時(shí)局限在肺尖，需仔細(xì)觀察3當(dāng)胸膜粘連存在時(shí)，肺臟壓縮的形態(tài)可呈不規(guī)則或分隔，合并胸腔積液時(shí)可有液平。4血?dú)庑卦跉庑刂屑s占2－3％，多為胸膜粘連帶處的血管破裂所致。＝AB－A’B’/AB×100%計(jì)算方法：肺壓縮面積（％）＝患側(cè)胸廓面積－患側(cè)肺面積患側(cè)胸廓面積【影像學(xué)檢查】

胸部CT檢查：

見胸膜腔存在無(wú)肺紋的低密度影（氣體）對(duì)于少量氣胸或某些普通正位胸片氣胸易受組織重疊者，CT好對(duì)于確定局限性氣胸的部位、程度、形態(tài)十分有意義。

對(duì)于預(yù)測(cè)氣胸復(fù)發(fā)有幫助，若有肺大泡則復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增加?！驹\斷】突發(fā)一側(cè)胸痛伴呼吸困難即可作出初步診斷并有氣胸體征

X線檢查顯示氣胸影像學(xué)特征是確診依據(jù)【鑒別診斷】一．慢性阻塞性肺氣腫二．支氣管哮喘三．急性心肌梗死四．急性肺栓塞：常有下肢或盆腔靜脈炎，骨折、房顫、或長(zhǎng)期臥床史【鑒別診斷】五．肺大泡：巨大肺大泡且靠近肺表面易誤診，其無(wú)胸痛，泡內(nèi)可見肺紋理。其他如胸膜炎、肺癌、消化性潰瘍可出現(xiàn)胸痛需鑒別?！局委煛?/p>

治療基本原則：使漏口閉合，不留殘腔根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、氣胸類型、肺被壓縮程度、肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生頻次、有無(wú)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性選擇。主要包括

保守治療、外科手術(shù)、胸膜粘連術(shù)【治療】一.保守