常見癲癇發(fā)作類型藥物選擇抗癲癇藥概念1.癲癇（epilepsy）是由腦局部病灶的神經(jīng)元興奮性過高而產(chǎn)生陣發(fā)性的異常高頻放電，并向周圍組織擴(kuò)散，導(dǎo)致大腦功能短暫失調(diào)的綜合征。發(fā)作時可伴有腦電圖異常。2.由于異常高頻放電神經(jīng)元發(fā)生部位及擴(kuò)散范圍的不同，臨床則表現(xiàn)出不同程度的短暫運(yùn)動、感覺、意識及精神異常，反復(fù)發(fā)作。抗癲癇藥癲癇分類主要發(fā)作類型臨床發(fā)作特征臨床常用藥物部分（局限）性發(fā)作1.單純部分性發(fā)作（單純局限性發(fā)作）一側(cè)肢體或某肌群痙攣、抽搐或特定部位感覺異常，無意識障礙。持續(xù)20~60秒苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥等2.復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動性發(fā)作）以精神癥狀為主，出現(xiàn)無意識的運(yùn)動，如搖頭、唇抽動等。持續(xù)0.5~2分鐘卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、撲米酮等全身性發(fā)作1.強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）突然意識喪失，倒地，全身強(qiáng)直-陣攣性抽搐、面色青紫、口吐白沫，持續(xù)數(shù)分鐘苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉等2.失神性發(fā)作（小發(fā)作）多見于兒童，表現(xiàn)為短暫而突發(fā)的意識喪失、知覺喪失、動作和語言中斷，不倒地，無抽搐，一般持續(xù)5~30秒后迅速恢復(fù)乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸鈉、拉莫三嗪等3.肌陣攣性發(fā)作依年齡可分為嬰兒、兒童和青春期肌陣攣，表現(xiàn)為部分肌群短暫休克樣抽動（約1秒）糖皮質(zhì)激素、丙戊酸鈉、氯硝西泮等4.癲癇持續(xù)狀態(tài)通常指大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，大發(fā)作連續(xù)出現(xiàn)，患者反復(fù)抽搐，持續(xù)昏迷地西泮、勞拉西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥等抗癲癇藥1.抗癲癇藥指用于防治癲癇發(fā)作的藥物。2.抗癲癇藥的作用方式①抑制病灶神經(jīng)元異常過度放電；②阻止病灶異常放電向周圍正常神經(jīng)組織擴(kuò)散。糖尿病3.抗癲癇藥的作用機(jī)制（1）增強(qiáng)γ-氨基丁酸的作用，拮抗興奮性氨基酸的作用；（2）干擾Na+、Ca2+、K+等離子通道，發(fā)揮膜穩(wěn)定作用。苯妥英鈉（大侖?。倔w內(nèi)過程】吸收：口服吸收緩慢而不規(guī)則，個體差異大，呈強(qiáng)堿（pH10.4），刺激性大，故不宜作肌內(nèi)注射，癲癇持續(xù)狀態(tài)時可靜脈注射。分布：血漿蛋白結(jié)合率約為90%，全身分布廣，脂溶性高，易進(jìn)入腦組織。苯妥英鈉（大侖?。倔w內(nèi)過程】消除：主要經(jīng)肝代謝而失活，以原形由尿排出者不足5%，尿液可呈現(xiàn)粉紅、紅、紅棕色。血藥濃度個體差異大，應(yīng)做血藥濃度監(jiān)測，臨床用藥應(yīng)注意劑量個體化。苯妥英鈉（大侖丁）【藥理作用】1.抑制PTP(強(qiáng)直后增強(qiáng))阻止異常放電向正常腦組織擴(kuò)散2.阻斷Na+通道Na+依賴性AP不能形成苯妥英鈉（大侖?。舅幚碜饔谩?.選擇性阻斷L和N型Ca2+通道對T型Ca2+通道無效(哺乳動物丘腦)4.對鈣調(diào)素激酶系統(tǒng)的影響(2-4為其膜穩(wěn)定作用)苯妥英鈉（大侖丁）【臨床應(yīng)用】1.抗癲癇強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、單純部分性發(fā)作——較好療效（首選）復(fù)雜部分性發(fā)作——較好療效失神性發(fā)作——無效，有時甚至使病情惡化（禁用）苯妥英鈉（大侖丁）【臨床應(yīng)用】2.抗外周神經(jīng)痛可用于治療三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛和坐骨神經(jīng)痛3.抗心律失常主要用于治療室性心律失常，對強(qiáng)心苷中毒所致心律失常療效較好苯妥英鈉（大侖?。静涣挤磻?yīng)】1.局部刺激（1）呈強(qiáng)堿性，刺激性大；（2）口服可刺激胃腸引起食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等，宜飯后服用；（3）靜注可引起靜脈炎，應(yīng)選較粗大的血管注射，并防止藥液外漏，以免局部組織壞死；苯妥英鈉（大侖?。静涣挤磻?yīng)】2.牙齦增生（1）長期應(yīng)用可引起，發(fā)生率約20%，多見于兒童和青少年；（2）與部分藥物經(jīng)唾液排出刺激膠原組織增生有關(guān)；（3）注意口腔衛(wèi)生，防止齒齦炎，經(jīng)常按摩齒齦可減輕；苯妥英鈉（大侖丁）【不良反應(yīng)】3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（1）眩暈、頭痛、復(fù)視、眼球震顫、語言不清和共濟(jì)失調(diào)、精神錯亂、昏睡、昏迷等；（2）有效量和中毒量十分接近；（3）用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血藥濃度；苯妥英鈉（大侖丁）【不良反應(yīng)】4.血液系統(tǒng)反應(yīng)長期服用可致葉酸吸收和代謝障礙，抑制二氫葉酸還原酶，引起巨幼細(xì)胞貧血，宜用亞葉酸鈣防治。苯妥英鈉（大侖?。静涣挤磻?yīng)】5.骨骼系統(tǒng)反應(yīng)（1）通過誘導(dǎo)肝藥酶而加速維生素D的代謝，長期應(yīng)用可致低鈣血癥、佝僂病和軟骨病，可應(yīng)用維生素D防治；（2）用藥期間應(yīng)定期檢查血鈣。苯妥英鈉（大侖丁）【不良反應(yīng)】6.過敏反應(yīng)（1）可發(fā)生皮疹、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、再生障礙性貧血等，偶見肝損害。（2）用藥期間應(yīng)定期檢查血象和肝功能。苯妥英鈉（大侖?。静涣挤磻?yīng)】7.其他（1）約30%患者發(fā)生周圍神經(jīng)炎，但不妨礙繼續(xù)用藥；偶見男性乳房增大、女性多毛癥、淋巴結(jié)腫大等；妊娠早期應(yīng)用偶致畸胎，孕婦慎用；（2）久服驟?？墒拱d癇發(fā)作加劇，甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，更換其他藥物時，須交叉用藥一段時間。苯妥英鈉（大侖丁）【不良反應(yīng)】7.其他（1）靜注過快可致心臟抑制、血壓下降甚至心臟驟停，故應(yīng)緩慢靜脈注射，不超過50mg/min，注意監(jiān)測心電圖和血壓，禁用于竇性心動過緩、第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯、阿-斯綜合征。苯妥英鈉（大侖丁）【不良反應(yīng)】7.其他（2）久服驟?？墒拱d癇發(fā)作加劇，甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，更換其他藥物時，須交叉用藥一段時間。苯妥英鈉（大侖?。舅幬锵嗷プ饔谩?.苯妥英鈉為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加速多種藥物（如腎上腺糖皮質(zhì)激素）的代謝而降低其藥效；2.可競爭血漿蛋白的結(jié)合部位，使香豆素類、氯霉素、磺胺類等藥物血藥濃度升高，毒性增加；3.靜脈注射本品與利多卡因、普萘洛爾合用時，可加強(qiáng)心臟抑制作用?？R西平（酰胺咪嗪）【藥理作用及機(jī)制】作用機(jī)制類似苯妥英鈉。1.治療濃度時能阻滯Na+通道，降低細(xì)胞興奮性；2.也可抑制T型Ca2+通道，抑制癲癇病灶及其周圍神經(jīng)元放電；3.增強(qiáng)中樞性抑制遞質(zhì)GABA在突觸后的作用?？R西平（酰胺咪嗪）【臨床應(yīng)用】1.抗癲癇（1）精神運(yùn)動性發(fā)作——最有效（首選）；（2）強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作、單純部分性發(fā)作——首選藥之一；（3）失神性發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作——療效差或無效?？R西平（酰胺咪嗪）【臨床應(yīng)用】2.抗外周神經(jīng)痛對三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉。3.抗躁狂抗抑郁（1）對躁狂癥、抑郁癥治療作用明顯；（2）尚能減輕或消除精神分裂癥的躁狂、妄想癥狀；（3）對鋰鹽無效的躁狂抑郁癥也有效?？R西平（酰胺咪嗪）【不良反應(yīng)】1.常見：（1）眩暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、手指震顫、水鈉潴留等。（2）亦可有皮疹和心血管反應(yīng)，一般不嚴(yán)重，一周左右逐漸消退，不需中斷治療。2.偶見：骨髓抑制、肝損害等。卡馬西平（酰胺咪嗪）【藥物相互作用】1.卡馬西平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，能加速口服抗凝血藥、其他抗癲癇藥、雌激素、環(huán)孢素、左甲狀腺素、奎尼丁、洋地黃類等的代謝，使藥效降低。卡馬西平（酰胺咪嗪）【藥物相互作用】2.紅霉素、丙戊酸鈉、西咪替丁、異煙肼等肝藥酶抑制劑能抑制卡馬西平的代謝，使血藥濃度升高，毒性反應(yīng)增加。3.卡馬西平與對乙酰氨基酚合用，肝臟中毒的危險增加，且對乙酰氨基酚療效降低。苯巴比妥（魯米那）【臨床應(yīng)用】苯巴比妥能抑制病灶異常高頻放電，阻止高頻放電向周圍腦組織擴(kuò)散。1.治療癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)；2.對單純的局限性發(fā)作及精神運(yùn)動性發(fā)作也有效；3.對小發(fā)作和嬰兒痙攣效果差。撲米酮【臨床應(yīng)用】又稱去氧苯比妥或撲癇酮，化學(xué)結(jié)構(gòu)類似苯巴比妥。與苯巴比妥相比無特殊優(yōu)點(diǎn)，且價格較貴，僅用于其他藥物無效的患者。乙琥胺【藥理作用】已知丘腦神經(jīng)元的電壓調(diào)節(jié)鈣電流——T-Ca2+電流為小發(fā)作的起動電流，與小發(fā)作時丘腦出現(xiàn)3Hz異常放電有關(guān)；高濃度:抑制Na+-K+-ATP酶，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶作用。乙琥胺對Ca2+電流有選擇性阻斷作用，減弱T電流，抑制3Hz異常放電。乙琥胺【臨床應(yīng)用】1.對抗戊四唑致驚作用，提高電驚厥閾值。2.用于小發(fā)作---首選。丙戊酸鈉【臨床應(yīng)用】廣譜抗癲癇藥，對各種類型的癲癇都有一定療效：1.對大發(fā)作療效不及苯妥英鈉、苯巴比妥；2.對小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺，但因其肝臟毒性不作為首選藥物；3.是大發(fā)作合并小發(fā)作時的首選藥物。苯二氮卓類分類及應(yīng)用地西泮：靜脈注射是癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。硝西泮：主要用于小發(fā)作和非典型失