顱內(nèi)壓增高

Increasedintracranialpressure

TONGJIHOSPITAL

男性，23歲，因車(chē)禍傷及頭部半小時(shí)急診室就診騎電動(dòng)車(chē)途中被汽車(chē)撞倒，左顳部著地。患者摔倒后昏迷約5分鐘，清醒后，自覺(jué)頭痛，惡心。體檢：BP130/80mmHg，P80次/分，神清，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭部CT平掃提示：左額顳線形骨折遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T38℃，BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，右側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，左側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。右鼻唇溝淺，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性。->下一步？What

happend?顱內(nèi)壓增高(Increasedintracranialpressure)定義病因病理生理類(lèi)型臨床表現(xiàn)診斷處理原則顱腔內(nèi)容物腦脊液（10％）血液（2～11％）腦組織顱腔的容積1400-1500ml，上述三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱(chēng)為顱內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)。

定義成人正常顱內(nèi)壓70-200mmH2O兒童正常顱內(nèi)壓50-100mmH2O腰穿測(cè)壓，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)壓力超過(guò)200mmH2O，即為顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓的自身調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓與BP，R關(guān)系密切，可有小范圍的波動(dòng)主要通過(guò)腦脊液量的分泌和吸收的增減來(lái)調(diào)節(jié)

ICP<70mmH2O腦脊液分泌增加，吸收減少I(mǎi)CP>70mmH2O腦脊液分泌減少，吸收增加部分依靠顱內(nèi)靜脈血被排擠到顱外腦脊液擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔

允許顱內(nèi)增加的臨界容積約為5%

>5%顱內(nèi)壓開(kāi)始增高

>8%-10%則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高

原因顱腔內(nèi)容物體積增加

1.腦組織體積增大（腦水腫）

2.腦脊液增多（腦積水）3.腦血流量增加（顱內(nèi)靜脈回流受阻）顱內(nèi)占位性病變，空間相對(duì)變小

顱內(nèi)血腫，腦腫瘤，腦膿腫顱腔容積變小兒童先天性畸形

狹顱癥，顱底凹陷癥分泌吸收腦脊液循環(huán)

病理生理影響顱內(nèi)壓增高的因素顱內(nèi)壓增高的后果影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡（嬰幼兒和老年人）病變的擴(kuò)張速度病變部位伴發(fā)腦水腫的程度全身系統(tǒng)性疾病

影響顱內(nèi)壓增高的因素病變的擴(kuò)張速度

體積-壓力反應(yīng)

12345678500400300200100顱內(nèi)壓(mmH2O)體積增加(ml)臨界體積病變部位影響顱內(nèi)壓增高的因素伴發(fā)腦水腫的程度

顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量降低腦組織移位和腦疝腦水腫庫(kù)欣反應(yīng)胃腸道功能紊亂和消化道出血神經(jīng)源性肺水腫腦血流量（CBF）降低CBF=MAPICP-CVR（CPP）CBF:腦血流量MAP:平均動(dòng)脈壓ICP:顱內(nèi)壓CVR:腦血管阻力CPP:腦灌注壓ICP增高→CPP＜5.3KPa(40mmHg)→腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效→腦血流量減少顱內(nèi)壓增高腦的代謝腦血流量腦水腫腦體積增大影響腦水腫（Cerebraledema）血管源性腦水腫，細(xì)胞中毒性腦水腫，混合性腦水腫Cushing反應(yīng)（CushingReflex）

ICP增高接近舒張壓時(shí)BP、HR和P、R、T

這種生命體征變化多見(jiàn)于急性顱內(nèi)壓增高，稱(chēng)之為Cushing反應(yīng)胃腸功能紊亂及消化道出血

ICP增高→下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血致功能紊亂→胃腸功能紊亂→嘔吐，消化道潰瘍，出血神經(jīng)源性肺水腫

ICP增高→α腎上腺素能神經(jīng)活性→血壓增高---左心室負(fù)荷過(guò)重---左心房、肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫---呼吸急促、痰鳴音、大量泡沫狀血性痰液顱腦損傷引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)腫瘤

引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)感染引起顱內(nèi)壓增高的疾病腦血管病引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦先天性疾病（先天性腦積水）

引起顱內(nèi)壓增高的疾病引起顱內(nèi)壓增高的疾病腦寄生蟲(chóng)病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧腦血吸蟲(chóng)病根據(jù)病因不同彌漫性局灶性根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同急性亞急性慢性顱內(nèi)壓增高的類(lèi)型彌漫性顱內(nèi)壓增高特點(diǎn)

1.壓力均勻升高無(wú)明顯的壓力差

2.腦組織無(wú)明顯的移位

3.釋放部分腦脊液效果很好

4.壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)較好

常見(jiàn)于彌漫性腦膜炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水局灶性顱內(nèi)壓增高特點(diǎn)

1.顱內(nèi)有局限性的擴(kuò)張病變

2.明顯的壓力差

3.腦組織、腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位

4.病人耐受力低，壓力解除后功能恢復(fù)慢

5.極易形成腦疝

常見(jiàn)于腦腫瘤、顱內(nèi)血腫等急性顱內(nèi)壓增高病因急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫、高血壓性腦出血等特點(diǎn)病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈亞急性顱內(nèi)壓增高病因發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等特點(diǎn)發(fā)展快但沒(méi)有急性那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯慢性顱內(nèi)壓增高發(fā)展慢，可長(zhǎng)期無(wú)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時(shí)好時(shí)壞。病因特點(diǎn)多見(jiàn)于生長(zhǎng)緩慢的顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等。臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫意識(shí)障礙及生命體征變化其他癥狀和體征“三主征”診斷全面而詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史認(rèn)真細(xì)致地神經(jīng)系統(tǒng)檢查準(zhǔn)確而科學(xué)的輔助檢查輔助檢查

CTMRIDSA（數(shù)字減影）頭顱X線攝片慎：腰椎穿刺顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)1.一般處理：留院觀察意識(shí)，生命體征監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)飲食（頻繁嘔吐者暫禁食）補(bǔ)液（維持水電解質(zhì)平衡）保持呼吸道通暢吸氧等對(duì)癥處理

治療原則2.病因治療：顱內(nèi)占位病變切除術(shù)腦室-腹腔分流術(shù)急診手術(shù)

3.降低顱內(nèi)壓治療：

速尿甘露醇尿素山梨醇白蛋白氫氯噻嗪乙酰唑胺氨苯蝶啶甘油口服藥物

注射制劑4.激素應(yīng)用：地塞米松氫化可的松強(qiáng)的松甲基強(qiáng)的松龍（甲強(qiáng)龍）

多與降顱壓藥同時(shí)使用可減輕腦水腫，緩解因腦腫瘤或腦膿腫引起的顱內(nèi)壓增高5.冬眠低溫療法或亞低溫療法（降低腦代謝，減少腦氧耗，減輕腦水腫）6.腦脊液外引流7.巴比妥治療（減低腦代謝）8.輔助過(guò)度換氣（增加CO2排出，降低腦血流量）9.抗生素治療10.對(duì)癥治療急性腦疝定義：

當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱(chēng)為腦疝(brainhernia)。病因任何顱內(nèi)占位病變發(fā)展到嚴(yán)重程度均可發(fā)生腦疝

1.顱內(nèi)血腫2.顱內(nèi)膿腫3.顱內(nèi)腫瘤4.顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及各種肉芽性病變5.醫(yī)源性因素：腰穿放液過(guò)多誘發(fā)腦疝腦疝的分類(lèi)按腦疝的部位分按疝入的內(nèi)容物分小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝顳葉海馬回、鉤回疝小腦扁桃體下疝扣帶回疝小腦幕切跡上疝腦疝的模式圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝大腦鐮下疝

小腦幕切跡疝小腦幕切跡中腦海馬回、鉤回疝入的組織壓迫的部位發(fā)生的部位小腦幕切跡疝病理

動(dòng)眼神經(jīng)受損腦干受壓改變腦脊液循環(huán)受阻腦組織損傷枕葉皮層缺血梗死小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀瞳孔改變病初患側(cè)瞳孔變小隨著病情進(jìn)展瞳孔逐漸散大、光反射消失腦疝進(jìn)一步發(fā)展影響腦干供血雙側(cè)瞳孔散大“三主征”小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙意識(shí)改變生命體征紊亂肌張力增高腦干受壓腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭嗜睡淺昏迷深昏迷去腦干強(qiáng)直狀態(tài)肢體肌力減弱病理征陽(yáng)性腦干嚴(yán)重受損的信號(hào)枕骨大孔疝發(fā)生的部位枕骨大孔疝入的組織小腦扁桃體壓迫的部位延髓枕骨大孔疝病理腦干延髓受壓腦脊