業(yè)務學習二抗精神藥物1第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日常用精神障礙治療藥物的分類抗精神病藥antipsychotics抗抑郁藥antidepressants抗躁狂藥antimanics

又稱心境穩(wěn)定劑mood-stabilizers抗焦慮藥anxiolytics2第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日精神障礙的藥物靶癥狀靶癥狀主要表現(xiàn)藥物精神病性癥狀幻覺妄想等抗精神病藥情感癥狀抑郁或躁狂抗抑郁藥抗躁狂藥焦慮癥狀神經癥性癥狀抗焦慮藥抗抑郁藥器質性癥狀癡呆或譫妄腦代謝藥3第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥4第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日三個里程碑1952年：氯丙嗪：陽性癥狀典型抗精神病藥1971年：氯氮平：難治病例非典型抗精神病藥1993年：利培酮：社會功能新型非典型抗精神病藥5第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥：分類第一代

(傳統(tǒng)或典型)抗精神病藥/神經阻滯劑低效價/高劑量:氯丙嗪中效價/中劑量:奮乃靜高效價/低劑量:氟哌啶醇第二代(非傳統(tǒng)或非典型)抗精神病藥5-羥色胺-多巴胺拮抗藥(SDAs):利培酮,齊拉西酮多受體作用藥（MARTAs):氯氮平,奧氮平,奎硫平選擇性

D2/D3受體拮抗藥:氨磺必利多巴胺受體部分激動劑:阿立哌唑6第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥：分類第一代

(傳統(tǒng)或典型)抗精神病藥/神經阻滯劑低效價/高劑量:氯丙嗪中效價/中劑量:奮乃靜高效價/低劑量:氟哌啶醇第二代(非傳統(tǒng)或非典型)抗精神病藥5-羥色胺-多巴胺拮抗藥(SDAs):利培酮,齊拉西酮多受體作用藥（MARTAs):氯氮平,奧氮平,奎硫平選擇性

D2/D3受體拮抗藥:氨磺必利多巴胺受體部分激動劑:阿立哌唑7第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日典型抗精神病藥：局限性１、不能改善認知功能２、對原發(fā)性核心陰性癥狀無效３、陽性癥狀緩解率：70%左右４、導致EPS與TD的潛在危險性５、對抑郁和自殺等作用十分有限６、依從性差8第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日非典型抗精神病藥：定義１、動物實驗：一般不引起動物僵?。?、作用受體：D2/5HT2３、血液化學：通常不增高催乳素濃度４、臨床效能：陰性癥狀、認知癥狀５、副作用：EPS、TD6、非典型一詞的模糊性BlinO,etal.CanJPsychiatry1999:44:235-2449第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日非典型抗精神病藥：種類１、傳統(tǒng)非典型抗精神病藥氯氮平２、新型非典型抗精神病藥利培酮奧蘭扎平奎硫平其他：色汀度、阿米舒必利

Ziprasidone10第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日氯氮平：天使１、對難治性病例的卓越療效２、無EPS及TD的潛在危險３、改善關鍵的認知領域４、不導致高催乳素血癥11第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日氯氮平：惡魔１、血液學風險：最大２、過度鎮(zhèn)靜：最強３、體重增加：最多４、抗膽堿能作用：最重５、驚厥與腦電圖異常：最明顯６、猝死12第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日氯氮平：國內外應用狀況（2000年）歐美：限于難治性病例日本：至今未獲準臨床使用中國：全球最大的氯氮平消費國精神分裂癥處方量第一位13第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日2005年抗精神病藥市場(處方情況)傳統(tǒng)藥物及氯氮平占所有患者的63％；維思通為20％

(穩(wěn)定期＆急性期病人)2005Q3IMS14第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥：作用機制15第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥：作用機制多種受體阻斷作用阻滯多巴胺受體（D2）阻滯5-羥色胺受體（5-HT2A）阻滯乙酰膽堿受體（M1）阻滯組胺受體受體（H1）阻滯去甲腎上腺素受體（1）16第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)抗精神病藥：D2受體阻斷作用傳統(tǒng)抗精神病藥又稱多巴胺受體阻滯劑主要阻滯D2、M1、

H1和1受體17第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日多巴胺通路18第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)抗精神病藥與多巴胺通路黑質紋狀體通路——錐體外系副作用（EPS）中腦邊緣通路———抗精神病作用中腦皮質通路———復雜的作用（陰性癥狀）結節(jié)漏斗通路———催乳素分泌19第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)抗精神病藥其它受體阻斷作用阻滯乙酰膽堿受體(M1)口干、便秘、視物模糊、思睡等副作用阻滯組胺受體(H1)體重增加、思睡等副作用阻滯去甲腎上腺素受體(1)頭暈、體位性低血壓等副作用20第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日新型藥物：5-HT2A-D2受體阻斷作用阻滯前額葉皮質5-HT2A可以增加DA釋放，改善陰性癥狀阻滯基底節(jié)5-HT2A可以增加DA釋放，減少EPS中腦邊緣DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消該部位的DA受體阻滯21第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日氯氮平：多受體阻斷作用22第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥的受體阻斷作用23第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日受體阻滯作用與臨床效應受體治療作用副作用D1減輕EPSD2抗陽性癥狀EPS、泌乳D4抗陽性癥狀5HT2A抗陰性癥狀5HT2C體重增加α1鎮(zhèn)靜心血管問題α2減輕抑郁性問題M減輕EPS中樞、外周抗膽堿能反應H1鎮(zhèn)靜、抗焦慮過度鎮(zhèn)靜、體重增加24第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥：治療作用抗精神病作用：抗幻覺妄想作用(治療陽性癥狀)

激活作用(治療陰性癥狀)

改善認知功能非特異性鎮(zhèn)靜作用：抗興奮躁動作用預防疾病復發(fā)作用：長期治療有效減少復發(fā)/惡化25第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥：預防復發(fā)作用維持時間和復發(fā)2年內用藥維持治療的復發(fā)率40%2年內不用藥維持治療的復發(fā)率80%維持劑量與復發(fā)(1年隨訪，氟庚酯)高劑量組(12.5-50mg/2w)14%中劑量組(2.5-10mg/2w)24%低劑量組(1.25-5mg/2w)56%26第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥：適應證精神分裂癥的治療與復發(fā)預防躁狂發(fā)作的控制具有精神病性癥狀的非器質性精神障礙的治療具有精神病性癥狀的器質性精神障礙的治療27第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥：禁忌證禁用重癥肌無力阿狄森氏病青光眼既往或目前骨髓抑制者慎用肝、腎、心血管疾病帕金森氏癥癲癇嚴重感染者28第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥的常見副作用第一代抗精神病藥運動障礙(EPS/TD)快感缺乏鎮(zhèn)靜中度體重增加體溫調節(jié)障礙高催乳素血癥體位性低血壓曬斑QT間期延長,致命性心律失常風險(硫利達嗪)第二代抗精神病藥體重增加(奧氮平、氯氮平)糖尿病高膽固醇血癥鎮(zhèn)靜中度運動障礙(EPS/TD)低血壓高催乳素血癥(利培酮)癲癇發(fā)作(氯氮平)夜間流涎(氯氮平)粒細胞缺乏(氯氮平)心肌炎(氯氮平)晶體混濁(氯氮平)FreedmanR.NEnglJMed,2003,349(18):1738-4929第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用體位性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉氨酶升高催乳素相關不良反應血液學:粒缺等血栓或栓塞2體重增加TDEPS糖尿病1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778–83Q--T間期延長抗精神病藥物的副作用第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日EPS：臨床類型１、急性肌張力障礙：數(shù)小時后２、藥源性焦慮或靜坐不能：數(shù)日后３、藥源性帕金森氏綜合征：數(shù)周后４、遲發(fā)性運動障礙：數(shù)年后５、遲發(fā)性肌張力障礙：數(shù)年后６、其他：惡性癥狀群等31第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日體重增加：可能的機制

機制尚不十分清楚社會因素：養(yǎng)?。ɑ顒由伲瑺I養(yǎng)多）疾病因素：運動不足、食欲亢進等藥物因素：高催乳素血癥（D2）刺激食欲（D2、5HT2C、H1)鎮(zhèn)靜效果(H1、α1)AmeryA,etal.IntJPsychClinPract1998;2:S43－4932第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗膽堿能作用：臨床表現(xiàn)１、中樞作用意識障礙高熱認知損害精神癥狀２、外周外周作用口干或流涎，便秘，視物模糊尿潴留，腸麻痹等33第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日癲癇發(fā)作：典型與非典型藥物１、氯氮平日量300毫克以下：1%

300毫克-600毫克：2.7%日量600毫克以上：4.4%２、利培酮、奧蘭扎平與安慰劑相似CaseyDE.JClinPsychiatry1997;58:S55-6234第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日低血壓：典型與非典型藥物１、發(fā)生機制

α1受體阻滯作用２、最易發(fā)生體位性低血壓的藥物氯氮平氯丙嗪甲硫達嗪CaseyDE.JClinPsychiatry1997;58:S55-6235第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日FDA于2005年4月11日公告，要求企業(yè)對7種非典型抗精神病藥（阿立哌唑、奧氮平、喹硫平、利培酮、氯氮平、齊拉西酮以及雙相作用藥奧氟合劑Symbyax）的說明書，添加黑框警告和修改，即“不得用于老年癡呆癥的行為異常綜合征”根據17個RCT、三類、4種藥的臨床研究與分析，發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，上述藥物可使死亡率增加1.6~1.7倍，主要是心臟病(心力衰竭與猝死)以及肺部感染FDA僅批準用于精神分裂癥和和躁狂發(fā)作FDA,2005-4-11第二代抗精神病藥臨床使用風險36第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥：用藥方法口服：1~2周逐步達到有效劑量，急性期分次

服，急性期過后或慢性病人可每日一次

晚間服，或者中晚二次注射給藥：適用于興奮躁動、不合作或拒服藥的病

人，病情控制后改為口服，如肌注氯丙

嗪50mg或氟哌啶醇5~10mg每4小時一

次，必要時靜脈注射或點滴長效制劑：適用于慢性及不依從的病人37第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥：劑量中文藥名英文藥名劑量范圍（mg/d）氯丙嗪chlorpromazine200~600奮乃靜perphenazine12~64氟哌啶醇haloperidol6~20舒必利sulpiride200~1500氯氮平clozapine100~600利培酮risperidone2~6奧氮平olanzapine5~20喹硫平quetiapine300~800阿立哌唑aripiprazole10~3038第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日抗精神病藥：療程治療期：2周內達有效劑量，直到癥狀控制，一般

需6～8周鞏固期：仍繼續(xù)應用有效劑量至少3～6月或更長維持期：維持治療劑量通常較有效劑量低，傳統(tǒng)抗精

神病藥可以逐漸減至治療量的1/2停藥：多數(shù)為終身治療，極少數(shù)逐漸減量直至停用39第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日新型非典型抗精神病藥利培酮40第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日利培酮：最佳適應證各型首發(fā)病例陰性癥狀為主要表現(xiàn)者伴抑郁癥狀者伴器質性腦病或有認知功能損害者軀體狀況欠佳者老年期患者癥狀緩解期／慢性階段的維持治療41第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日利培酮：臨床應用要點１、首發(fā)病人：劑量宜小，加量宜慢２、推薦日量：2－6mg美國：平均4.3mg；亞洲：3.8mg３、在上述劑量范圍內

EPS發(fā)生率與安慰劑相似４、日劑量超過6mg時療效不一定相應提高發(fā)生EPS的可能性明顯增加42第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日利培酮：臨床應用要點５、出現(xiàn)錐外系反應者：常意味著劑量過大可考慮減量或加用抗膽堿藥６、伴失眠、焦慮、激越者：宜短期合用苯二氮卓類藥物43第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日首發(fā)患者使用利培酮：劑量滴定１、小劑量開始：0.5毫克／日２、緩慢加量

3－5天加量一次每次加0.5毫克３、一般日量：２－４毫克44第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日利培酮：小劑量的指征下列情況下，日量宜控制在４毫克以內１、陰性癥狀突出者２、認知損害明顯者３、女性或高齡患者４、軀體狀況欠佳者５、有腦器質性疾病背景者６、有聯(lián)合其他精神藥物者７、維持治療階段45第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日利培酮：適當加大劑量下列情況下，日量可控制在４－６毫克

１、陽性癥狀十分突出２、難治性病例３、病程較長、多次復發(fā)者４、其他抗精神病藥無效但耐受良好者46第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日新型抗精神藥物——奎硫平47第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日富馬酸喹硫平，由氯氮平結構改造而來，既保留了氯氮平的療效特點又克服了其粒細胞缺乏、肥胖和抗膽堿能等副作用。對陽性癥狀的療效相當于傳統(tǒng)藥物氯丙嗪和氟哌啶醇。對陰性癥狀的改善優(yōu)于上述藥物，而與利培酮和奧氮平相當；對難治性病人，多中心雙盲研究顯示喹硫平的緩解率顯著好于氟哌啶醇；對認知癥狀的各種測試如wisconcin卡片，wechsler記憶量表和連線測驗等均表現(xiàn)喹硫平的改善顯著優(yōu)于氟哌啶醇；對情感癥狀，喹硫平的臨床改善率則顯著好于利培酮。對認知和情感等癥狀的進一步改善將使病人有更好的社會功能，更容易重返社會。除精神分裂癥以外，喹硫平對雙相情感障礙的躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作治療也有肯定療效。48第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日不良反應開始服喹硫平時,可能會出現(xiàn)直立性低血壓,該不良反應有適應性和自限性，用喹硫平后一或兩周內可消失,老年病人或體弱病人在這段時間需要監(jiān)護。喹硫平可能導致鎮(zhèn)靜,特別是剛開始用藥或加量時,鎮(zhèn)靜作用一般溫和、短暫，可在幾周內改善。49第四十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日喹硫平的加藥方法常用劑量為150–600mg/d，個別須加至800mg/d(>50%的有效劑量>400mg/d)用法:2次/d;