PAGEPAGE92總論一、呼吸系統(tǒng)的生理功能（一）吸道防御功能1、粘液-纖毛運(yùn)動(dòng)2、肺泡巨噬細(xì)胞吞噬作用3、咳嗽反射4、呼吸道分泌物中的免疫球蛋白及其它活性物質(zhì)IgA、IgE、IgG等（二）呼吸器官的功能１、通氣功能：潮氣量、凈吸氣量、補(bǔ)呼氣量、功能殘氣量、殘氣量、肺活量、肺總量２、肺的換氣功能二、呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀咳嗽、咳痰、咯血、氣急、喘鳴、胸痛等三、輔助檢查：（１）痰和其它分泌物檢查（２）Ｘ線檢查（３）支氣管鏡檢查四、肺功能檢查：通氣功能測(cè)定、換氣功能的測(cè)定五、血pH測(cè)定和血?dú)夥治黾毙灾夤苎资怯刹《净蚣?xì)菌感染、物理化學(xué)刺激或過敏造成氣管—支氣管粘膜的急性炎癥。一、病因１、感染：副流感病毒等及在此基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染２、物理或化學(xué)性刺激：如粉塵等３、變態(tài)反應(yīng)：如花粉、真菌孢子等到過敏二、病理：氣管—支氣管粘膜有充血、水腫、漿液滲出；繼而細(xì)胞損傷脫落并有淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。三、臨床表現(xiàn)１、全身癥狀：全身癥狀輕，可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等。２、呼吸道癥狀：鼻塞、噴嚏、流涕、咽部痛癢、聲嘶。繼而出現(xiàn)咳嗽，痰少，１—２天后，咳嗽成輕，痰呈膿性，重病例可出現(xiàn)哮鳴、氣促。查：可聞及干濕性羅音。四、急性支氣管炎的診斷依據(jù)１、臨床表現(xiàn)２、Ｘ線：無異常或肺紋理增粗、增多３、血象：病毒感染：白細(xì)胞總數(shù)不增高。細(xì)菌感染：白細(xì)胞增高及中性粒細(xì)胞百分比增高４、鑒別診斷（１）肺炎：①全身癥狀重，發(fā)熱高②咳嗽、呼吸困難劇烈③Ｘ線表現(xiàn)（２）流行性感冒：①呈流行性②全身癥狀重，上呼吸道癥狀輕（３）急性扁桃體炎：①起病急，全身癥狀重，高熱②咽痛為主③查：扁桃體腫大（4）肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫須與本病區(qū)別五、治療1、對(duì)癥治療⑴休息、保曖、多飲水⑵全身酸痛者：用阿斯匹林、克感敏⑶干咳：咳必清、可待因、氯化銨、必嗽平。⑷支氣管痙攣：氨茶堿2、控制感染：青霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素等。3、中醫(yī)治療六、預(yù)防1、鍛煉身體。2、搞好環(huán)境衛(wèi)生3、預(yù)防上呼吸道感染4、避免接觸發(fā)病因素慢性支氣管炎一、病因病理（一）病因1、外因（1）感染：重要病因，以粘液病毒和鼻病毒多見，其次為流感嗜血桿菌，奈瑟球菌感染。（2）理化因素：吸煙、氣候變化、大氣污染。（3）過敏因素2、內(nèi)因：（1）免疫功能降低：如吞噬細(xì)胞削弱，S-IgA減少等。（2）植物神經(jīng)功能失調(diào)（二）病理：氣管、支氣管的腺體增生肥大，分泌功能亢進(jìn)，粘膜杯狀細(xì)胞增多。二、臨床表現(xiàn)1、咳、痰、喘、炎四大癥狀。2、咳嗽咳痰，以晨起為著，痰呈白色泡沫狀，粘稠不易咯出，伴發(fā)感染者，痰量增多，并伴有哮喘樣發(fā)作，體溫可升高。3、體征：早期可無異常體征，有時(shí)可聽到干濕性羅音，喘息型可有哮鳴音。三、并發(fā)癥肺部反復(fù)急性感染。阻塞性肺氣腫及慢性肺源性心臟病四、輔助檢查：1、痰液檢查：急性發(fā)作期痰量增多，呈粘液膿性或膿性。涂片：可見大量中性粒細(xì)胞及破壞的柱狀上皮細(xì)胞。細(xì)菌培養(yǎng)：檢出流感嗜血桿菌，肺炎球菌等。2、血液檢查：感染時(shí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，紅細(xì)胞或壓積可增加。3、喘息型患者：嗜酸性粒細(xì)胞升高。4、X線：肺紋理增多，增粗，感染時(shí)，紋理間隙不清，粗亂，小斑片狀陰影。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、排除心、肺及其它疾患。2、慢性咳嗽，咳痰，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者。3、臨床分型：喘息型、單純型。六、鑒別診斷1、肺結(jié)核：（1）結(jié)核中毒癥狀：如低、乏力、盜汗。（2）血沉加快（3）痰菌：結(jié)核菌（+）（4）X線提示結(jié)核病灶2、支氣管哮喘：3、支氣管擴(kuò)張：（1）幼年、青年發(fā)病。（2）反復(fù)大量咯膿痰、咯血（3）支氣管造影可明確診斷4、支氣管肺癌：（1）咳嗽，痰少，偶帶血絲。（2）X線、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡及病檢可幫助診斷。七、治療1、去除病因2、發(fā)作期治療（1）控制感染：①肌注或靜脈：青霉素等。②口服：紅霉素等。（2）祛痰：必嗽平（3）解痙平喘：茶堿類、擬腎上腺素類等。3、緩解期治療程⑴預(yù)防用藥，復(fù)方新諾明等。⑵免疫治療八、預(yù)防1、體育鍛煉，提高抗病能力2、改善勞動(dòng)和居住環(huán)境3、防治呼吸道感染支氣管哮喘支氣管哮喘是一種對(duì)抗原性或非抗原性刺激引起的支氣管反應(yīng)性增強(qiáng)，臨床上以呼吸困難和哮鳴音為特征。一、病因病理㈠、病因及發(fā)病機(jī)制1、過敏因素（外源性哮喘）⑴第一次過敏原進(jìn)入機(jī)體→產(chǎn)生IgE→吸附肥大細(xì)胞→致敏⑵第二次過敏+第一次產(chǎn)生IgE結(jié)合→肥大細(xì)胞破壞→釋放組織胺SRS—A等→引起變態(tài)反應(yīng)。常見過敏原：螨、動(dòng)物皮毛、花粉等。2、神經(jīng)因素：（內(nèi)源性哮喘）⑴交感神經(jīng)興奮→CAMP↑→支氣管平滑肌松弛→CAMP/CGMP比值下降→哮喘⑵迷走神經(jīng)興奮→CGMP↑→支氣管平滑肌痙攣→CAMP/CGMP比值下降→哮喘。3、誘發(fā)因素：⑴呼吸道感染，最常見。⑵過敏原和理化因素⑶氣候變化⑷精神因素⑸其它：運(yùn)動(dòng)、藥物過敏。㈡、病理：以支氣管阻塞為特征：鏡下，基底膜增厚，粘膜下腺體增生，肥大。二、臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)癥狀：咳嗽、胸悶、連續(xù)噴嚏等。2、發(fā)作期癥狀和體征：呼吸困難以“呼氣性呼吸困難”為主，哮鳴，咳嗽、多痰、患者取坐位，兩肩聳起，查：胸部飽滿，叩診呈過清音。聽診：兩肺布滿哮鳴音。3、哮鳴持續(xù)狀態(tài)：哮喘發(fā)作嚴(yán)重，經(jīng)治療持續(xù)24小時(shí)不緩解者，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。原因：⑴感染未能控制⑵過敏原未去除⑶痰液阻塞小支氣管⑷酸中毒及電解質(zhì)紊亂⑸心腎功能不全表現(xiàn)：呼吸困難加重，張口呼吸，紫紺，大汗淋漓，面色蒼白，四肢厥泠等。三、診斷依據(jù)1、反復(fù)發(fā)作的支氣管哮鳴史。2、發(fā)作時(shí)有呼氣性呼吸困難伴哮鳴音。3、體檢：可聞到與呼吸相一致的干性羅音和哮鳴音，但要排除其它疾患。4、發(fā)作期血或痰中嗜酸性粒細(xì)胞升高，痰涂片可見夏科—雷登結(jié)晶。2、鑒別診斷⑴心源性哮喘：①有心臟病史和體征②咳粉紅色泡沫血痰③呼吸困難呈混合性④心電圖、心臟超聲可協(xié)助診斷⑵慢性喘息性支氣管炎：①年齡：中老年②以咳嗽為主，喘息較輕。③支氣管解痙藥效果差⑶支氣管肺癌：①發(fā)病年齡較高。②持續(xù)性呼吸困難。③哮鳴音為局限性，支氣管解痙藥效果差。④X線：可見塊狀陰影⑷過敏性肺炎：①乏力、咳嗽、低熱、夜間陣發(fā)性氣急②血中嗜酸性粒細(xì)胞升高可達(dá)20％—70％③X線：多發(fā)性，此起彼伏的淡薄紋斑片狀浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。四、并發(fā)癥1、肺部感染，慢性支氣管炎，肺不張。2、自發(fā)性氣胸，縱膈氣腫，皮下氣腫。3、阻塞性肺氣腫，肺原性心臟病。五、治療原則：去除病因、控制發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)。1、去除病因2、控制發(fā)作⑴輕中度發(fā)作處理①支氣管解痙：A茶堿類：如氨茶堿、喘定。B腎上腺素類：如異丙腎、舒喘靈、氯喘片。C糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松等。②祛痰：必嗽清、氯化銨③控制感染⑵哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理：①氧療：低濃度持續(xù)給氧。②迅速解痙：氨茶堿、糖皮質(zhì)激素。③控制感染：選用敏感抗生素。④祛痰與排痰相結(jié)合。⑤補(bǔ)液：2000—3000ml/日（葡萄糖與生理鹽水2：1）。⑥糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡⑦積極處理并發(fā)癥。⑶預(yù)防復(fù)發(fā)：①色甘酸二鈉，預(yù)防哮喘發(fā)作。②脫敏療法③哮喘菌苗：A三聯(lián)苗：甲型鏈球菌、白色葡萄球菌、萘瑟球菌。B五聯(lián)：在三聯(lián)基礎(chǔ)上加肺炎球菌、流感嗜血桿菌④增強(qiáng)體質(zhì)⑤避免與引起支氣管哮喘的因素接觸。肺氣腫一、病因與分類㈠肺氣腫分類：1、慢性阻塞性肺氣腫2、老年性肺氣腫3、代償性肺氣腫4、間質(zhì)性肺氣腫㈡病因：多是由慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、塵肺和肺纖維化等疾病引起，所以凡是能引起上述疾病的各種因素，如：感染、變態(tài)反應(yīng)、理化因素都是本病的病因。㈢發(fā)病機(jī)理：1、終末細(xì)支氣管不完全性阻塞2、肺血管病變3、終末細(xì)支氣管炎及周圍炎。㈣病理變化：肺容積增大，外觀呈灰白色，剖胸時(shí)肺不萎縮，鏡檢：肺泡相互融合成較大氣腔。二、病理生理㈠通氣功能障礙：由于細(xì)支氣管的不完全阻塞，空氣不斷積滯于肺泡，引起最大通氣量和時(shí)間肺活量減低。㈡換氣功能：1、由于肺泡大量破裂，形成肺大泡，氣體彌散面積減少。2、通氣血流比例失調(diào)。三、臨床表現(xiàn)1、原發(fā)病的表現(xiàn)。2、肺氣腫癥狀和體征：早期無臨床癥狀。如出現(xiàn)癥狀則以呼吸困難為主，活動(dòng)后加重，全身癥狀有疲勞感，食欲不振，體重減輕。體征：桶狀胸，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱，呼氣延長，有時(shí)在兩肺底聽到哮鳴音和干、濕性羅音。3、臨床分型：⑴氣腫型⑵支氣管炎型四、并發(fā)癥：1、自發(fā)性氣胸2、肺部急性感染3、慢性肺原性心臟病五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1、X線2、呼吸功能檢查3、血?dú)夥治隽?、診斷依據(jù)1、慢性呼吸系統(tǒng)疾病的病史2、肺氣腫的癥狀和體征3、X線及呼吸功能檢查七、治療1、去除病因2、增進(jìn)肺功能療法：⑴膈肌呼吸鍛煉⑵縮唇呼吸。⑶醫(yī)療體育，如：太極拳、呼吸操、定量行走、登梯練習(xí)。⑷家庭氧療⑸支氣管解痙劑的應(yīng)用慢性肺源性心臟病肺心病由于肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起的肺動(dòng)脈壓力增高，右心負(fù)荷增加，右心室擴(kuò)大，進(jìn)而發(fā)展為右心功能不全的心臟病。一、病因和發(fā)病機(jī)制㈠病因：1、支氣管和肺疾患：如慢性支氣管炎（最常見病因）2、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。杭怪蛐乩蔚取?、肺血管疾?。悍涡?dòng)脈炎。㈡發(fā)病機(jī)理：1、肺動(dòng)脈高壓的形成：⑴肺小動(dòng)脈痙攣：（缺O(jiān)2，兒茶酚胺增多，血液中H+↑）。⑵肺血管病變⑶循環(huán)血容量增多。2、心臟病變和心力衰竭：肺循環(huán)阻力的增大，右心負(fù)荷加重，初期右心室代償性擴(kuò)張，肥厚，晚期可出現(xiàn)右心功能不全。二、臨床表現(xiàn)㈠肺心病心功能代償期表現(xiàn)1、原發(fā)病的表現(xiàn)及肺氣腫的癥狀和體征：如咳嗽、咳痰、乏力及呼吸困難，活動(dòng)后心悸氣促查體：桶狀胸、語顫減弱，叩診過清音，聽診呼吸音減弱。2、肺動(dòng)脈高壓的體征，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，分裂。3、右心肥大體征，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。㈡肺心功能失代償期表現(xiàn)1、呼吸功能不全和肺性腦病，主要是缺O(jiān)2和CO2潴留引起的癥狀。缺O(jiān)2：紫紺、心悸、胸悶，嚴(yán)重進(jìn)可出現(xiàn)乏力、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐、及昏迷。CO2潴留：頭痛頭脹多汗和失眠，嚴(yán)重者出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀稱肺性腦病。2、心功能不全：主要是右心功能不全，可出現(xiàn)心悸、呼吸困難、食欲不振、上腹脹痛、惡心、嘔吐、尿少，查：頸靜脈怒張，肝腫大且有壓痛，肝—頸靜脈回流征陽性，腹水征陽性。㈢酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)呼吸性和代謝性酸中毒及低鉀、低氯等。三、室驗(yàn)室及其它檢查㈠血常規(guī)：血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)因長期缺氧而增多，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。㈡X線：診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張。2、肺動(dòng)脈中度突出或其高度≥3mm。3、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張與外圍分支纖細(xì)。4、圓錐部顯著凸出或錐高≥7mm。5、右心室增大。㈢血?dú)夥治龊蜕瘷z查：PaCO2＜8KPa，動(dòng)脈血氧飽和度＜80％，PaCO2＞6.7KPa。血BUN＞20mol/L，肝功能受損時(shí)ALF升高。四、診斷和鑒別診斷㈠診斷依據(jù)：1、慢性肺胸疾病史。2、肺心病的臨床表現(xiàn)。3、X線、心電圖等輔助檢查。㈡鑒別診斷：1、風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄：⑴發(fā)病年齡在40歲以前⑵有風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病病史而無慢性肺胸病史⑶二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音及震顫。⑷X線：以左房擴(kuò)大為主。2、冠心?。孩判慕g痛或心肌梗死病史⑵高血壓、高脂血癥⑶X線、心電圖以左室增厚為主。3、原發(fā)性充血性心肌?。孩艧o慢性呼吸道感染史及肺氣腫體征⑵全心增大⑶X線：無肺動(dòng)脈高壓征，心電圖無明顯的心臟鐘向轉(zhuǎn)位及電軸偏移，而以心肌勞損和心律失常為主要表現(xiàn)。五、治療㈠肺、心功能代償期治療1、提高機(jī)體的耐寒能力，做呼吸保健操。2、積極預(yù)防感染3、原發(fā)病的治療㈡肺心功能失代償期治療1、呼吸功能不全治療：⑴控制感染：青霉素、頭孢菌素等。⑵吸氧：低流量持續(xù)吸氧。⑶改善通氣功能①排痰：氯化銨、碘化鉀、必嗽平等。②腎上腺糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松、地塞米松。③支氣管解痙：氨茶堿。④呼吸興奮劑和氣管切開：洛貝林⑷肺性腦病的預(yù)防2、心功能不全的治療：⑴利尿劑：雙氫克尿塞、安體舒通、速尿等。⑵強(qiáng)心劑：洋地黃制劑等。㈢糾正酸堿平衡失調(diào)。肺炎一、病因病理㈠病因：肺炎球菌感染㈡發(fā)病機(jī)機(jī)制：肺炎球菌致病力是由于含有高分子多糖的莢膜對(duì)組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，迅速出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液向肺的中央部擴(kuò)散，甚至蔓延幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。㈢病理過程：①充血期②紅色肝樣變期③灰色肝樣變期④消散期二、臨床表現(xiàn)A典型的癥狀和體征：①寒戰(zhàn)、高熱②胸痛③咳嗽、咳痰：痰中帶血或呈鐵銹色痰④呼吸困難體征：急性病容，呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)。查：語顫增強(qiáng)，叩診有支氣管呼吸音和濕性羅音。B嚴(yán)重中毒癥狀：發(fā)病24—72小時(shí)，血壓下降，出現(xiàn)有尿少，無尿、煩躁、嗜睡、意識(shí)模糊、面色蒼白、紫紺、出冷汗、脈搏細(xì)速，消化道可出現(xiàn)腸脹氣，腸麻痹。三、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1．血象：白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞比例增多2．痰涂片：多量成對(duì)排列的G-3．痰和血液細(xì)菌培養(yǎng)可查到病原菌4．X線：呈肺段，亞肺段分布的密度增高影并發(fā)癥：⑴急性漿液纖維蛋白性胸膜炎⑵機(jī)化性肺炎四、診斷依據(jù)①急性發(fā)病，寒戰(zhàn)高熱咳嗽胸痛咳鐵銹色痰②X線：片狀陰影③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均明顯增高鑒別診斷：1.其它細(xì)菌性肺炎2.急性滲出性胸膜炎3.肺膿腫4.肺結(jié)核5.肺癌五、治療1.抗菌藥物及對(duì)癥治療:青霉素最敏感,輕癥:可用紅霉素,林可霉素,復(fù)方新諾明,頭孢氨芐等.劇烈刺激咳嗽可用咳必清或少許可待因?？忍嫡呖捎渺钐祫?．末梢循環(huán)衰竭的治療⑴一般護(hù)理：取頭低足高位，保曖，高流量吸氧，觀查生命征⑵補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐500-600ml靜脈點(diǎn)滴⑶血管活性藥物的應(yīng)用①血管收縮藥物：去甲腎上腺素，必要時(shí)加間羥胺②血管擴(kuò)張劑：異丙腎上腺素，多巴胺⑷控制感染⑸腎上腺糖皮素應(yīng)用：氫化可的松，地塞米松等⑹防治心功能不全：毒花子甙K，西地蘭的使用。⑺糾正酸中毒。支氣管擴(kuò)張癥一、病因：各種呼吸系統(tǒng)疾病：如百日咳、麻疹、流感、肺結(jié)核、慢性肺膿腫等均可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。發(fā)病機(jī)制：支氣管管壁因感染而受損，又由分泌物阻塞支氣管，使遠(yuǎn)端管腔內(nèi)壓力增高，再加上肺組織纖維化的牽引，使其平衡遭到破壞而逐漸發(fā)病。病理解剖：擴(kuò)張的支氣管按其形態(tài)分為柱狀、梭狀和囊狀。二、臨床表現(xiàn)1．癥狀：①咳嗽咳痰，咳嗽呈陣發(fā)性，痰液呈黃綠色，靜置后分三層：上層為泡沫粘膜，中層是較清的漿液，下層為濃塊和細(xì)胞碎屑②咯血量可從痰中帶血絲到大量咯血。2．體征：病變部位可聽到濕性羅音，嚴(yán)重可出現(xiàn)杵狀指。輔助檢查1．血象：反復(fù)咯血者，可有紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。感染：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。2．血沉：加快。3．痰：涂片或培養(yǎng)可見大量膿菌。4．X線：胸片可無異?；騼H有肺紋理增多，部分人可見蜂窩陰影，成卷發(fā)陰影。碘油造影，病變處可呈囊狀，梭狀，柱狀改變。三、診斷依據(jù)①呼吸系統(tǒng)病疾史。②臨床表現(xiàn)：咳嗽、大量膿痰，反復(fù)咯血，肺部局限性濕羅音等。③輔助檢查：X線，肺紋理紊亂，粗糙，支氣管有蜂窩狀陰影，支氣管碘油造影可確診。鑒別診斷：1.慢支①老年患者多見②痰液無臭味，靜置不分層。③肺下部濕性羅音，部位不固定。2.肺結(jié)核：①結(jié)核中毒癥狀②痰結(jié)核菌（+）③X線：結(jié)核病灶有陰影。3.①起病急,全身中毒癥狀重.②病變處叩診呈濁音③X線:大片陰影,其中有膿腔,腔內(nèi)有液平。四、并發(fā)癥1.肺炎和肺膿腫2.肺氣腫和肺原性心臟病五、治療1.控制感染2.祛痰劑3.體位引流:一般采用順位引流,使病變位于高處4.大咯血處理5.手術(shù)治療6.中醫(yī)辨證施治肺結(jié)核（一）肺結(jié)核的病因和發(fā)病機(jī)理⒈結(jié)核菌分型:人型、鳥型、鼠型、牛型、其中以牛型和人型致病.⒉感染途徑,主要是呼吸道,其次是消化道.⒊人體的反應(yīng)性:⑴變態(tài)反應(yīng):結(jié)核菌感染后4～8周,結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物可引起機(jī)體發(fā)生敏感反應(yīng).⑵免疫力先天免疫力、獲得性免疫力.⑶免疫力與變態(tài)反應(yīng)關(guān)系:免疫力對(duì)人體起保護(hù)作用,變態(tài)反應(yīng)雖對(duì)組織不利,但也起防御作用.㈥臨床表現(xiàn)癥狀:⒈全身癥狀:全身不適、倦怠、乏力、盜汗、消瘦、發(fā)熱、畏寒.⒉呼吸系統(tǒng)癥狀:⑴咳嗽、咳痰、咳嗽輕、痰呈膿性.⑵嘔血:痰中帶血或大量嘔血.⑶胸痛.⑷呼吸困難.體征:患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,叩診呈濁音,聽診可聞及支氣管肺泡呼吸音及濕性羅音.（二）分型⒈原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ)⒉血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ)⒊浸潤型肺結(jié)核(Ⅲ)⒋慢性纖維空洞型肺結(jié)核(Ⅳ)⒌結(jié)核性胸膜炎(Ⅴ)（三）輔助檢查⑴結(jié)核菌素分OT和PPD兩種:判斷標(biāo)準(zhǔn)(依注射部位硬結(jié)范圍)直徑在5mm以下(-),直徑6—10mm(+),直徑11—20mm(++),直徑20mm(+++),直徑在20mm以上,伴水皰形成(++++)陽性意義:①曾有結(jié)核菌感染,不一定患病.②三歲以下兒童,OT(+),可認(rèn)為有活動(dòng)性結(jié)核病.③成人1:1萬稀釋度的OT試驗(yàn)陽性,表示體內(nèi)仍有活性性肺結(jié)核存在.陰性意義:①無結(jié)核菌感染.②感染早期.③體質(zhì)弱或使用免疫抑制劑的結(jié)核病患者,OT可呈陰性.④細(xì)胞免疫缺陷的結(jié)核病患者,OT呈陰性.⑵痰結(jié)核桿菌檢查:痰中找到結(jié)核桿菌是診斷肺結(jié)核病的最可靠依據(jù).⑶X線胸部檢查:可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核,且可判定病灶性質(zhì)、范圍、部位等.⑷其他:①血沉:增快是結(jié)核活動(dòng)的指標(biāo).②纖維支氣管鏡檢查.（四）診斷依據(jù)肺結(jié)核的臨床表現(xiàn).輔助檢查:X線、OT試驗(yàn)、痰菌檢查等.鑒別診斷:肺結(jié)核應(yīng)與下述疾病加以鑒別⒈慢性支氣管炎.⒉支氣管擴(kuò)張.⒊肺炎.⒋肺膿腫.⒌肺癌.（五）治療⒈抗結(jié)核藥物的適應(yīng)征:①臨床上有結(jié)核中毒癥狀.②痰查結(jié)核菌(+).③X線示病灶具有炎性成分.⒉化療原則:早期、規(guī)律、全程、聯(lián)用、適量.⒊常用的抗結(jié)核藥物:①異煙肼②鏈霉素③對(duì)氨水楊酸④利福平⑤乙氨丁醇⑥氨硫脲⑦吡嗪酰胺等.⒋治療:1)初治⑴單一的異煙肼治療與聯(lián)合治療①輕癥:異煙肼.②介于輕癥與重癥之間:INH+SM、EMB、PAS、TB1.③重癥:INH+SM+PAS、EMB、RFP.⑵間歇療法;⑶不住院治療⑷短程療法2)復(fù)治:復(fù)治方案:INH+RFP+EMB,INH+RFP+PZA⒌萎陷療法與手術(shù)治療⑴萎陷療法:人工氣胸和人工氣腹.⑵手術(shù)治療.⒍對(duì)癥治療:①發(fā)熱:休息,抗結(jié)核病藥物.②盜汗:必要時(shí)處理.③咳嗽、咳痰:咳必清、可待因、氯化銨的使用.④咳血:Ⅰ少量咳血、不必處理.Ⅱ大量咳血腦垂體后葉激素使用等.Ⅲ失血過多:補(bǔ)充血容量等.（六）預(yù)防⒈卡介苗接種⒉防癆具體措施:控制和消滅傳染源.切斷傳染途徑.提高人體抵抗力.胸膜炎胸膜是一層漿膜，覆蓋于肺表面及胸廓內(nèi)側(cè)面，分別稱為臟層及壁層胸膜，兩層胸膜圍成一個(gè)間隙，稱為胸膜腔。在正常情況下，胸膜腔內(nèi)僅含少量漿液，起潤滑作用，減少兩層胸膜間摩擦作用，防止粘連。胸膜炎是胸膜的炎癥，可由于感染（細(xì)菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸蟲等）、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、化學(xué)性和創(chuàng)傷性等多種疾病所引起。在細(xì)菌感染所致的胸膜炎中，結(jié)核菌性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎，本節(jié)著重?cái)⑹鼋Y(jié)核性胸膜炎。1、病因結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌高度反應(yīng)，胸膜受結(jié)核菌感染所致。結(jié)核菌侵入胸膜可以從原發(fā)綜合征的肺門淋巴結(jié)經(jīng)淋巴管到達(dá)胸膜，也可以由胸膜鄰近的結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜腔。本病多見于青年人和兒童。2、分類（1）干性胸膜炎：當(dāng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌過敏反應(yīng)較低時(shí)，結(jié)核菌侵入胸膜，發(fā)生干性胸膜炎，治療后，多遺留不同程度的胸膜肥厚和粘連。（2）滲出性胸膜炎：當(dāng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物呈高度過敏時(shí)，則炎癥迅速發(fā)展，炎性細(xì)胞浸潤，漿液纖維蛋白的成分增多，形成大量滲液便成為滲出性胸膜炎，或由結(jié)核菌直接感染，也可引起滲出性胸膜炎。3、臨床表現(xiàn)（1）干性胸膜炎：由于臟層和壁層胸膜相互貼近相互摩擦，而表現(xiàn)為患側(cè)刀割樣胸痛，深呼吸或咳嗽時(shí)，疼痛最顯著。結(jié)核中毒癥狀較輕，體檢時(shí)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，聽診時(shí)可聞胸膜摩擦音。（2）滲出性胸膜炎：滲出性胸膜炎的癥狀比干性胸膜炎明顯?；颊呦扔蟹α?、畏寒、虛汗、全身不適、逐漸發(fā)熱、胸痛、咳嗽、深呼氣或活動(dòng)時(shí)加劇，隨著滲液的逐漸增加，肺臟受壓，則胸悶、氣短更為顯著，大量滲液阻礙了壁層和臟層胸膜之間的摩擦，疼痛反而減輕，由劇痛變?yōu)榧兺?、脹痛或逐漸消失。大量的胸腔體積液可將氣管等器官推向健側(cè)并使肋間隙飽滿，心尖搏動(dòng)移位或消失，膈肌下降。叩診時(shí)，積液上部呈濁音，下部呈實(shí)音。聽診時(shí)可有呼吸音減弱或消失，語顫減弱，積液上方肺臟受壓、氣量減少、可聞及支氣管呼吸潼。X線可發(fā)現(xiàn)積液的明確部位。4、診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎一般可以確診。初起時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高或正常，分類以中性為主，以后白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞多，血沉快。干性胸膜炎根據(jù)胸痛特點(diǎn)和胸膜摩擦音，X線下可見患側(cè)肺透明度稍減弱，橫膈運(yùn)動(dòng)受限，肋膈角有少部分胸膜粘連。滲出性胸膜炎除作X線檢查確定胸腔積液外，應(yīng)抽取滲液作化驗(yàn)，滲液一般為滲出性，也有呈血性。5、治療與護(hù)理（1）一般治療與護(hù)理：滲出性胸膜炎多有發(fā)熱，應(yīng)臥休息，采用患側(cè)臥位，使健側(cè)肺充分發(fā)揮代償作用。加強(qiáng)營養(yǎng)，增進(jìn)食欲，給予高蛋白、高熱量、多種維生素易消化的飲食。對(duì)于高熱患者應(yīng)按高熱病人護(hù)理。（2）抗結(jié)核治療及護(hù)理要點(diǎn)：抗結(jié)核治療的原則是早治，藥物要足量和長期用藥。對(duì)于結(jié)核性胸膜炎常采用鏈霉素和異煙肼聯(lián)合治療。使用鏈霉素過程中應(yīng)觀察患者有無口唇麻木、耳鳴、耳聾等毒性反應(yīng)，如出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。鏈霉素所致的聽力障礙是永久性的，必須提高警惕，對(duì)兒童用藥更應(yīng)謹(jǐn)慎。異煙肼殺菌力強(qiáng)，能滲入組織，透過血腦屏障，可氣管內(nèi)滴入或胸腔內(nèi)給藥，長期用異煙肼應(yīng)觀察對(duì)肝臟的損害，定期化驗(yàn)肝功能，及時(shí)加用保肝藥物。如出現(xiàn)眩暈、失眠或驚厥等中樞神經(jīng)反應(yīng)，可加用維生素B6對(duì)癥治療。（3）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：在應(yīng)用抗結(jié)核藥物的同時(shí)，使用強(qiáng)地松類激素，適用于急性結(jié)核性滲出性胸膜炎，可使全身中毒癥狀減輕，促進(jìn)滲出液的吸收，減少胸膜粘連。激素可全身用藥或局部用藥。撤激素時(shí)要注意逐漸減量，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。（4）胸腔放液的護(hù)理：因胸腔積液過多，縱膈或心臟受壓，呼吸困難明顯嚴(yán)重者，經(jīng)藥物治療滲液吸收緩慢，可作胸腔穿刺抽取滲液以緩解癥狀，避免纖維蛋白沉積而引起胸膜粘連增厚。抽液前向病人解釋病情，以解除病菌精神緊張。備好物品和藥品，嚴(yán)格無菌操作。抽液時(shí)速度不可過快，首次可抽液400～600ml，以后可逐漸增加，但每次不超過1000ml，以免因胸腔壓力驟減，縱膈移位而引起循環(huán)障礙或休克。操作過程中時(shí)刻觀察病人的呼吸，心率等情況，如病人主訴心慌、氣短、出虛汗等，提示發(fā)生胸膜休克反應(yīng)，則應(yīng)停止操作，皮下注射腎上腺素，請(qǐng)病人平臥或半臥位，吸氧休息。抽水完畢，根據(jù)病情需要可向胸膜腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物和糖皮質(zhì)激素，以提高對(duì)局部疾的療效。（5）心理護(hù)理：應(yīng)向病人說明該病是完全可以治療的，要積極配合。它是一種慢性病，容易復(fù)發(fā)，治療時(shí)間要長，要堅(jiān)持用藥，要根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)完成用藥療程。6、預(yù)防結(jié)核性胸膜炎大多繼發(fā)于肺結(jié)核，對(duì)于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，至關(guān)重要。自發(fā)性氣胸－、概述原因：臟層胸膜破裂分類：自發(fā)性氣胸最為常見（特發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸）創(chuàng)傷性氣胸特發(fā)性氣胸：無基礎(chǔ)肺病，體型瘦長的青年人多見，機(jī)制主要是肺尖部胸膜下存在肺大皰，在用力屏氣等肺內(nèi)壓增高的情況下造成肺大泡的破裂，發(fā)生氣胸。繼發(fā)性氣胸：（1）慢性阻塞性肺?。–OPD）和支氣管哮喘是引起氣胸的常見原因。（2）肺化膿性病變支氣管胸膜瘺，出現(xiàn)液氣胸。（3）機(jī)械通氣所致的氣壓傷：正壓機(jī)械通氣時(shí)，肺內(nèi)壓增加，造成肺泡破裂（4）其他疾?。悍伍g質(zhì)纖維化、惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位二、臨床類型根據(jù)臟層胸膜破裂口的特點(diǎn)，可將氣胸分為以下三種：（一）閉合性氣胸空氣不繼續(xù)進(jìn)入到胸膜腔內(nèi)（二）交通性氣胸呼吸時(shí)，氣體自由進(jìn)出胸膜腔，嚴(yán)重時(shí)引起縱隔擺動(dòng)（三）張力性氣胸氣體在吸氣時(shí)進(jìn)入到胸膜腔中，呼氣時(shí)不能通過破裂口呼出胸膜腔。結(jié)果造成胸膜腔內(nèi)氣體迅速增加，胸腔內(nèi)呈正壓三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀突發(fā)的胸痛、呼吸困難、紫紺。（二）體征氣胸量多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診可呈鼓音，呼吸音減弱或消失。（三）Ⅹ線檢查可確診氣胸線、肺臟的萎縮程度、有無胸膜粘連和胸腔積液、縱隔移位的情況。四、診斷和鑒別診斷（一）診斷測(cè)定胸腔內(nèi)壓，明確氣胸的臨床類型。方法：胸腔內(nèi)壓在0附近，抽出一定量的氣體后壓力變?yōu)樨?fù)值，觀察胸腔內(nèi)壓的變化，若保持負(fù)值則為閉合性氣胸；若逐漸恢復(fù)至0，則為交通性氣胸。若胸腔內(nèi)壓為正壓，且迅速增加，則為張力性氣胸。（二）鑒別診斷1、COPD和哮喘2、巨大的肺大皰[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]3、其他急性心肌梗死、肺栓塞、胸膜炎五、治療（—）一般治療臥床休息、吸氧、止痛。（二）保守治療對(duì)于無基礎(chǔ)肺病，癥狀較輕，肺臟壓縮小于20％的患者無須穿刺、排氣。（三）排氣治療1、閉合性氣胸氣胸量大于20％時(shí)可穿刺排氣，一般每次抽氣量在1000ml以內(nèi)。2、張力性氣胸必須盡快排氣。緊急情況下可使用大號(hào)針頭進(jìn)行胸腔穿刺直接排氣，然后采用閉合式引流排氣。3、交通性氣胸采用閉式引流排氣。注意：排氣治療須防止復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。臨床表現(xiàn)為肺臟復(fù)張后呼吸困難反而加重，病變側(cè)可聞及濕性啰音，胸片出現(xiàn)斑片狀或片狀陰影，血?dú)夥治鲲@示嚴(yán)重的低氧血癥。對(duì)癥處理：應(yīng)休息、吸氧、酌情使用支氣管舒張劑、激素或利尿劑，控制液體入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情。呼吸困難和低氧血癥緩解困難者，可胸腔內(nèi)注入過濾的空氣，使肺臟部分萎縮，以緩解癥狀。（四）復(fù)發(fā)性氣胸和難治性氣胸的處理手術(shù)或經(jīng)胸腔鏡結(jié)扎肺大皰或切除病變肺組織或胸膜粘連術(shù)。六、并發(fā)癥的預(yù)防和處理（一）胸膜腔感染1、抗生素預(yù)防感染2、對(duì)于肺部感染性疾病所致支氣管胸膜瘺引起的胸腔化膿性感染應(yīng)采用閉式引流排出胸腔積液，并全身和局部使用抗生素治療，必要時(shí)手術(shù)。（二）血?dú)庑?、肺臟復(fù)張后出血一般可自行停止。2、若出血量大，且持續(xù)出血，應(yīng)開胸尋找出血部位，并止血。（三）縱隔氣腫和皮下氣腫1、縱隔氣腫沒有癥狀或癥狀較輕，經(jīng)過治療氣胸可吸收。嚴(yán)重時(shí)壓迫心臟和大血管，出現(xiàn)干咳、胸骨后疼痛、呼吸困難甚至循環(huán)衰竭。體檢可發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張。吸入高濃度氧，也可于胸骨上窩切開皮膚直至深筋膜以排氣。呼吸衰竭定義呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝功能紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難和發(fā)紺等。動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為：在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下PaO2<60mmHg,或伴有PaCO2>50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭（簡稱為呼衰）。病因一.呼吸道阻塞性病變二.肺組織病變?nèi)?肺血管病變四.胸廓胸膜病變五.神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患分類一.按動(dòng)脈血?dú)夥治龇譃镮型和II型呼衰二.按病程可分為急性和慢性呼衰第一節(jié)慢性呼吸衰竭定義是指在原有慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)上，呼吸功能障礙逐漸加重，以致衰竭的表現(xiàn)。病因一.支氣管—肺疾病為常見，如慢性阻塞性肺病。二.胸廓病變?nèi)?神經(jīng)肌肉病變發(fā)病機(jī)制和病理生理一.缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)生機(jī)制(一).通氣不足(肺泡通氣不足)(二).通氣/血流比例失調(diào)(三).肺動(dòng)-靜脈樣分流(四).彌散障礙(五).氧耗量增加發(fā)病機(jī)制和病理生理二.缺氧`二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響(一).對(duì)中樞神經(jīng)的影響1.缺氧2.二氧化碳潴留3.缺氧和二氧化碳潴留(二).對(duì)心臟、循環(huán)的影響(三).對(duì)呼吸的影響[發(fā)病機(jī)制和病理生理](四).對(duì)肝`腎和造血系統(tǒng)的影響(五).對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響臨床表現(xiàn)一.呼吸困難:表現(xiàn)為頻率`節(jié)律`和幅度的改變慢性阻塞性肺病開始表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為淺快呼吸到點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)CO2麻醉時(shí)，表現(xiàn)為淺慢呼吸或潮式呼吸；中樞神經(jīng)抑制性藥物中毒：表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡，危重時(shí)呈潮式、間?；虺槠鼧雍粑?。二.發(fā)紺：中央性發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)三.精神神經(jīng)癥狀：表現(xiàn)為智力或定向功能障礙。值得注意的是：CO2潴留常表現(xiàn)為先興奮后抑制的現(xiàn)象。但此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥。肺性腦病主要表現(xiàn)：神志淡漠，肌肉震顫或樸翼樣震顫，間歇抽搐，昏睡，甚至昏迷。四.血液循環(huán)系統(tǒng)：血壓升高，脈搏洪大，心率增快，搏動(dòng)性頭痛。五消化和泌尿系統(tǒng)癥狀肝、腎功能害，應(yīng)激性潰瘍，上消化道出血。診斷1.病史：有呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史；2.臨床表現(xiàn)：有缺O(jiān)2和（或）CO2潴留的臨床表現(xiàn)；3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2<60mmHg,可伴或不伴PaCO2>50mmHg，臨床以伴有PaCO2>50mmHg（2型呼吸衰竭）為常見。II型呼吸衰竭吸氧后的表現(xiàn)：PCO2升高，但PaO2>60mmHg。治療一.建立通暢的氣道1.清除口咽分泌物或胃反流物，2.排痰，3.使用解痙劑，4.以上無效，病情危重者，可采用氣管插管和氣管切開建立人工氣道。二.氧療(一).缺氧不伴有二氧化碳潴留（I型呼吸衰竭）的氧療：應(yīng)給予高濃度吸氧（>35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。(二).缺氧伴有明顯二氧化碳潴留（II型呼吸衰竭）的氧療：氧療原則應(yīng)低濃度（<35%)持續(xù)給氧.(三).氧療的方法常用的氧療方法為雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧。吸入氧濃度（FiO2）=21+4x吸入氧流量（L/min)三.增加通氣量，減少二氧化碳潴留（一）.呼吸興奮劑：1、適應(yīng)癥和禁忌癥。2、常用的呼吸興奮劑：尼可剎米（可拉明）、洛貝林。（二）.機(jī)械通氣適應(yīng)癥嚴(yán)重呼衰患者，如合并有下列情況者，宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行人工通氣：1、意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則；2、氣道分泌物多且有排痰障礙；3、有較大的嘔吐反吸可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者；4、全身狀態(tài)較差，疲乏明顯者；5、嚴(yán)重低氧血癥或（和）CO2潴留，達(dá)危及生命的程度（如PaO2<45mmHg,paCO2>70mmHg;6、合并多器官功能損害。機(jī)械通氣目的：1、維持合適的通氣量；2、改善肺的氧合功能；3、減輕呼吸作功；4、維護(hù)心血管功能穩(wěn)定。機(jī)械通氣的選擇方式：1、面罩或鼻罩人工通氣。2、氣管插管或切開。四.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂（一）.呼吸性酸中毒（二）.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒補(bǔ)堿公式：5%碳酸氫鈉（ml數(shù)）=[正常HCO3-（mmol/L)—測(cè)得HCO3-（mmol/L)]×0.5×體重（Kg)或先一次補(bǔ)給5%碳酸氫鈉100—150ml靜滴，使PH值升至7.25左右即可。（三）.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒五.抗感染治療根據(jù)痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇有效的藥物控制呼吸道感染。常需要使用廣譜高效的抗菌藥物如第三代頭孢菌素、喹諾酮類、哌拉西林等。六.合并癥的防治慢性呼衰常見的合并癥是慢性肺源性心臟病、右心功能不全，急性加重時(shí)可能合并消化道出血、休克和多器官功能衰竭等，應(yīng)積極防治。七.營養(yǎng)支持療法呼衰患者因攝入熱量不足和呼吸功增加、發(fā)熱等因素，導(dǎo)致能量消耗增加，多數(shù)存在混合型營養(yǎng)不良，會(huì)降低機(jī)體免疫功能，感染不易控制；呼吸肌肉無力和疲勞，以至發(fā)生呼吸泵功能衰竭，使搶救失敗或病程延長。故搶救時(shí)應(yīng)常規(guī)給鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及適量多種維生素和微量元素的飲食；必要時(shí)作靜脈高營養(yǎng)治療。循環(huán)系統(tǒng)疾病(一)循環(huán)系兢疾病常見癥狀1．呼吸困難(最常見)2．胸痛3．心悸4．暈厥5．水腫6．紫紺(二)循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷要求1．病因診斷2．病理解剖診斷3．病理生理診斷4．心功能分級(jí)5．并發(fā)癥診斷(三)心功能分級(jí)心功能I級(jí)有心血管病史和／或體征，但心臟不大、體力活動(dòng)不受限制。心功能Ⅱ級(jí)輕度體力活動(dòng)無癥狀，中、重度體力活動(dòng)可引起心悸、呼吸困難等心功能Ⅲ級(jí)休息時(shí)無不適感覺、輕體力活動(dòng)即有上述癥狀。心功能Ⅳ級(jí)體力活動(dòng)能力喪失，休息時(shí)即有癥狀。(四)循環(huán)系兢診斷示例風(fēng)濕性心臟病(病因診斷)。二尖瓣狹窄(病理診斷)。心房纖顫(緩慢型)(病理生理診斷)。心功能Ⅲ級(jí)(心功能診斷)。多發(fā)性腦梗塞(并發(fā)癥診斷)。慢性心力衰竭(一)(一)心力衰竭的病因．病因基本病因原發(fā)性心肌損害節(jié)段性或彌漫性心肌損害心肌原發(fā)或繼發(fā)性代謝障礙心室負(fù)荷過量壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重誘發(fā)因素(二)心力衰竭的代償機(jī)制心率加快心臟擴(kuò)張心肌肥厚循環(huán)血量增加交感神經(jīng)興奮(三)心力衰竭的臨床表現(xiàn)左心衰竭癥狀體征1．呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難2、咳痰、咯血3．其它右心衰竭癥狀體征1．原有心臟病體征2．頸靜脈充盈、怒張3．肝腫大、壓痛4水腫5胸水、腹水6．其它全心衰竭：當(dāng)左心衰竭合并右心衰竭時(shí)，肺淤血癥狀減輕。(四)心力衰竭診斷及鑒別診斷診斷，依臨床表現(xiàn)；呼吸困難及水腫特點(diǎn)診斷[應(yīng)符合診斷要求l鑒別診斷l(xiāng)，左心衰竭的呼吸困難與呼吸系統(tǒng)疾病呼吸困難鑒別2，右，b衰竭引起的水腫、腹水與腎性水腫＼／b包疾患和肝硬化等所弓I起者鑒別。(五)心力衰竭的并發(fā)癥1，呼吸道感染。2，下肢靜脈血栓形成。3．心原性肝硬化。4，電解質(zhì)平衡失調(diào)。慢性心力衰竭(二)及急性心力衰竭(一)心力衰竭治療原則①原發(fā)病的防治及控制誘因②減輕心臟負(fù)荷③增加心臟收縮力(二)減輕心臟負(fù)荷的具體措施①休息②限鈉攝入③利尿劑應(yīng)用④血管擴(kuò)張劑使用(三)血管擴(kuò)張劑適應(yīng)癥、非適應(yīng)癥、禁忌癥及常用的血管擴(kuò)張劑適應(yīng)癥①中、重度慢性心力衰竭患者，無禁忌癥時(shí)可使用。②特別適用于瓣膜返流性心臟病(二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)室間隔缺損。非適應(yīng)癥①不宜應(yīng)用于阻塞性瓣膜疾病，如：二尖瓣，主動(dòng)脈瓣狹窄及其它左室流出道梗阻者。②慎用于嚴(yán)重冠脈狹窄患者，特別是AMI或急性心肌缺血發(fā)作期。禁忌癥血容量不足、低血壓、腎功能衰竭。常用的血管擴(kuò)張劑；硝普鈉、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及其它血管擴(kuò)張劑。(四)利尿劑的分類分類①噻嗪類；如雙氫克尿噻②袢利尿劑；如速尿。，③潴鉀利尿劑，如安體舒通。(五)洋地黃的適應(yīng)癥及洋地黃中毒的處理措施適應(yīng)癥：中重度收縮性心力衰竭患者，對(duì)軒摩患者療效不太肯定，對(duì)伴有心房顫動(dòng)而心室率快速的患者，特別有效，也無適用于竇性心律者。洋地黃中毒處理；①停用洋地黃及排鉀利尿劑。②糾正心律失常依心律失常的特點(diǎn)選用鉀鹽苯妥英鈉利多卡因、阿托品等。(六)急性心力衰竭的病因、表現(xiàn)及處理原則病因①急性廣泛前壁，心肌梗塞。②血壓突然顯著增高。⑧嚴(yán)重心肌炎，④嚴(yán)重心臟瓣膜病。⑤過緩或快速型心律失常。⑧輸血輸液過多過快。癥狀：呈急性肺水腫甚至心原性休克表現(xiàn)治療原則1．減少靜脈回流：如坐位、兩腿下垂等。2．鎮(zhèn)靜及減輕心臟前負(fù)荷，嗎啡、杜冷丁的使用。3．糾正缺氧：采取高壓、高流量吸氧。4．快速利尿；袢利尿劑使用。5．強(qiáng)心藥的使用(注意洋地黃用藥史，等)6．氨茶堿使用。7．腎上腺糖皮質(zhì)激素使用。心臟瓣膜病(一)二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)二尖瓣狹窄癥狀1、呼吸困難2、咯血3、咳嗽4、聲音嘶啞5、二尖瓣面容體征：雜音:心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，伴房顫時(shí)雜音可以消失；肺動(dòng)脈高壓及有心界擴(kuò)大體征。二尖瓣關(guān)閉不全(慢性)癥狀：1、軟弱、乏力→心輸出量下降所致，2、急性肺水腫，咯血(較二尖瓣狹窄少見)。3、左心衰竭(晚期出現(xiàn))，體征：心尖搏動(dòng)呈抬舉性；心尖區(qū)第一心音減弱或消失；第二心音分裂明顯；雜音:心尖區(qū)呈全收縮期、高調(diào)雜音，向左腋下傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀：1、呼吸困難2、心絞痛3、暈厥。體征；心音改變；雜音：戶骨右緣二肋間、響音、粗糙全收縮期(噴射性)雜音向頸部傳導(dǎo)其它主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（慢性）癥狀心悸、胸悶、大動(dòng)脈搏動(dòng)感少見心絞痛；晚期出現(xiàn)左心衰竭。體征周圍血管征。心尖搏動(dòng)向左下移位，彌散且有力。心音改變：S1減弱明顯，A2減弱或缺如。雜音：與S2同時(shí)開始的高調(diào)哈氣性、遞減型、舒張.早期雜音(重度返流可占全舒漲期)．(二)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全的診斷及鑒別診斷心臟瓣膜病診斷依靠，中青年患者以往有或無風(fēng)濕熱史，出現(xiàn)心臟雜音，結(jié)合輔助檢查，尤其是超聲心動(dòng)圖，可確定診斷。診斷①中青年發(fā)?、陲L(fēng)濕熱病史(可無)⑧臨床表現(xiàn)④心電圖、x線、超聲心電田以明確診斷鑒別診斷二尖瓣狹窄舒張期雜音，應(yīng)與Austin-l"lint雜間區(qū)別。二尖瓣關(guān)閉不全收縮期雜音應(yīng)與三尖瓣關(guān)閉不全，室間隔缺損及功能性雜音區(qū)別。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音應(yīng)與Grahamsteen雜音區(qū)別。主動(dòng)脈瓣狹窄應(yīng)與主動(dòng)脈瓣下狹窄雜音區(qū)別。(三)心臟瓣膜病的并發(fā)癥心力衰竭急性肺水腫心律失常感染染性心內(nèi)膜炎肺部感染血栓栓塞猝死(四)心臟瓣膜病防治原則積極預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)減輕心臟負(fù)荷積極治療并發(fā)癥心臟介入治療外科治療高血壓病(一)高血壓病的概念、發(fā)病機(jī)理1．高血壓?。河址Q原發(fā)性高血壓，是一種以動(dòng)脈壓升高為特征，伴有心、腦、腎異常的全身性疾病。2．發(fā)病機(jī)理(總體來說不十分清楚)①神經(jīng)因素。②腎源因素。⑧內(nèi)分泌因素。④胰島素抵抗。(二)高血壓病的臨床表現(xiàn)(1)一般表現(xiàn)，隱匿起病、多在40一50歲偶在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，多有頭暈、耳鳴等。(2)并發(fā)癥：主要分為血壓升高的直接作用和加速的動(dòng)脈粥樣硬化的有關(guān)表現(xiàn)，其中國人以心臟、血管并發(fā)癥最為常見(見表2—1)表21高血壓的并發(fā)癥靶器官與加速的動(dòng)脈硬化有關(guān)與高血壓本身有關(guān)心臟；心絞痛心肌梗塞心力衰竭腦：短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成腦濫血腎臟腎血管病(加重高血壓)腎細(xì)小動(dòng)脈硬化腎功能衰竭動(dòng)脈阻塞性病變主動(dòng)脈夾層分離眼底(可以反應(yīng)高血壓嚴(yán)重程度)附：Keoth—Wagener眼底分級(jí)法I級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)。Ⅱ級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈交叉壓迫。Ⅲ級(jí)：眼底出血或棉絮狀滲出。Ⅳ級(jí)；出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫。(三)高血壓病的診斷、分類、分期、鑒別診斷1．診斷；需在不同時(shí)間測(cè)量三次血壓、方能確定。附殘：WHO血壓判定標(biāo)準(zhǔn)：①成人正常血壓：收縮壓≤140mmHg(18．6kPa)。舒張壓≤90mmHg(12kPa)。②成人高血壓：收縮壓≥160mmHg(21．3kPa)和／或舒張壓≥95mmHg(12．6kPa)。③臨界高血壓：血壓值在上述二者之間2．分類、分期：1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)與國際高血壓學(xué)會(huì)(1SH)提出新的分類、分期標(biāo)準(zhǔn)(1)高血壓分類(依血壓水平)(WHO／ISH)(見表2表2--2SBP(收縮壓)DBP(舒張壓)正常140mmHg和<90mmHg輕度140--180mmHg和／或90~105mmHg亞型：臨界140--160mmHg和／或90--95mmHg中重度~180mmHg和／或~105mmHg純收縮期~160mmHg和<90mmHg亞型c臨界收縮期性140--160mmHg和(18．7--21．3kPa)~90mmHg(12kPa)(2)高血壓分期(1993．WHO／ISH)一期：無器官損害客觀表現(xiàn)。二期：至少有一項(xiàng)器官損害表現(xiàn)。①左心室肥厚(X線心電圖、超聲)。②視網(wǎng)膜動(dòng)脈變窄。③蛋白尿和／或血肌酐輕度增高(106~177mmol／L)。④超聲或X線示有動(dòng)脈硬化斑塊(頸、主、骼、腹動(dòng)脈)三期：出現(xiàn)器官損害的臨床表現(xiàn)：①心：心絞痛、心肌梗塞心力衰竭。②腦：短暫性腦缺血發(fā)作，腦卒中、高血壓腦病。③眼底：視網(wǎng)膜出血：滲出物、伴或不伴視乳頭水腫。④腎：血肌酐>177mmol／L，腎功能衰竭。⑤血管、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈閉塞性疾病。(3)高血壓臨床類型，①臨界高血壓②高血壓急癥A：惡性高血壓：血壓明顯升高DBP大于130mmHg(16．9kPa)，呈Ⅳ級(jí)眼底，腎功能不全，可有心、腦功能障礙。眼底呈'級(jí)時(shí)叫急進(jìn)型高血壓，B：高血壓危象：短期血壓明顯增高，SBP可達(dá)260mmHg(33．8kPa)DBP在120mmHg(15．6kPa)以上。c：高血壓腦?。貉獕和蝗换蚨唐趦?nèi)明顯升高的同時(shí)出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙征象。③老年人高血壓，多為純收縮期高血壓：具有如下特征a：血壓波動(dòng)大。b：容易有體位性低血壓。c：易發(fā)心力衰竭。3．鑒別診斷1)腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)性病變腎小球腎炎。腎盂腎炎。多囊腎。腎動(dòng)脈狹窄。2)內(nèi)分泌疾病咯鉻細(xì)胞瘤。原發(fā)性醛同酮增多癥。皮質(zhì)醇增多癥。3)顱腦疾?。耗X炎、腦外傷，顱內(nèi)腫瘤等。(四)高血壓治療治療目的①降低血壓使血壓下降到或接近正常范圍。②防止或減少心腦血管并發(fā)癥所致的病死率，病殘率。冶療原則：多經(jīng)長期乃至終身治療，注意糾正心血管病高危因素。如高血壓、高血脂、肥胖、吸煙、久坐等。冶療方法非藥物治療①限Na+攝入。②減輕體重。⑧運(yùn)動(dòng)。④氣功及其它生物行為方法。降壓藥物治療A：分類。①利尿劑，噻嗪類為主②β受體阻滯劑：如阿替洛爾，美托洛爾等。③鈣通道阻斷劑：如硝苯地平、維拉帕米。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。如；卡托普劑，依那普利等。⑨α受體阻滯劑：如哌唑嗪等。B：降壓藥物選擇原則。C：高血壓的預(yù)防措施。冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(一)(一)冠心痛概念、病因、病理解剖、分型1．概念：冠心病，也叫缺血性心臟病，系指冠狀動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病，2．病因：1)危險(xiǎn)因素①高血脂②高血壓③吸煙④糖尿病2)其它因素；肥胖、高齡等3．病理解剖①脂質(zhì)條紋病變②纖維斑塊病變③復(fù)合病變4，分型①隱匱型冠心病(無癥狀型冠心病)②心絞痛型冠心?、坌募」Ｈ凸谛牟　苄牧λソ吆托穆墒СＰ凸谛牟、葩佬凸谛牟?二)心絞痛的概念、臨床特點(diǎn)1．概念：心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨時(shí)綜合征。2．臨床特點(diǎn)；(臨床表現(xiàn))癥狀：(發(fā)作性胸痛為主)疼痛特點(diǎn)部位：胸骨體上段或中段后可波及心前區(qū)，可放散至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部等。性質(zhì)：呈壓迫、發(fā)悶、緊縮性，也可有燒灼感，誘因；多由于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)所誘發(fā)，且疼痛多在情緒激動(dòng)及勞動(dòng)的當(dāng)時(shí)。持續(xù)時(shí)間：多在3—5分鐘內(nèi)漸?目失、舌下含服硝酸酯后可在幾分鐘內(nèi)緩解．體征：心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率加快、血壓升高，表情焦慮、皮膚冷汗，有時(shí)伴有s4，或心尖區(qū)收縮期雜音。(三)心絞痛分型、分級(jí)分型勞累性心絞痛初發(fā)型心絞痛：既往無心絞痛或／b肌梗塞，初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到—個(gè)月．穩(wěn)定型心絞痛；勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1—3個(gè)月內(nèi)無改變．惡化型心絞痛c原穩(wěn)定型心絞痛者3個(gè)月內(nèi)癥狀惡化。自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛：休息、熟睡時(shí)發(fā)生心絞痛。變異性心絞痛心絞痛發(fā)作ST拾高。中間綜合征：痛時(shí)間長0.5～1h或以上但無心肌梗塞的客觀證據(jù)。梗塞后心絞痛；指心肌梗塞發(fā)生后—個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛?；旌闲孕慕g痛:心絞痛既發(fā)生于心肌需氧量增加時(shí)也可出現(xiàn)在，b肌需氧量無明顯增加的情況。*不穩(wěn)定型心絞痛，除穩(wěn)定型勞累性心絞痛之外的所有心絞痛。臨床上按MI處理。**惡化型心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛又被稱為“梗塞前心絞痛”。程度分級(jí)I級(jí)；一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快、或長時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛．Ⅱ級(jí)；一般體力活動(dòng)輕度受限，如登樓一層以上等引發(fā)心絞痛。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限、登樓一層引發(fā)心絞痛。Ⅳ級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛，(四)心絞痛的診斷、鑒別診斷及治療1．診斷；依典型發(fā)作特點(diǎn)和體征，含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、存在冠心病易患因素除外其它原因所致心絞痛，診斷可成立。2．鑒別診斷心臟神經(jīng)官能癥急性心肌梗塞非冠心病心絞痛肋間神經(jīng)痛不典型疼痛：3．治療①發(fā)作時(shí)治療休息藥物治療硝酸甘油：o．3一o．6mg舌下含服。硝酸異山梨醇酯，5一lOmg舌下含化。亞硝酸異成酯：氣化吸入(現(xiàn)已少用)。②緩解期治療硝酸酯制劑使用，如消心痛等。β阻滯劑：如美托洛爾等。鈣通道阻滯劑，如硝苯地平等。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑：如雙嘧達(dá)莫等。③外科手術(shù)：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。④不穩(wěn)定型心絞痛，按心肌梗塞處理。冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(二)心肌梗塞(一)心肌梗塞的概念及病理特點(diǎn)心肌梗塞：是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上”心肌發(fā)生急性嚴(yán)重缺血所致心肌部分壞死。病理特點(diǎn)：心肌梗塞透壁性；(有Q波的心肌梗塞)。非透壁性心肌內(nèi)梗塞。心內(nèi)膜下梗塞(無Q性梗塞)。(二)心肌梗塞的臨床表現(xiàn)先兆：占50一81．2％，以初發(fā)型心絞痛和原有心絞痛加重最突出，此外尚有乏力、活動(dòng)后心悸等。癥狀①疼痛；最先出現(xiàn)以清晨多發(fā)，疼痛時(shí)間長，含用硝酸甘油不能緩解(部位、性質(zhì)同心絞痛)。②全身癥狀：發(fā)熱、心率加快、屬吸收熱、多在38℃③心律失常：起病24小時(shí)多見、發(fā)生率75—95％。④低血壓、休克：見于20％病人，心肌廣泛壞死易出現(xiàn)。⑤心力衰竭：發(fā)生率32—48％，稱泵衰竭。體征：心臟體征①，心臟增大。②，C、率加快或減慢(少數(shù))。③，心尖區(qū)S1減弱。④可有房性或室性奔馬律，⑤心包摩擦音。⑥心尖區(qū)收縮期雜音或伴收縮中晚期喀啦音。血壓，以血壓下降多見。其它：附：泵衰竭Killip分級(jí)I級(jí)：無明顯心力衰竭。Ⅱ級(jí)：有左心衰竭。Ⅲ級(jí)：有急性肺水腫。Ⅳ級(jí)；有心原性休克等不同程度、階段的血液動(dòng)力學(xué)變化。(三)心肌梗塞的心電圖衍變及分期典型心電圖改變：①病理性Q波。②面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST呈弓背型向上抬高③面向壞死區(qū)周圍缺面區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置動(dòng)態(tài)衍變、分期①超急性損傷期：(起病數(shù)分鐘一幾小時(shí))呈雙肢不對(duì)稱的高尖T波。②急性期：梗塞后10分鐘一數(shù)小時(shí)，s—T呈弓背型向上抬高，并可形成單向曲線。③亞急性期：S—T段回到基線(數(shù)日一2周左右)T波平坦或倒置。④慢性期：起病數(shù)周一數(shù)月后T波呈對(duì)稱性倒置：多數(shù)逐漸恢復(fù)正常而留有病理性Q波．(四)心肌梗塞的定位診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)定位診斷梗塞部位出現(xiàn)梗塞圖形的導(dǎo)聯(lián)前間壁v1V2v3前壁VIv4V5前側(cè)壁V5V61avl高側(cè)壁[avl，下壁ⅡⅢavF正后壁V7V8V9廣泛前壁V1—V6Ⅰavl廣泛前壁伴下壁V1—V6IⅡⅢavFavl2．心肌酶改變心肌酶譜梗塞后升高時(shí)間高峰期恢復(fù)正常時(shí)間肌酸磷酸激酶(CPK)2，4小時(shí)24—36小時(shí)3天左右血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)8—12小時(shí)18—36小時(shí)3—5天乳酸脫氫酶(LDH)8—12小時(shí)2—3天1—2周3，心肌梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)①典型的臨床表現(xiàn)②特征性心電圖改變③血清心肌酶增高具備其中任何兩項(xiàng)可確診，具備一項(xiàng)為可疑診斷．(五)心肌梗塞鑒別診斷及并發(fā)癥鑒別診斷①心絞痛，②急性心包炎。③急腹癥。④主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。⑤急性肺動(dòng)脈栓塞。并發(fā)癥①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂(50％病人可出現(xiàn))。②心臟破裂：少見、發(fā)生率10一20％，多在1周內(nèi)出現(xiàn)，予后差。③心室膨脹瘤：發(fā)生率5—20％。④栓塞：發(fā)生率1—6％，見于起病后1—2周。⑤心肌梗塞后綜合癥：發(fā)生率10％。(六)心肌梗塞的治療1．監(jiān)護(hù)及—般治療；①心電圖監(jiān)護(hù)②生命征監(jiān)測(cè)③吸氧④生活護(hù)理預(yù)防便秘、絕對(duì)臥床休息等2．解除疼痛：嗎啡、杜冷丁使用3．溶栓療法；起病4—6h內(nèi)。常用藥：鏈激酶、尿激酶及組織型纖維蛋白酶激活劑(tPA)。4．經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)。5、防治心律失常。6．心力衰竭的治療(12—24小時(shí))避免使用洋地黃制劑。7．其它治療：如GIK使用等。心包炎(一)急性心包炎的病因、病理病因結(jié)核性(在我國是主要病因)。非特異性：如病毒感染。風(fēng)濕性，化膿性：化膿菌感染。其它因素。病理纖維蛋白性心包炎階段；(干性心包炎)滲出性心包炎階段”b包積液(濕性心包炎)。(二)急性心包炎的臨床表現(xiàn)癥狀纖維蛋白性心包炎階段全身癥狀：寒冷、發(fā)熱等心前區(qū)疼痛，屬主要表現(xiàn)探呼吸、嚷嗽等加劇，滲出性心包炎階段(心前疼痛減輕)心包壓塞癥狀：呼吸困難、端坐體位等．對(duì)鄰近器官的壓迫癥狀：氣管受壓所致的激惹性咳嗽。喉返神經(jīng)受壓——聲音嘶啞，食管受壓——吞咽困難．，體征纖維蛋白性心包炎階段—心包摩擦音。滲出性心包炎階段：(心包積液)心臟體征：心尖搏動(dòng)減弱或消失．心濁音增大．心音低頓。心包叩擊音．心臟壓塞征頸靜脈怒張。脈壓降低。奇脈。因素體征：左肺受壓，肺不張，愛華德征；(三)急性心包炎的心電圖變化①ST段抬高；弓背向下，T波高尖(除avR)。②ST回到基線后，T波低平或倒置。⑧QRS低電壓。④電交替現(xiàn)象．(四)惠性心包炎的診斷和鑒別診斷診斷急性纖維蛋白性心包炎診斷：依心前區(qū)疼痛、心包摩擦音，心電圖變化、診斷。急性滲出性心包炎診斷：依呼吸困難、心動(dòng)過速、心臟濁音界擴(kuò)大，體循環(huán)淤血，結(jié)合超聲心動(dòng)圖，X線診斷。鑒別診斷：應(yīng)與心肌病鑒別。右心衰竭鑒別。(五)急性心包炎的治療病因治療。解除心包壓塞。對(duì)癥治療。手術(shù)治療。(六)縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療臨床表現(xiàn)癥狀；①勞力后呼吸困難且漸加重。②心悸、納差等。心臟受壓表現(xiàn)肝大。腹水。奇脈。頸靜脈怒張。心臟體征心尖搏動(dòng)減弱。心濁音界正常。心音遙遠(yuǎn)。心率加快。心包叩擊音。診斷，急性心包炎病史、臨床表現(xiàn)(結(jié)合x線、超聲心電圖確診)。治療：以手術(shù)治療為主行，心包剝離術(shù)。感染性心內(nèi)膜炎(一)感染性心內(nèi)膜炎的病因及發(fā)病機(jī)理’1．易患因素：多發(fā)生于風(fēng)濕性，心瓣膜病基礎(chǔ)上，也見于先天性，心臟病，心臟瓣膜置換術(shù)后。2．病原菌：以草綠色鏈球菌多見，其次有其它細(xì)菌。3．侵入途徑：多途徑致病如拔牙術(shù)、上呼吸道感染等。4．細(xì)菌定居方式：細(xì)菌通過血循環(huán)、滯留于心內(nèi)膜內(nèi)皮受損處，同時(shí)血小板、纖維蛋白沉積形成贅生物。(二)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)全身感染表現(xiàn)發(fā)熱：為最常見癥狀。進(jìn)行性貧血。脾腫大。杵狀指(趾)晚期出現(xiàn)。栓塞及血管征象皮膚粘膜病損：瘀點(diǎn)、詹偉氏損害、歐氏小結(jié)等。腎栓塞。腦栓塞。睥栓塞。四肢動(dòng)脈栓塞。冠狀動(dòng)脈栓塞。心臟體征部位、性質(zhì)不斷變化的雜音：心力衰竭．心律失常。(三)亞急性感染性心內(nèi)膜炎的輔助檢查血培養(yǎng)：是確診本病的主要依據(jù)，發(fā)熱期采血，每次10mi，每小時(shí)1次，連續(xù)4—6次。血象：進(jìn)行性貧血、呈正色素正常細(xì)胞性貧血。血沉：增快尿常規(guī)及腎功能：呈蛋白尿、血尿，細(xì)菌尿、腎功能可受損。超聲心電圖可探測(cè)到贅生物及診斷基礎(chǔ)病變。四)感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1981年Van．Reyn)1、基本可以確診為感染性心內(nèi)膜炎(1)持續(xù)性陽性血培養(yǎng)(至少應(yīng)有2次血培養(yǎng)送檢，如僅送檢二、三次所有標(biāo)本均須為陽性結(jié)果，如≥4次血培養(yǎng)送檢應(yīng)至少70％的標(biāo)本應(yīng)為陽性結(jié)果)伴有以下一項(xiàng)：①新出現(xiàn)的返流性雜音。③心臟易患因素伴血管受損現(xiàn)象。(2)陰性或間歇性陽性血培養(yǎng)(指血培養(yǎng)陽性率未達(dá)到上述持續(xù)性陽性血培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn))須伴有以下三項(xiàng)。①發(fā)熱。②新出現(xiàn)的返流性雜音。③血管受損現(xiàn)象。2．可能為感染性心內(nèi)膜炎(1)持續(xù)性陽性血培養(yǎng)伴有以下一項(xiàng)：①心臟易患因素②血管受損現(xiàn)象(2)陰性或間歇性陽性血培養(yǎng)須伴有以下三項(xiàng)：①發(fā)熱．②心臟易患因素③血管受損現(xiàn)象(3)非心臟外原因所致的草綠色鏈球菌陽性血培養(yǎng)至少二次并伴有發(fā)熱者(五)感染性心內(nèi)膜炎的治療1)抗生素的使用：①早期應(yīng)用②大劑量殺菌劑⑧療程要長(4—6w以上)④聯(lián)合用藥，首選青霉素。2)一般治療；臥床、物理降溫。3)手術(shù)治療。4)治愈標(biāo)準(zhǔn)①體溫恢復(fù)正常：自覺癥狀消失。②脾縮小、未再發(fā)生出血點(diǎn)或栓塞。③抗生素療程結(jié)束1、2、6周血培養(yǎng)均陰性。心肌疾病(一)心肌疾病的概念、分類1．概念：心肌疾病是指除心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、肺原性和先天性畸形心臟病外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。2．心肌疾病的分類原發(fā)性心臟病(病因不清)擴(kuò)張型心肌病(DCM)。肥厚型心肌病(HCM)。限制型心肌病(RCM)。未定型心肌病。特異性心肌病(繼發(fā)性心肌病，病因清楚)感染性，代謝性。全身性。遺傳性、家族性。過敏性及中毒性。(二)各型原發(fā)性心肌病的特征、臨床表現(xiàn)各型原發(fā)性心肌病的特征①擴(kuò)張型心肌病心肌收縮期泵功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭(也叫充血型心肌病，多合并心律失常)。②肥厚型心肌病：心肌非對(duì)稱性肥厚心室腔變小為特征，左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降。③限制型心肌病、心室的舒張充盈受限。肥厚性心肌病依是否有左室流出道狹窄分為；梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病。臨床表現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病：起病緩慢、可有勞力性呼吸困難、下肢水腫、肝大等充血性心力衰竭征象?？捎泄Ｈ?、猝死等。體征是，C-II~擴(kuò)大等，肥厚型心肌?。憾喑?，心悸、胸痛、勞力性呼吸困難等。限制型心肌?。阂苑αΑ⑿募?、水腫、肝大、呼吸困難，頸靜脈怒張等?？崴瓶s窄性心包炎；(三)各型原發(fā)型心肌病的心電圖、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病心電圖：可見心律失常，如房顫、傳導(dǎo)阻滯及其它各種，心律失常?？捎械碗妷骸⒉±硇訯波。超聲心動(dòng)圖：呈左室擴(kuò)大、左室流出遭擴(kuò)大室間隔，左室后壁運(yùn)動(dòng)減弱。肥厚型心肌病心電圖①左心室肥大。②V3、V4T波深倒。③I、Ⅲ、avF、avl或V4、V5呈病理性Q波；超聲心動(dòng)圖：室間隔非對(duì)稱性肥厚、舒張期室間隔厚：后壁≥1．3等。限制型心肌病心電圖：竇怪心動(dòng)過速、心房肥大、T波低平、倒置等。超聲心動(dòng)圖心尖部心腔閉塞、心內(nèi)膜增厚。(四)各型原發(fā)性心肌病的治療擴(kuò)張型心肌?。孩傧拗企w力活動(dòng)、低鹽飲食②糾正心衰及心律失常⑧洋地黃及利尿劑使用等肥厚型心肌?。孩俜乐剐膭?dòng)過速、抗心律失常②使用β阻滯劑及鈣拮抗劑等。限制型心肌病：主要對(duì)癥治療、預(yù)后差，(五)病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)及治療臨床表現(xiàn)①病素毒感染史。②心悸、胸痛、呼吸困難、水腫、甚至呈阿一斯綜合癥。③可有心律失常。④可有左或右心力衰竭、甚至心源性休克等。⑤可有心臟擴(kuò)大等征。治療①臥床休息(急性期)加強(qiáng)營養(yǎng)。②糾正心衰、利尿劑及血管擴(kuò)張劑使用。③糾正心律失常。④其它治療。心律失常(一)(一)心律失常概念，及正常舞性心律的特征1．概念：由于各種原因使心臟沖動(dòng)的形成或沖動(dòng)的傳導(dǎo)發(fā)生障礙，而引起的心節(jié)律或頻率的異常稱之為心律失常。2，正常竇性心律的特征；正常竇性心律必須同時(shí)具備：①竇性P波，P波在ⅠⅡavF直立、avR倒置。②P—R間期在0．12--0，20秒?！あ喑扇诵穆?0--100次／分。④長p--p間距與短p--p間距差不超過0.12秒，(二)常見竇性心律失常的心電圖特征1．竇性心動(dòng)過速①竇性心律②成人心率超過100次／分2．竇性心動(dòng)過緩①竇性心律。②成人心率低于60次／分。13．竇性心律不齊①竇性心律。②在同一導(dǎo)聯(lián)長短p--p之差超過o．12秒。(三)阿一斯綜合征的概念及病竇綜合征的心電圖特點(diǎn)1．阿斯綜合征：也叫急性心源性腦缺氧綜合征，目前尚無統(tǒng)一的定義。目前定義為：阿斯綜合征是指“非麻醉病人由于心律突然變化而產(chǎn)生的急性腦缺血發(fā)作。其病狀為黑朦，知覺完全喪失或伴抽搐。2．病竇綜合征心電圖特點(diǎn)，①竇性心動(dòng)過緩，常伴有竇房阻滯、竇性停搏、房室交接性逸搏(逸搏周期>1．5秒)。②常有主動(dòng)性異位節(jié)律，如過早搏動(dòng)，室上性心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)等．(四)各種早搏的心電圖特點(diǎn)及治療要點(diǎn)房性早搏1．提前出現(xiàn)的異位P波、形態(tài)與竇性P波不同。2．P'--R間期>0，12秒3．QRS波群有三種可能：①與竇性心律QRS波群相似。②因室內(nèi)差傳而變形。③P‘后無QRS波群。4．多為不完全性代償間歇。房室交界性早搏1．提前出現(xiàn)的QRS波群及T波形態(tài)呈室上性：2．異位P波有三種可能(逆行P波用P—表示)①P’在QRS前P’一R<O．12秒。②P’在QRS后R—P’<0．20秒。③無P’。3，多為完全性代償間歇。室性早搏1．提前出現(xiàn)的QRS波群、寬大畸形，時(shí)限>0．12秒。2．QRS前面無相關(guān)P’波。3．T波多與QRS主波方向相反。4．多為完全性代償間歇。早搏的治療：①房性和房室交界性早搏首選β阻滯劑及鈣拮抗劑等。②室性早搏，首選利多卡因、美西律、苯妥英鈉、鉀鹽(后兩者在洋地黃中毒者首選)③積極治療原發(fā)病。心律失常(二)(一)室上性、室性陣發(fā)性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速1．心率160—220次／分，R—R間期絕對(duì)規(guī)則。2．異位P波有三種可能：①直立P’波，P’一R間期>012秒，即房性心動(dòng)過速。②逆行P波，出現(xiàn)在QRS之前P’一R<012秒或在QRS之后R—P’<o．20s為房室交界性心動(dòng)過速。③心率快，異位P波不能瓣認(rèn)，即統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。1，QRS波群形態(tài)與正常竇性心律相似。4．ST下移、T波低平或倒置。室性陣發(fā)性心動(dòng)過速1、心率140—180次／分，R--R間期略不規(guī)則。2．QRS波群寬大畸形時(shí)限>0．12秒。3．竇性P波與QRS無固定關(guān)系。4．可有心室奪獲及室性融合波。(二)心房纖顫、心室纖顫的心電圖特點(diǎn)心房纖顫1．竇性P波消失、代之以大小、間隔、形態(tài)不一的心房顫動(dòng)波({波)每分鐘350—600次。2．R--R間隔不等。3，QRS及T波呈室上性。心室纖顫1．QRS--T波群消失。2．呈振幅大小不等及不規(guī)則的心室顫動(dòng)波，頻率為200—500次／分。（三)房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)I’房室傳導(dǎo)滯(1’AVB))：每個(gè)心房沖動(dòng)都能下傳到心室，P--R間期>o．20秒。Ⅱ’房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ‘AVB)Ⅱ‘I型AVB1．P--R間期進(jìn)行性延長，直至—個(gè)P波受阻不能下傳至心室2．相鄰R—R間期呈進(jìn)行縮短、直至—個(gè)P波不能下傳心室。3．包括受阻P波在內(nèi)的R--R間期小于正常竇性p--p間期的2倍，Ⅱ’Ⅱ型AVB1．P--R間期恒定不變，可正?；蜓娱L。2．每隔1、2或3個(gè)P波后有一次QRS波群脫漏。Ⅲ，房室傳導(dǎo)阻滯1心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)。2．心房率快于心室率。3．心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方，如位于希氏束及其鄰近，心室率約40一60次／分。如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)端心室率可在40次／分以下。消化系統(tǒng)疾病總論胃炎(--)消化系統(tǒng)疾病的常見癥狀1．吞咽困難2．食欲不振3．噯氣與反酸4.燒心5．腹脹6．其他：便秘，腹痛腹瀉，惡心與嘔吐、嘔血與便血。(二)常用的診斷方法及價(jià)值1．詳細(xì)詢問病史及體格檢查2．實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查糞便常規(guī)檢查培養(yǎng)和潛血試驗(yàn)診斷胃腸疾病的常用方法胃液分析；對(duì)胃癌、消化性潰瘍?cè)\斷和鑒別診斷有一定的價(jià)值。血清及尿淀粉酶測(cè)定一急性胰腺炎。十二指腸引流檢查一膽道疾病。HBsAg一乙肝；a--FP檢測(cè)一原發(fā)性肝癌，血清膽紅素測(cè)定尿膽紅素和尿膽原檢查協(xié)助黃疸和肝病的診斯，(2)X線檢查（三）腹部平片顯示慢性胃炎1．急性胃炎的胃粘膜病變經(jīng)久不愈。2．長期理化因素刺激。3．十二指腸液反流。4．免疫因素。5．感染因素。(四)急性、慢性胃炎臨床特點(diǎn)、分型及診斷要點(diǎn)。急性胃炎臨床特點(diǎn)：大多有中上腹部疼痛或不適、食欲不振、周身不適、惡心、嘔吐等，常因伴發(fā)腸炎而有頻繁的腹瀉，嚴(yán)重者可致脫水酸中度、休克的表現(xiàn)。體檢可有中上腹部及臍周壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。分型：急性胃炎一般可分為急性單純性胃。炎、急性腐蝕性胃炎、急性糜爛性和急性化膿性胃炎四型。診斷要點(diǎn)1．病史(1)發(fā)病前有進(jìn)食不當(dāng)或服藥史。(2)有受涼或過度勞累史。(3)腹痛、嘔吐、腹瀉，有時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱。(4)大便次數(shù)、量及性質(zhì)改變。2．體格檢查(PE)(1)有無發(fā)熱及失水。(2)注意血壓；脈搏及心臟情況。(3)腹部壓痛。3．實(shí)驗(yàn)室檢查。慢性胃炎臨床特點(diǎn)：可無任何癥狀，但不少病人有陣發(fā)性或持續(xù)性上腹部不適或燒灼感，偶有上腹部劇痛者。常伴有持久的輕度惡心，食欲不振及口苦。體檢可無異常或僅有輕度上腹部壓痛。分型：慢性胃炎分為淺表性、萎縮性和肥厚性胃炎三種。診斷：慢性胃炎臨床表現(xiàn)無特征性，對(duì)診斷幫助不大，有些慢性胃炎x線鋇餐檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，因而精確的診斷只有依靠胃鏡和胃粘膜活檢。（五）急、慢性胃炎的防治原則1．性胃炎的防治原則(1)注意飲食衛(wèi)生，慎用對(duì)胃粘膜有刺激的藥物。(2)嘔吐劇烈時(shí)暫停任何飲食及藥物，嘔吐減輕后可流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，忌食脂肪、牛奶、糖類及多纖維食物?？啥囡嫴琛?3)腹痛可給予局部熱敷或給予解痙藥物(*阿托品)。(4)有失水或休克時(shí)，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)可加用升壓藥物。(5)嚴(yán)重細(xì)菌感染或腹瀉的患者可適當(dāng)選用抗生素+2．慢性胃炎的防治原則(1)消除可能的發(fā)病因素：如戒煙酒，避免對(duì)胃有刺檄的食物和藥品，治療口腔鼻咽感染病灶。(2)對(duì)癥治療；a．止痛b．助消化。(3)貧血的治療。(4)抗菌治療。(5)手術(shù)治療。消化性潰瘍(一)消化性潰瘍的病因胃酸和胃蛋白酶、胃粘膜屏障破壞。十二指腸液反流，長期精神緊張，胃泌素與胃竇部潴留、胃炎。其他:O型血者、吸煙、肝硬化，慢性肺部疾患者。(二)消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)1.上腹痛為其主要臨床表現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作疼痛部位胃潰瘍多在劍突下正中或偏左；十二指腸潰瘍多在上腹部或稍偏右處疼痛的性質(zhì)，程度和節(jié)律性胃潰瘍節(jié)律性：進(jìn)食一疼痛一緩解；十二指腸潰瘍節(jié)律性；疼痛一進(jìn)食一緩解。2．其他癥狀：反酸、流涎、暖氣、惡心甚至嘔吐。3．體征：在劍突下及臍以上有局限性壓痛，還有多汗、心動(dòng)過緩。(三)消化性潰瘍并發(fā)癥大量出血穿孔幽門梗阻癌變(四)診斷與鑒別診斷診斷上腹痛特點(diǎn)。x線或內(nèi)窺鏡檢查有確診意義。鑒別診斷；與胃癌、胃神經(jīng)官能癥、慢性胃炎、胃粘膜脫垂癥、慢性膽囊炎相鑒別。(五)消化性潰瘍的防治原則及藥物治療要點(diǎn)防治原則①生活要規(guī)律化，注意勞逸結(jié)合。②將整體治療與局部治療相結(jié)合，消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合和防止復(fù)發(fā)慎用或勿用可致潰瘍的藥物。③緩解期病人應(yīng)盡量去除病因，戒煙酒。藥物治療制酸藥鎮(zhèn)靜藥組織胺H2受體拮抗劑抗膽堿能藥保護(hù)胃粘膜藥其他(六)胃穿孔、上消化道出血的搶救措施上消道出血絕對(duì)臥床休息。暫禁食、嘔血停止后給流質(zhì)或半流質(zhì)無渣飲食。觀察病情、應(yīng)用止血?jiǎng)⒈匾獣r(shí)輸血。內(nèi)科治療無效者可考慮手術(shù)治療。穿孔禁食術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)治療肝硬化(一)肝硬化病因1．病毒性肝炎(乙肝)。2．慢性酒精中毒。3．營養(yǎng)缺乏。4.化學(xué)毒物或藥物中毒。5．慢性腸炎。6．循環(huán)障礙。7．代謝性遺傳性疾病。8．慢性膽汁淤積。9．血吸蟲病。10．其他。(二)臨床表現(xiàn)肝功能代償期消化道癥狀：食欲減退、惡心嘔吐等。主要體征：肝稍腫大。肝功能試驗(yàn)多正?；蜉p度異常。肝功能失代償期·肝功能減退的臨床表現(xiàn)消化道癥狀．營養(yǎng)失調(diào)。內(nèi)分泌功能失調(diào)。肝合成功能障礙的表現(xiàn)出血傾向。水腫。低血糖。血清膽固醇下降。膽汁分泌排泄障礙。門脈高壓的癥狀和體征脾腫大及脾功能亢進(jìn)．側(cè)支循環(huán)形成。腹水形成。肝的體征早期腫大表面平滑。晚期縮小，堅(jiān)硬，表面結(jié)節(jié)狀。(三)并發(fā)癥肝性腦病.上消化道大量出血.感染。肝腎綜合征。原發(fā)性肝癌。(四)診斷要點(diǎn)主要診斷依據(jù)有；①有病毒性肝炎，長期酗酒，血曝蟲病或營養(yǎng)不良病史②有肝功能減退臨床表現(xiàn)③肝早期腫大，后期縮小質(zhì)堅(jiān)硬，脾大④有門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)⑤肝功能試驗(yàn)呈陽性結(jié)果⑥B超或cT檢查符合肝硬變影像⑦必要時(shí)可作肝活組織檢查鑒別診斷1．肝、脾腫大者應(yīng)與慢性肝炎，原發(fā)性肝癌，慢性白血病，血吸蟲肝纖維化，華支睪吸蟲病，肝包蟲病及先天性多囊肝鑒別。、2．腹水及腹脹應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎，縮窄性心包炎，慢性腎炎、腹腔內(nèi)腫瘤，巨大卵巢囊腫鑒別3．并發(fā)腎衰時(shí)應(yīng)與慢性腎炎，腎盂腎炎及其它原因的急性腎衰鑒別。(五)肝硬化的防治原則，防治原則：多采用綜合性治療。首先應(yīng)除去肝硬化病因及發(fā)病始動(dòng)因素緩解和延長代償期，對(duì)失代償期者主要是對(duì)癥治療，改善肝功能，治療并發(fā)癥。1．一般治療2．對(duì)癥治療3，腹水的處理限制水、鈉的攝入。利尿劑的