多排螺旋ct在冠脈的應(yīng)用第1頁/共90頁多排CT基本知識(shí)多排螺旋CT－multislicedetectorCT(MDCT)

－multi-sliceCT(MSCT)掃描架每旋轉(zhuǎn)一周，即可完成多層面的容積數(shù)據(jù)采集并重組成多個(gè)層面圖像。第2頁/共90頁MDCT在技術(shù)上的進(jìn)步空間分辨率的提高真正意義的容積掃描－實(shí)現(xiàn)了體素在X、Y、Z軸上的各向同性時(shí)間分辨率極大提高－掃描數(shù)據(jù)的最短采樣時(shí)間－可在5-9S完成心臟掃描，頭顱CTA掃描時(shí)間2.3S心臟掃描的心電門控技術(shù)－在心臟掃描同時(shí)監(jiān)測(cè)心電信號(hào)，利用心電信號(hào)觸發(fā)掃描或根據(jù)心電標(biāo)記后的心動(dòng)周期時(shí)相重建圖像，可有效避免心臟運(yùn)動(dòng)偽影第3頁/共90頁VR（容積再現(xiàn)）：可獲得真實(shí)的三維立體圖容積重建是首選和重要的成像技術(shù)，其成像參數(shù)豐富（將所有的容積數(shù)據(jù)加以利用，其它技術(shù)利用原始數(shù)據(jù)不到10％），能夠在同一立體圖像上顯示多種組織結(jié)構(gòu)可以調(diào)整三維影像中插入的體素?cái)?shù)量、明亮度和灰階度對(duì)顯示重疊結(jié)構(gòu)和血管腔、全面展示腫瘤、血管與周圍的三維空間關(guān)系較為滿意第4頁/共90頁左前降支和回旋支右冠脈容積法顯示正常冠脈分支第5頁/共90頁圖A為正常冠脈圖B顯示冠脈分支狹窄第6頁/共90頁容積法顯示冠脈搭橋血管第7頁/共90頁第8頁/共90頁第9頁/共90頁VR冠脈樹二維顯示第10頁/共90頁MPR（多平面重組）與CPR（曲面重組）：將不同層面的原始數(shù)據(jù)重新排列組合成新的層面－冠狀面、矢狀面、斜面及任意曲面是三維圖像的補(bǔ)充，對(duì)病灶的定位和空間關(guān)系判斷有重要意義，適用于解剖關(guān)系復(fù)雜的區(qū)域（冠狀動(dòng)脈開口、斑膜等、顱底血管），但MPR缺乏整體感，需多幅圖像來顯示病變第11頁/共90頁第12頁/共90頁第13頁/共90頁

利用軟件將多平面重建的冠脈拉直，顯示管壁鈣化斑塊和管腔狹窄第14頁/共90頁第15頁/共90頁自動(dòng)分離出的血管樹后進(jìn)行曲面重建。左主干軟斑塊形成伴管腔明顯狹窄。

第16頁/共90頁MIP（最大密度投影）：選取投影射線上密度值最大的像素點(diǎn)進(jìn)行投影成像。優(yōu)點(diǎn)是能檢查出微小的密度差異，可以區(qū)分嚴(yán)重狹窄和閉塞、血管壁鈣化、斑塊與管腔內(nèi)造影劑缺點(diǎn)是對(duì)前后重疊的血管不能區(qū)分，不能清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系第17頁/共90頁最大密度投影法示管腔狹窄程度70％。

第18頁/共90頁DSA證實(shí)管腔狹窄程度第19頁/共90頁最大密度投影顯示冠脈鈣化第20頁/共90頁

在實(shí)際應(yīng)用中，一般結(jié)合多種重建方法，互相取長補(bǔ)短，可獲得豐富的信息，以提高診斷準(zhǔn)確率。第21頁/共90頁

正常冠脈，A為常規(guī)橫段面圖象，B為曲面重建，C為最大密度投影，D為容積顯示第22頁/共90頁

A為橫斷面顯示冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，B、C為曲面重建，D為容積顯示第23頁/共90頁

多角度多種技術(shù)顯示冠脈第24頁/共90頁正常心血管影像解剖MDCT冠狀動(dòng)脈造影可清晰顯示2mm以上血管。冠狀動(dòng)脈分左右兩支，分別發(fā)自升主動(dòng)脈竇部第25頁/共90頁第26頁/共90頁左冠狀動(dòng)脈主干（leftmaintrunk,LM）長度約0.5～2cm，從升主動(dòng)脈發(fā)出后，很快分為前降支和回旋支前降支(leftanteriordescendingartery,LAD)沿前室間溝走行，供應(yīng)部分左心室、右心室前壁及室間隔前2/3左圓錐支對(duì)角支(diagonalbranches)右室前支前間隔支第27頁/共90頁冠脈主要分支

第28頁/共90頁第29頁/共90頁

回旋支(leftcircumflexartery,LCX)沿左側(cè)房室間溝走行，供應(yīng)左心房、左心室外側(cè)壁、部分前后壁左心室前支鈍緣支（obtusemarginalramus)左心室后支（旋支在膈面的終末支）左心房支房間隔前支第30頁/共90頁右冠狀動(dòng)脈(rightcoronaryatery,RCA)沿右心房室溝走行，供應(yīng)右心房、右心室后壁、心臟膈面大部后降支(posteriordescendingbranch)左心室后支（側(cè)后支）銳緣支(acutemarginalbuanch)右圓錐支(rightvieussens’circular)右室前支右心房動(dòng)脈第31頁/共90頁冠脈主要分支

第32頁/共90頁冠脈主要分支

第33頁/共90頁正常冠脈樹

第34頁/共90頁正常冠脈

第35頁/共90頁正常冠脈第36頁/共90頁地圖模式展開顯示冠脈第37頁/共90頁正常右冠第38頁/共90頁正常前降支

第39頁/共90頁冠狀動(dòng)脈解剖變異優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈（根據(jù)心臟后交叉－膈面房間溝與室間溝的交叉點(diǎn)－供血來源，分三種主要類型）右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，最多，占65.7％左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，最少，占5.6％冠狀動(dòng)脈均衡性，占28.7％第40頁/共90頁第41頁/共90頁第42頁/共90頁第43頁/共90頁第44頁/共90頁圓錐支，多起自右冠，左冠發(fā)出較少；另可起源于冠狀動(dòng)脈竇的冠狀動(dòng)脈開口旁（30％）（選擇性冠造很難使單開口圓錐支顯影）第45頁/共90頁第46頁/共90頁第47頁/共90頁第48頁/共90頁中間支，起于左主干分叉部，行走于前降支與回旋支之間，供應(yīng)左室游離壁第49頁/共90頁MDCT冠脈成像的臨床價(jià)值X線冠脈造影仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)（有創(chuàng)、有一定并發(fā)癥和死亡率、不易重復(fù)檢查等）。MDCT無創(chuàng)、具有較高的時(shí)間分辨率和空間分辨率，結(jié)合心電門控技術(shù)，使冠脈無創(chuàng)檢查稱為可能。第50頁/共90頁冠心病MDCT血管成像的主要征象病變密度正常冠脈血管壁基本不顯示，管腔邊緣規(guī)則、粗細(xì)均勻冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)管壁增厚（粥樣硬化時(shí)膽固醇、磷脂、炎細(xì)胞在管壁積聚形成）或存在鈣化鈣化斑塊，平掃CT值＞130、增強(qiáng)CT值＞350，較嚴(yán)重鈣化由于部分容積效應(yīng)會(huì)影響鄰近管壁與管腔情況的觀察與評(píng)價(jià)非鈣化斑塊，包括軟斑塊和纖維斑塊（目前尚未達(dá)到完全區(qū)分斑塊組成成分的要求）混合性斑塊，非鈣化與鈣化斑塊同時(shí)存在第51頁/共90頁第52頁/共90頁第53頁/共90頁第54頁/共90頁第55頁/共90頁

根據(jù)斑塊的CT值，64排CT具有區(qū)分冠脈斑塊性質(zhì)成分的潛在能力，應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)有望對(duì)易損的軟斑塊進(jìn)行測(cè)量，從而預(yù)測(cè)冠脈事件的危險(xiǎn)性第56頁/共90頁第57頁/共90頁病變形態(tài)向心性狹窄，均勻內(nèi)縮樣狹窄偏心性狹窄，狹窄偏于一側(cè)閉塞性病變，節(jié)段性管腔內(nèi)無對(duì)比劑充盈，該節(jié)段以遠(yuǎn)管腔內(nèi)可見對(duì)比劑充盈但密度較淡并管腔細(xì)?。紤]遠(yuǎn)端為借側(cè)支循環(huán)顯影）MDCT冠脈成像為非選擇性，對(duì)比劑在左右冠同時(shí)充盈，圖像采集選擇在冠脈充分充盈的時(shí)間段，故不能象冠造那樣顯示側(cè)支血管的形成情況，很難區(qū)分閉塞病變與嚴(yán)重狹窄。第58頁/共90頁第59頁/共90頁第60頁/共90頁第61頁/共90頁第62頁/共90頁第63頁/共90頁血管重構(gòu)：指動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)及血管內(nèi)腔的變化正性重構(gòu)，管壁增厚但管腔擴(kuò)張，狹窄不明顯負(fù)性重構(gòu)，管壁增厚致管腔狹窄擴(kuò)張性病變，冠脈直徑＞7mm或超過鄰近節(jié)段直徑的50％稱為瘤樣擴(kuò)張第64頁/共90頁

男，45，支架術(shù)后1年

箭頭指分別為MSCT、冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲見支架后軟斑塊導(dǎo)致的狹窄第65頁/共90頁軟斑塊與鈣化斑塊并存第66頁/共90頁軟斑塊造成管腔狹窄第67頁/共90頁病變范圍局限性狹窄，長度＜10mm的狹窄節(jié)段性狹窄，長度在10～20mm之間的狹窄彌漫性狹窄，長度＞20mm的狹窄第68頁/共90頁狹窄判斷需要至少兩個(gè)相互垂直的斷面（橫斷面與長軸位）綜合判斷狹窄程度直徑狹窄面積狹窄

50％75%

70%90%

90%99%狹窄意義直徑狹窄＞50%為MDCT顯著狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，為是否需要進(jìn)一步冠造及治療的判定標(biāo)準(zhǔn)CT雖可診斷冠心病，卻難以判斷狹窄程度是否到了需要血運(yùn)重建的地步，只有建議進(jìn)一步冠造第69頁/共90頁管腔狹窄程度直徑狹窄程度MDCT結(jié)論無狹窄0正常輕度狹窄＜50%冠狀動(dòng)脈粥樣硬化中度狹窄50%～70%重度狹窄＞75%冠心病次全閉塞/閉塞MDCT區(qū)分困難第70頁/共90頁冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）指通過外科手段將自體血管如乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等建立主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈之間的血流旁路，使冠狀動(dòng)脈梗阻遠(yuǎn)端重新獲得血液供應(yīng)靜脈橋，以大隱靜脈為橋，一端與冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端吻合，另一端與升主動(dòng)脈吻合動(dòng)脈橋，常用血管為乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈血管一端與冠狀動(dòng)脈側(cè)壁吻合稱端側(cè)吻合，同時(shí)在一根橋血管上開幾個(gè)側(cè)孔分別與幾只冠狀動(dòng)脈吻合稱側(cè)－側(cè)吻合，即序貫橋或蛇形橋第71頁/共90頁第72頁/共90頁第73頁/共90頁第74頁/共90頁第75頁/共90頁第76頁/共90頁第77頁/共90頁第78頁/共90頁第79頁/共90頁MDCT診斷心肌橋冠狀動(dòng)脈及其主要分支主要走行心外膜的脂肪組織中，但有時(shí)冠脈的一部分被心肌纖維覆蓋，覆蓋在這段冠脈上的心肌束稱心肌橋，位于橋下的冠狀動(dòng)脈稱壁冠狀動(dòng)脈肌橋常見于左前降支的近中段，其次為旋支中遠(yuǎn)段或后降支肌橋?yàn)榱夹圆∽?，多無癥狀，亦有人認(rèn)為肌橋近端壓力增高和渦流是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的主要原因第80頁/共90頁冠造為診斷肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)，壁冠狀動(dòng)脈于收縮期發(fā)生明顯的擠壓、變窄，而舒張期又恢復(fù)成與鄰近管腔相同的狀態(tài)，稱“擠奶征”第81頁/共90頁MDCT診斷肌橋壁冠狀動(dòng)脈上可見偏低密度心肌影冠狀動(dòng)脈在走行中突然下降，順行后又突破心肌第82頁/共90頁第83頁/共90頁第84頁/共90頁第85頁/共90頁CTCA與CAG的比較CTCA的優(yōu)勢(shì)價(jià)格低檢查時(shí)間短，無需住院安全性更高多種重建方法多視角觀察可顯示管壁病理表現(xiàn)及鄰近血管與組織結(jié)構(gòu)情況，對(duì)鈣化、血栓、支架顯示較好一次檢查可獲得冠脈形態(tài)、心臟結(jié)構(gòu)、功能等多種信息可重復(fù)性強(qiáng)能清晰顯示冠脈起源異常與解剖變異，指導(dǎo)介入第86