一例伴有心衰的冠心病患者的

藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1心力衰竭的概念各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的綜合征在靜脈回流量前提下，心臟的收縮和/或舒張能下降，引起心排血量減少，組織器官灌注不足，不能滿足機(jī)體代謝需要，同時(shí)伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的臨床病理生理綜合征。2心力衰竭發(fā)生機(jī)制高血壓心肌梗塞血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞肥厚心肌間質(zhì)纖維化冠狀動(dòng)脈增厚毛細(xì)血管生長(zhǎng)不足心肌重塑進(jìn)展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常高血壓心肌梗塞血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重神經(jīng)內(nèi)分泌激活（心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、RAS激活、體液因子內(nèi)皮素等增加）誘發(fā)因素3誘因感染：呼吸道感染---最常見(jiàn)心律失常心臟負(fù)荷增加合并其他疾病：心肌梗死電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)藥物：利多卡因等4治療病因治療：基礎(chǔ)心臟病的治療、去除誘發(fā)因素增加心肌收縮力：洋地黃制劑——地高辛、西地蘭；非洋地黃類制劑——腎上腺素能受體興奮劑（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）減輕心臟負(fù)荷：休息、限鹽<6g/天、利尿劑血管擴(kuò)張劑抑制神經(jīng)——內(nèi)分泌系統(tǒng)激活5病情簡(jiǎn)介患者男性，69歲。2013-05-16至2013-05-30，在院14天?，F(xiàn)病史：患者于7年前診斷為陳舊下壁心梗，4年前診斷為心衰，給予抗心衰治療好轉(zhuǎn)出院。近1年反復(fù)發(fā)作，藥物對(duì)癥治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。就診我院門診行心臟超聲示全心增大，為進(jìn)一步治療來(lái)我院?；颊吣壳熬褚话?，體力較差，食欲正常，體重?zé)o明顯變化，排尿正常，大便正常。既往史：糖尿病病史7-8年。檢查：心電圖：胸前導(dǎo)聯(lián)r波衰減。II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)呈QR型。心臟彩超：左心房52mm，左心室：64mm，EF：0.49。診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1.1不穩(wěn)定型心絞痛1.2陳舊性下壁心肌梗塞1.3心功能II-III級(jí)2.2型糖尿病6初始藥物治療方案治療目的藥物用法用量抗血小板阿司匹林氯吡格雷300mg，po.qd.75mg，po.qd.擴(kuò)冠單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg，po.qd.改善心室重構(gòu)雷米普利2.5mg，po.qd.穩(wěn)定斑塊瑞舒伐他汀鈣片10mg，po.qn抗心衰呋噻米片螺內(nèi)酯片20mg，po.qd.20mg，po.qd.保護(hù)胃黏膜依卡倍特鈉顆粒1g，po.bid.7入院第2天治療目的藥物用法用量抗凝磺達(dá)肝癸鈉注射液2.5mg1/日皮下注射擴(kuò)冠單硝酸異山梨酯注射液20mg1/日靜脈輸液抑酸保胃泮托拉唑鈉粉針80mg1/日靜脈輸液

抗心衰去乙酰毛花苷注射液呋塞米注射液0.2mg靜脈注射20mg靜脈注射抗心衰治療8監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：去乙酰毛花苷的使用去乙酰毛花苷注射液用藥期間應(yīng)注意檢查：①血壓、心率及心律；②心電圖；③心功能監(jiān)測(cè)；④電解質(zhì)尤其鉀、鈣、鎂；⑤腎功能；⑥疑有洋地黃中毒時(shí)，應(yīng)做地高辛血藥濃度測(cè)定。過(guò)量時(shí)，由于蓄積性小，－般于停藥后1－2天中毒表現(xiàn)可以消退。9洋地黃中毒的處理①停用洋地黃類藥物+利尿劑②控制心律失常

快速性心律失常處理補(bǔ)鉀利多卡因苯妥英鈉普魯卡因酰胺③地高辛抗體④一般禁用電除顫：易引起室顫。緩慢性心律失常處理補(bǔ)鉀（低濃度）阿托品異丙腎上腺素10入院第6天進(jìn)一步改善心功能11入院第7天營(yíng)養(yǎng)心?。鹤罂嵬】诜芤?g3/日口服左卡尼汀改善葡萄糖的利用同時(shí)服用降糖藥，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，防止發(fā)生低血糖。含有少量乙醇同時(shí)服用單硝酸異山梨酯，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，防止發(fā)生低血壓。12入院第8天停用去乙酰毛花苷注射液阿司匹林腸溶片300mg1/日口服阿司匹林腸溶片100mg1/日口服+西洛他唑片50mg2/日口服改為13心率變化第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天去乙酰毛花苷：減慢心率，延緩房室傳導(dǎo)西洛他唑：抑制磷酸二酯酶-3，提高cAMP含量，可逆性抗血小板，停藥48小時(shí)活性恢復(fù)。

副作用：心悸

利用其副作用提升心率14心率變化第8天第9天第10天第11天第12天第13天第14天效果非常好15入院第12天行冠狀動(dòng)脈造影示：LM正常，LCX遠(yuǎn)段70%-95%狹窄，LAD近中段嚴(yán)重鈣化，70%-95%狹窄，RCA近中段99%次全閉，鈣化，血流TIMI1級(jí)，LAD向RCA發(fā)出1-2級(jí)側(cè)支，建議于心外科行CABG術(shù)。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)