2型糖尿病和胰島素當前1頁，總共70頁。2型糖尿病的發(fā)生胰島素抵抗胰島素抵抗和高胰島素血癥但糖耐量正常胰島素抵抗和胰島素水平降低伴糖耐量低減2型糖尿病β細胞功能障礙Saltiel&Olefsky

Diabetes

1996;45:1661當前2頁，總共70頁。2型糖尿病的自然病程糖尿病病程（年）?2000國際糖尿病中心.版權所有胰島素抵抗胰島素水平空腹血糖β細胞衰竭餐后血糖可能發(fā)展成糖尿病血糖

(mg/dL)胰島功能（%）(11.1mmol/L)(7.0mmol/L)50100150200250300350050100150200250-10-5051015202530發(fā)病當前3頁，總共70頁。2型糖尿病的發(fā)病機制中

誰主沉??？胰島素抵抗β細胞衰退?當前4頁，總共70頁。胰島素的分泌曲線

胰島素濃度（μu/mL)153045609012015018050100150200250非糖尿病肥胖者2型糖尿病正常人1型糖尿病0時間（小時）朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學第一版35.當前5頁，總共70頁。當前6頁，總共70頁。2型糖尿病患者普遍存在胰島素分泌模式異常FPG<8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60胰島素平均濃度(nmol/l)0.200–300306090120150180210240時間(分鐘)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿患者當前7頁，總共70頁。WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502正常人2型糖尿病人20g葡萄糖 –30 0 30 60 90 120120100806040200時間(分鐘)Plasmainsulin(μU/ml)20g

葡萄糖 –30 0 30 60 90 120時間(分鐘)120100806040200Plasmainsulin(μU/ml)2型糖尿病胰島素一相分泌缺失當前8頁，總共70頁。PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病-健康對照IRIμU/ml6040200-601005分鐘精氨酸2.5g葡萄糖20g-6010052型糖尿病患者靜注葡萄糖

后的血漿胰島素應答減低當前9頁，總共70頁。PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病患者(n=16)8006am時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對照者(n=14)胰

島

素

分

泌

速

率pmol/min2型糖尿病人的胰島素分泌模式當前10頁，總共70頁。UKPDS證實：

β-細胞功能進行性衰竭100806040HOMA,diet-treated

n=376時間(年)100-細胞功能

(%)806040200每年下降4%HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):S21–5.–10–9–8–7–6–5–4–3–2–11234560診斷時β-細胞的功能當前11頁，總共70頁。胰島素分泌波動小而不規(guī)則缺乏進餐后第一時相胰島素分泌應答餐后胰島素第二時相分泌緩慢上升，峰值降低兩餐間不能恢復到基礎狀態(tài)胰島素原分泌在早期增加晚期胰島素的分泌缺乏2型糖尿病患者胰島素分泌特點當前12頁，總共70頁。為什么需要胰島素治療臨床常用的胰島素劑型哪些人需要接受胰島素治療胰島素治療原則與方案胰島素強化治療不確定的領域當前13頁，總共70頁。

胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1938NPHinsulin1953長效胰島素當前14頁，總共70頁。正規(guī)胰島素（諾和靈R、優(yōu)泌林R）時間（小時）相對胰島素作用246810121416182022240中性可溶性人胰島素無色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴起始作用時間:0.5至1小時最大作用時間:1至3小時作用維持時間:8至10小時GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS達峰時間2-4hr當前15頁，總共70頁。速效類似物（諾和銳、優(yōu)泌樂）時間（小時）相對胰島素作用246810121416182022240門冬氨酸胰島素、賴脯胰島素無色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴起始作用時間:5分鐘最大作用時間:1小時作用維持時間:4小時達峰時間1hr當前16頁，總共70頁。NPH（諾和靈N、優(yōu)泌林N）時間（小時）相對胰島素作用246810121416182022240始作用時間：1.5小時最大作起用時間：4至12小時作用維持時間：24小時低精蛋白鋅人胰島素白色混懸溶液皮下注射當前17頁，總共70頁。預混胰島素（諾和靈30R、50R,優(yōu)泌林70/30）時間（小時）相對胰島素作用246810121416182022240始作用時間：0.5小時最大作起用時間：4至12小時作用維持時間：24小時雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸溶液皮下注射當前18頁，總共70頁。預混胰島素類似物（諾和銳30、優(yōu)泌樂25）時間（小時）相對胰島素作用246810121416182022240始作用時間：0.5小時最大作起用時間：1至12小時作用維持時間：24小時雙時相胰島素類似物白色混懸溶液皮下注射當前19頁，總共70頁。甘精胰島素（來得時）時間（小時）相對胰島素作用246810121416182022240胰島素類似物無色澄清溶液皮下注射始作用時間：2小時最大作起用時間：作用平穩(wěn)作用維持時間：24小時當前20頁，總共70頁。為什么需要胰島素治療臨床常用的胰島素劑型哪些人需要接受胰島素治療胰島素治療原則與方案胰島素強化治療不確定的領域當前21頁，總共70頁。2型糖尿病胰島素治療指征

口服降糖藥后仍持續(xù)高血糖（HbA1c>7.5%）無法控制的體重減輕成人隱襲性自身免疫性糖尿病(LADA)腎病或肝病進展期對口服藥有過敏反應并發(fā)事件:心梗,腦血管意外,急性病,外科手術預備懷孕的婦女以及妊娠糖尿病嚴重感染難以分型的消瘦患者當前22頁，總共70頁。CODIC：目前的口服降糖藥

無法達到HbA1C的良好控制控制良好<6.5%7.657.417.557.477.547.44METSUα-GlucobayMET+SUMET+α-GlucobaySU+α-Glucobay7.56.5控制一般6.5~7.5%控制差>7.5%ISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.平均HbA1C

(%)n=2729當前23頁，總共70頁。CODIC：目前的口服降糖藥

無法達到血糖的良好控制控制佳4.4~6.1mmol/L9.027.968.458.538.748.24METSUα-GlucobayMET+SUMET+α-GlucobaySU+α-Glucobay7.06.1控制一般≤7.0mmol/L控制差>7.0mmol/LISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.平均FPG(mmol/L)n=2729當前24頁，總共70頁。RoadMaptoAchieveGlycemicGoals:Na?vetoTherapy(Type2)InitialA1C%AchieveACEGlycemicGoals?(FPG,PPG,andA1C)InterventionContinuousTitrationofRx(2-3months)If≤6.5%A1CGoalNotAchievedAssessFPGandPPGInitialTherapyMonitor/adjustRxtomaximaleffectivedosetomeetACEGlycemicGoalsIntensifyLifestyleModificationIntensifyorcombineRx

includingincretinmimetic*1Target:PPGandFPGMonitor/adjustRxtomaximaleffectivedosetomeetACEGlycemicGoalsCombineTherapies

6,7IntensifyLifestyleModificationIntensifyorcombineRx,includingincretinmimeticwithSU,TZD,and/ormetformin

6-77-8LifestyleModificationLifestyleModificationIf≤6.5%A1CGoalNotAchievedAlternativesGlinidesSU(lowdose)Prandialinsulin5,8Preferred:Metformin4TZD10,11AGIDPP-4InhibitorAlternativesPrandialinsulin5,8Premixedinsulin preparations8Basalinsulin

analog9MetforminGlinidesAGITZDSUDPP-4InhibitorACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForcePaulS.Jellinger,MD,MACE,Co-ChairJaimeA.Davidson,MD,FACE,Co-ChairLawrenceBlonde,MD,FACP,FACEDanielEinhorn,MD,FACP,FACEGeorgeGrunberger,MD,FACP,FACEYehudaHandelsman,MD,FACP,FACERichardHellman,MD,FACP,FACEHaroldLebovitz,MD,FACEPhilipLevy,MD,FACEVictorL.Roberts,MD,MBA,FACP,FACE

EndocrPract.2007;13:260-268?ACEGlycemicGoals≤6.5%A1C<110mg/dLFPG<110mg/dLPreprandial<140mg/dL2-hrPPGAccessRoadmapat:

aace/pub

* Availableasexenatide 1 IndicatedforpatientsnotatgoaldespiteSUand/or

metforminorTZDtherapy;incretinmimeticisnot

indicatedforinsulin-usingpatients4 Preferredfirstagentinmostpatients5 Rapid-actinginsulinanalog(availableaslispro,aspartand glulisine),inhaledinsulin,orregularinsulin6 Appropriateformostpatients7 2ormoreagentsmayberequired8 Analogpreparationspreferred 9 Availableasglargineanddetemir10 Arecentreport(NEJM;6/14/07)suggestsapossiblelinkof rosiglitazonetocardiovasculareventsthatrequiresfurtherevaluation.11 CannotbeusedinNYHACHFClass3or4? 2007AACE.Allrightsreserved.NoportionoftheRoadmapmaybealtered,reproducedordistributedinanyformwithouttheexpresspermissionofAACE.當前25頁，總共70頁。為什么需要胰島素治療臨床常用的胰島素劑型哪些人需要接受胰島素治療胰島素治療原則與方案胰島素強化治療不確定的領域當前26頁，總共70頁。胰島素治療的原則遵循治療達標的原則應盡可能恢復生理性胰島素分泌模式應簡便易行，克服傳統(tǒng)方案的復雜性正確掌握開始胰島素治療的時機通過選擇適當?shù)囊葝u素制劑和方案最大限度地避免低血糖要讓患者自身在糖尿病管理的綜合團隊中發(fā)揮重要作用制定有效的胰島素劑量調(diào)整方案當前27頁，總共70頁。治療方法胰島素的補充治療胰島素的替代治療當前28頁，總共70頁。2型糖尿病胰島素治療的補充療法

原來足量口服降糖藥的基礎上加睡前（或早晨應用）注射一次中效胰島素或長效胰島素能使大部分病人的空腹血糖迅速達到嚴格的控制水平，又不致發(fā)生嚴重的低血糖。體重增加較少,所用胰島素劑量因人而異，按空腹血糖來調(diào)整。當前29頁，總共70頁。胰島素和OHA聯(lián)合應用的理論基礎口服藥主要和輔助的作用仍然得到發(fā)揮內(nèi)源胰島素仍可直接進入肝臟起作用節(jié)省外源性胰島素降低醫(yī)源性高胰島素血癥減少胰島素的副作用如體重增加、心血管并發(fā)癥等低血糖危險性減低當前30頁，總共70頁?？崭寡钦；褐委熯_標A1C<7%的核心MonnierL,etal,DiabetesCare.2003;26(3):881-5餐后血糖空腹血糖HbA1C貢獻率<7.3>10.2

空腹血糖當前31頁，總共70頁。加用NPH或Glargine-TREATTOTARGETRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.本研究是一項針對756例肥胖型2型糖尿病人進行的為期24周臨床研究入組時病人已應用一種或二種口服藥(磺脲類,雙胍類,噻唑烷二酮類,餐時血糖調(diào)節(jié)劑)當前32頁，總共70頁。分組甘精胰島素＋OHA(n=367)人NPH胰島素＋OHA(n=389)糖尿病病程(年)8.4±5.559.0±5.57入組時FPG(mmol/L)11.0±2.7110.8±2.61FPG控制目標≤5.6mmol/L入組時HbA1c(%)8.61±0.98.560.9HbA1c控制目標<7%調(diào)整胰島素劑量加用NPH或Glargine，起始劑量為10IU根據(jù)2次空腹血糖(SMBG)的平均值進行劑量調(diào)整定期復診醫(yī)生每周隨訪，每周調(diào)整一次劑量RiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.當前33頁，總共70頁。開始治療12周后FPG和HbA1c明顯下降BG;timeRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.當前34頁，總共70頁。24周后的結(jié)果：FPG和HbA1cRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.當前35頁，總共70頁。NPH或Glargine與二甲雙胍合用-LANMETstudy本研究比較口服二甲雙胍的2型糖尿病患者分別聯(lián)合應用NPH胰島素或甘精胰島素(Glargine)對血糖控制狀況的影響及相關的低血糖危險。本研究為持續(xù)36周的隨機公開的多中心平行試驗，共觀察110名血糖控制較差(HbA1c>8%)的患者。Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.當前36頁，總共70頁。分組二甲雙胍+甘精胰島素(n=61)二甲雙胍+NPH胰島素(n=49)糖尿病病程(年)9±19±1入組時FPG(mmol/L)13.0±0.312.9±0.3FPG控制目標4.0-5.5mmol/L入組時HbA1c(%)9.5±HbA1c控制目標<7%胰島素劑量加用NPH或Glargine，起始劑量分別為10IU(只使用二甲雙胍的患者)和20IU(使用二甲雙胍+磺脲類藥物的患者)。根據(jù)連續(xù)三天的血糖值調(diào)整劑量，如果連續(xù)三天的FPG>5.5mmol/L，則調(diào)整胰島素劑量Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.當前37頁，總共70頁。0-36周FPG與HbA1c的變化Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.GlargineNPHGlargineNPHFPG結(jié)果：

Glargine+MET組(n=16,180)，從11.3mmol/L下降到5.7mmol/L；

NPH+MET組(n=13,106)，從11.0mmol/L下降到6.0mmol/L。HbA1c結(jié)果：

Glargine+MET組，從9.13%下降到7.14%；

NPH+MET組，從9.26%下降到7.16%。當前38頁，總共70頁。來得時組比預混胰島素組更有效地降低A1c*Intent-to-treatanalysis.OAD=oralanti-diabeticdrug.JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-98.83%8.85%7.49%7.2%56789來得時+OAD預混胰島素基線24周P<0.0005HbA1c(%)來得時組降A1C的作用優(yōu)于每天二次

預混胰島素（LAPTOP研究）當前39頁，總共70頁。替代治療的方法（一）每日兩次預混早餐前約2/3日總劑量，70％NPH覆蓋白天；晚餐前1/3日劑量左右30R或50R(注意NPH量)適應癥：1型DM－尚存部分內(nèi)生胰島素功能

2型DM－自我監(jiān)測及知識性好禁忌癥：內(nèi)生胰島素功能差的DM

當前40頁，總共70頁。預混兩次注射模式圖時間（小時）相對胰島素作用810121416182022242466早餐前晚餐前當前41頁，總共70頁。替代治療的方法（二）四次注射RRR甘精胰島素（或NPH）睡前目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療適應證：基礎胰島素缺乏者

當前42頁，總共70頁。四次注射模式圖時間（小時）相對胰島素作用810121416182022242466早餐前晚餐前中餐前當前43頁，總共70頁。生理性的胰島素分泌朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學第一版PolonskyKSetal,NEnglJMed1996胰島素(mU/L)10203040506070006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00時間正常游離胰島素(平均)進餐進餐進餐當前44頁，總共70頁。替代治療的方法（三）五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分，皮下注射給藥

胰島素泵治療當前45頁，總共70頁。基礎量胰島素劑量調(diào)整策略連續(xù)3天監(jiān)測FPG（mg/dl）

調(diào)整劑量>1808160-1806140-1594120-1392100-119180-99保持當前劑量60-79－2<60－4當前46頁，總共70頁。預混胰島素劑量調(diào)整策略連續(xù)3天監(jiān)測FPG（mg/dl）晚餐前胰島素劑量調(diào)整連續(xù)3天監(jiān)測晚餐前血糖（mg/dl）早餐前胰島素劑量調(diào)整>1806>1806141-1804141-1804111-1402111-140288-110保持當前劑量80-110保持當前劑量60-79-260-79-2<60-4<60-4當前47頁，總共70頁。為什么需要胰島素治療臨床常用的胰島素劑型哪些人需要接受胰島素治療胰島素治療原則與方案胰島素強化治療不確定的領域當前48頁，總共70頁。胰島素強化治療重癥監(jiān)護病房的強化治療早期糖尿病的強化治療當前49頁，總共70頁。研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1548例

常規(guī)治療組：血糖>12mmol/L

50mlNS+胰島素50U－－輸液泵

使血糖水平維持在10.0~11.1mmol/L

強化治療組：血糖>6.1mmol/L

50mlNS+胰島素50U－－輸液泵

使血糖水平維持在4.4~6.1mmol/L

IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatients當前50頁，總共70頁。IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatientsVandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359-1367當前51頁，總共70頁。研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1200例

常規(guī)治療組：血糖>12mmol/L

50mlNS+胰島素50U－－輸液泵

使血糖水平維持在10.0~11.1mmol/L

強化治療組：血糖>6.1mmol/L

50mlNS+胰島素50U－－輸液泵

使血糖水平維持在4.4~6.1mmol/L

IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU當前52頁，總共70頁。IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICUVandenBergheG,WilmerA,HermansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-461.當前53頁，總共70頁。DIGAMI研究胰島素－葡萄糖在糖尿病患者急性心肌梗塞中應用研究研究目的研究靜脈輸入胰島素－葡萄糖是否能夠通過改善代謝狀態(tài)而降低糖尿病心?；颊叩某跏妓劳雎?，以及在心梗后早期進行調(diào)節(jié)代謝能否改善預后620名患者（306人進行靜脈輸入胰島素－葡萄糖，314人進行傳統(tǒng)治療）

當前54頁，總共70頁。DIGAMI:Followupglycemiccontrol當前55頁，總共70頁。Copyright?1997BMJPublishingGroupLtd.Malmberg,K.BMJ1997;314:1512Fig1Actuarialmortalitycurvesduringlongtermfollowupinpatientsreceivinginsulin-glucoseinfusionandincontrolgroupamongtotalDIGAMIcohort.Absolutereductioninriskwas11%;relativerisk0.72(0.55to0.92);P=0.011當前56頁，總共70頁。DIGAMI:MortalityData當前57頁，總共70頁。DIGAMI2（糖尿病合并急性心梗患者強化胰島素治療）