多器官功能障礙綜合征課件第一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日MODS的歷史故事戰(zhàn)爭與醫(yī)學的產物

第二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日MODS概念形成的歷史背景第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感染是嚴重創(chuàng)傷的首要死因朝鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭：單器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是嚴重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復蘇后的主要死因70年代初：一種新的臨床綜合征在外科領域引起人們的注意。第三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日1975年Baue：70‘ssyndrome—progressivesequentialmultiplesystemorganfailure70年代綜合征—進行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭1973年Tilney：sequentialsystemfailure

(序貫性系統(tǒng)衰竭)第四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

1976年Border：多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)

1977年Eiseman：多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)第五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

1991年：美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會MSOF&MOF：latestageof

MODSmultipleorgandysfunctionsyndromeMODS（多器官功能障礙綜合征）

1995年：我國采納MODS命名第六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎上，同時或序貫發(fā)生2個或2個以上器官功能障礙以至衰竭的臨床綜合癥慢性疾病器官退化失代償不屬于MODS范圍機械性損傷也不屬于MODS范圍第七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日病因（Causes）第八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日北京協和醫(yī)院ICU資料表明：54名MODS患者中，15名多次血培養(yǎng)陰性。剖腹探查或尸體解剖未發(fā)現感染灶，15名患者全部死亡。第九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

感染因素

細菌病毒真菌寄生蟲病因

非感染因素

創(chuàng)傷、燒傷休克

DIC

重癥胰腺炎再灌注損傷

病因分類第十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日感染、SIRS與膿毒癥關系第十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日12第十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日原因發(fā)生率嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約10%急診大手術后8%～22%大面積深度燒傷后約30%腹腔膿腫伴敗血癥30%～50%不同疾病發(fā)生MODS的比率第十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日衰竭器官數量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或腎)>80%3(重要器官)>7天幾乎100%死亡率與衰竭器官數目的關系

第十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日所有引起MODS的病因共同點SIRSSIRS是MODS的必經之路MODS是SIRS的發(fā)展結果第十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

全身炎癥反應綜合征

（systemicinfiammatory

responsesyndrome，SIRS）

①體溫＞380C或＜360C；②心率＞90次／分；③呼吸急促＞20次／分或過度通氣，PaCO2＜4.3kPa；④白細胞計數＞12×109／L或＜4×109／L，或未成熟白細胞＞10％。第十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日發(fā)病機制Pathogenesis第十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日發(fā)病機制

二次打擊或雙相預激

組織缺血再灌注損傷

基因多態(tài)性細菌毒素促炎/抗炎平衡失調腸道細菌/毒素移位MODS第十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日代償性抗炎反應綜合征(CARS）炎癥反應的轉歸將取決于炎癥和抗炎介質的平衡,任何一方的過度優(yōu)勢均可以造成炎癥失控。70年代中期至80年代中期嚴重感染有效地控制感染ACCP/SCCM1992年全身炎癥反應綜合征(SIRS)掀起炎癥介質研究的高潮1996年重視抗炎因子的研究促炎/抗炎平衡失調第十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日病因炎癥反應失控MODSMODS是一個失控的全身自我破壞性的強烈的炎癥反應過程，造成了體內多個遠隔臟器的損傷。促炎/抗炎平衡失調第二十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

局部反應期炎癥反應始動期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎癥反應其過程分為5個階段:第二十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日……促炎反應抗炎反應CellactivationCelleliminationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin局部反應期/炎癥反應始動期內環(huán)境穩(wěn)定維持第二十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日…抗炎反應CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxin…促炎反應CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8全身性炎癥反應綜合征（SIRS）期定義：因感染或非感染病因作用于機體，刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細胞的炎癥介質，從而引起一種全身性炎癥反應的臨床綜合征。炎癥介質過度釋放全身性炎癥反應第二十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日…促炎反應CellactivationTNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2…CelleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin代償性抗炎反應綜合征（CARS）期定義:指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內釋放抗炎介質過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內源性抗炎反應綜合征?？寡追磻瑿elleliminationIL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin抗炎介質過度釋放免疫功能降低易感性增高第二十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日SIRS二類介質均大量釋放，平衡無法恢復SIRS+CARS=MARS過度炎癥反應CARS…IL-10IL-4TGF-βIL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-βTGF-βTGF-βIL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持續(xù)免疫抑制…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8…TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS第二十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日促炎介質過度產生原始病因感染非感染

抗炎介質過度產生

全身反應全身炎癥反應綜合征（SIRS）代償性炎癥反應綜合征（CARS）混合性抗炎反應綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS

細胞調亡

SIRS過度免疫功能障礙

CARS過度

MODS

SIRS過度

休克

SIRS過度

局部促炎介質局部抗炎介質SIRS的轉歸第二十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日腸道細菌移位1966,Wolochow腸道動力學說：腸道是MODS的始動器官1985，Meakins腸屏障功能障礙及腸道細菌移位

DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation細菌/毒素移位學說第二十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

原存在腸腔內的細菌/內毒素,通過某種途徑越過腸屏障,進入體循環(huán)及肝、脾、肺等遠隔器官的過程。

細菌移位各種原因引起腸黏膜損傷、萎縮、腸道透性增加、腸菌群失調,導致細菌移位。腸屏障功能障礙細菌/毒素移位學說第二十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日生態(tài)屏障機械屏障化學屏障免疫屏障腸道細菌腸粘膜上皮分泌物分泌型IgA(sIgA）菌群紊亂缺血、缺氧分泌減少殺菌力減弱抑制sIgA合成腸屏障腸屏障功能障礙第二十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日血液途徑淋巴途徑直接透腸壁途徑細菌/毒素移位途徑：:第三十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日SIRSMODS細菌移位與MODS創(chuàng)傷休克…燒傷感染…腸道既是SIRS始動器官,又是SIRS靶器官第三十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴重的SIRSSIRS

MODS

第二次打擊休克、感染、缺氧

康復

SIRS

康復

MODS多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說預激活狀態(tài)第三十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝

血流再分布

酸中毒

再灌注損傷

細胞功能障礙

炎癥反應/全身性感染

MODS

缺血再灌注導致的MODS缺血再灌注損傷第三十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日細胞內鈣超載自由基生成增多中性粒細胞的作用內皮素的作用高能磷酸化合物血管緊張素Ⅱ的作用缺血再灌注損傷第三十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日臨床表現clinicalmanifestation第三十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

臨床表現

分期

分類分型

臨床監(jiān)測

臨床表現第三十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

臨床特征

有一定的時間間隔多是受損器官的遠隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

第三十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日MODS分類

原發(fā)性

嚴重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機體異常反應的結果

MODS

分類第三十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內序貫發(fā)生多個器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎上，反復多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎上，經一個短暫的病情恢復和相對穩(wěn)定期，短時間內再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙第三十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日MODS臨床分期及臨床表現

臨床表現1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↓呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質血癥氮質血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙第四十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日三、診斷標準

器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持才能穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據腎臟血Cr＞177.3μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或胃腸蠕動消失不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數＜50×109／L或減少25％，或出現DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現骨骼肌萎縮、無力中樞神經系統(tǒng)GSW＜7分第四十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日熟悉MODS的高危因素，常見疾病嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術MODS的診斷標準是SIRS+器官功能障礙MODS的特點是多個器官序貫性功能障礙MODS診斷---注意事項現在更重視器官功能障礙而不是衰竭有些器官損傷臨床表現不明顯，因此診斷需靠臨床檢查第四十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

1

發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2

衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官

3

從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數日

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點第四十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

4

器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點

5

病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致

6

病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或對癥治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點第四十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

7

單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的

8

發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

9

休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點第四十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日治療treatment

第四十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日四、急診處理

控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護代謝支持和調理及早治療首發(fā)器官功能障礙合理使用抗生素免疫調理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療

MODS治療

第四十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日器官功能支持---提高氧供氧療機械通氣

補充循環(huán)血容量

增加血紅蛋白濃度紅細胞比容

第四十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

呼吸支持

降溫

第四十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

急性腎功能衰竭

（acuterenalfailure，ARF）50第五十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日腎臟主要生理功能排泄功能排出機體大部分代謝終產物、藥物、毒物等。調節(jié)功能維持水、電解質、酸堿平衡和血壓。內分泌功能分泌腎素、促紅細胞生成素、前列腺素（PGA、PGE、PGF）、1,25(OH)2VitD3；滅活甲狀旁腺素等。第五十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日正常腎功能的實現腎小球：濾過腎小管：重吸收、分泌與排泄（H+K+NH3

）內分泌共同基礎：腎結構和功能的正常。第五十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日各種原因引起的急性腎功能損害，由此所致的氮質血癥、水電解質酸堿平衡失調等一系列病理生理改變。53急性腎衰竭-定義最突出表現是尿量明顯減少；24h少于400ml為少尿，少于100ml為無尿，但亦有24h尿總量大于800ml，而血尿素氮、肌酐進行性增高，稱為非少尿性急性腎衰竭。第五十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日急性腎損傷

（acutekidneyinjury，AKI）在急性腎損傷網絡（acutekidneyinjurynewwork，AKIN）的定義中，“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。第五十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日定義及診斷并沒有統(tǒng)一的標準：30多種；其中最被廣泛接受的是PICARD

研究使用的定義：當基線血肌酐＜1.5mg/dl時，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新發(fā)的AKI/ARF；當基線血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl時，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎上的AKI/ARF（AKI/ARFonchronickidneydisease，AonC）。第五十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日2002年，ADQI第二次會議提出了AKI/ARF的RIFLE分級診斷標準，將AKI/ARF分為三個級別：危險（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2個預后級別：腎功能喪失（Loss），終末期腎?。‥ndstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE標準是目前診斷AKI/ARF最常用的標準之一。具體分級診斷標準見表1。定義及診斷第五十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第五十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日2004年，來自ASN、ISN和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學協會（ESICM）的專家成員在意大利Ieenza召集會議成立急性腎損傷網絡（AKIN）。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，會議在RIFLE基礎上對AKI的診斷及分級標準進行了修訂。AKI定義及診斷第五十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日AKI定義（診斷標準）是指由導致腎臟結構或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時以內）下降，表現為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時。并將AKI分為1、2、3期，分別對應于RIFLE標準的Risk、Injury和Failure，具體分級診斷標準見表2。AKI定義及診斷第五十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第六十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了L和E兩個級別，因為這兩個級別與AKI的嚴重性無關，屬預后判斷；去掉了GFR的標準，在急性狀態(tài)下評價GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR變化；Scr絕對值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據。定義及診斷第六十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日【

ARF根據原因分類】腎前性各種原因造成腎臟血流量急劇減少（見于失血、失 液、感染引起的休克及急性心衰等）。腎性腎實質的器質性病變導致。腎后性

前列腺肥大、尿路結石、腎-尿路腫瘤、輸尿管損傷等。

急性腎衰的原因第六十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日【

ARF根據尿量分類】少尿型AFR和非少尿型AFR【

ARF根據腎臟是否發(fā)生器質性損害分類】功能性和器質性AFR

急性腎衰的原因第六十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日腎前性

ARF的常見病因：低血容量性休克：失血、失液、感染急性心衰血管床容量擴大：過敏性休克腎血管阻塞腎血管自身調節(jié)紊亂（如大量應用PG抑制劑，導致腎血管過度收縮）腎前性ARF：由于腎臟血流量急劇減少，使腎小球濾過率顯著下降導致的腎功能衰竭。因腎臟無器質性損害，如短期內腎血液灌注得到改善，腎功能可恢復正常，故又稱為功能性腎功能衰竭（functionalrenalfailure）。若腎缺血時間過長，會造成腎的器質性損害，轉為腎性ARF。腎前性ARF（Acuteprerenalfailure）第六十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日腎性ARF：由腎實質的器質性病變引起的ARF（又稱為器質性腎功能衰竭）。腎性ARF的病因：

急性腎小管壞死(Acutetubularnecrosis,ATN)：ATN是ARF的主要病因。缺血性損害（功能性→器質性ARF）

腎毒性損害：金屬：砷、汞等。有機毒物：甲醇、四氯化碳。藥 物：新霉素、卡那霉素。生物毒物：蛇毒、生魚膽等。廣泛腎小球損傷：急性腎小球腎炎，SLE等；腎間質、腎乳頭和腎血管病變：急性腎盂腎炎引起的腎間質損害，兩側腎動脈血栓形成或栓塞。腎性ARF（Intrarenalfailure）第六十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日腎后性ARF：各種原因引起腎以下的雙側尿路梗阻（尿路結石、腫瘤和前列腺疾患等）所致的ARF。

由于腎臟具有強大的代償能力，所以必須雙側尿路完全梗阻后才能發(fā)生腎衰，梗阻后會突然出現無尿，氮質血癥日趨加重。腎后性ARF（Postrenalacuterenalfailure）第六十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARF發(fā)病機制腎小球因素（腎血流量減少）腎灌注壓下降腎血管收縮血液流變學變化腎小管因素腎小管阻塞原尿回漏腎缺血導致的腎小球濾過率急劇減少ARF中心發(fā)病環(huán)節(jié)：第六十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARF發(fā)生機制----腎小球因素

1．腎血流量減少（1）腎灌注壓下降有效循環(huán)血量↓低于50～70mmHg

腎血流自身調節(jié)作用↓GFR↓少尿、無尿氮質血癥酸中毒【腎血流自身調節(jié)功能】動脈血壓在80～160mmHg間波動時，腎血管可以通過自身調節(jié)，使腎血流和GFR保持相對穩(wěn)定。在這個范圍內，隨血壓下降，腎血管平滑肌舒張，阻力降低，使腎血流和GFR保持不變。第六十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARF發(fā)生機制----腎小球因素

1．腎血流量減少（2）腎血管收縮主要是入球小動脈收縮。機制為：①休克、創(chuàng)傷等因素使交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使腎小球入球動脈收縮，GFR下降。②腎缺血刺激腎近球細胞分泌腎素，通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)引起入球小動脈痙攣→GFR下降。③腎缺血、中毒使前列腺素減少。④內皮素、血管加壓素增多；一氧化氮、激肽減少等均引起腎血管收縮，腎缺血。第六十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARF發(fā)生機制----腎小球因素

1．腎血流量減少（3）血液流變學變化腎缺血→血管內皮細胞膜鈉泵↓，→腎血管內皮細胞腫脹；血小板聚集、白細胞貼壁→阻塞微血管；血液粘度↑→血流阻力↑→GFR↓第七十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARF發(fā)生機制----腎小管因素

1．腎小管阻塞

腎缺血或腎中毒→腎小管上皮細胞壞死脫落→阻塞腎小管；溶血性疾患或擠壓綜合征→大量Hb、Mb形成管型；由于管腔內壓升高，使有效濾過壓降低，導致GFR降低。2.原尿回漏持續(xù)性腎缺血和腎中毒→腎小管上皮細胞壞死、基底膜斷裂→

原尿從腎小管腔內擴散到腎間質（原尿回漏）→尿量減少；原尿返流入間質→間質水腫→囊內壓↑→GFR進一步↓→ARF。第七十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展過程：少尿期（Oliguricphase）多尿期（Diureticphase）恢復期（Recoveryphase）ARF分期（少尿型ARF

為例）第七十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日1.少尿期（Oliguricphase）

少尿(少于400ml/24h)、無尿(少于100ml/24h)及尿成分變化（血尿、蛋白尿、管型尿）。

氮質血癥（Azotemia）腎功能不全時，因腎臟不能充分排除蛋白質代謝產物，使血液中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白含氮物質（non-proteinnitrogen,NPN）的含量顯著升高(>40mg/dl)，稱為氮質血癥。

第七十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日1.少尿期（Oliguricphase）水中毒（Waterintoxication）

機體內生水↑水攝入稍多水中毒

腦水腫肺水腫心衰腎排水嚴重障礙體內分解代謝↑少尿期第七十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

代謝性酸中毒（Metaboliacidosis)

GFR↓、小管排酸保堿↓、分解代謝↑代謝性酸中毒。GFR↓

血鉀↑

組織損傷、分解代謝↑和酸中毒

高血鉀（Hyperkalemia）ARF患者在少尿期最嚴重的并發(fā)癥和死亡的最常見原因。1.少尿期（Oliguricphase）

高鎂血癥：正常人90%鉀離子經腎排出。低鈉血癥：稀釋性低鈉血癥；失鈉性低鈉血癥。低氯血癥：嘔吐、腹瀉、利尿。高磷血癥、低鈣血癥：GFR下降時磷排泄減少，腸道內形成磷酸鈣。第七十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日【多尿機制】**2.多尿期（Diureticphase）

腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復；新生腎小管上皮細胞雖已開始再生修復，但其重吸收功能尚不完善，原尿不能充分濃縮；腎小管間質水腫消退、腎小管修復再通；少尿期體內積蓄的大量尿素被排出，導致滲透性利尿，導致尿量的增加。尿量>800ml即進入多尿期，一般歷時14天。尿量不斷增加，可達3000ml以上。說明腎小管上皮細胞已有再生。第七十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日多尿期（Diureticphase）多尿期尿量增加有三種形式：突然增加、逐步增加和緩慢增加。后者在尿量增加到一定程度時若停滯不前不再增加，提示腎有難以恢復的損害，預后不良。多尿期后處于恢復階段，病人體質虛弱，有營養(yǎng)失調、貧血、消瘦、乏力。需待數月方能恢復正常多尿期電解質紊亂：低血鉀、鈉、鈣、鎂，脫水。氮質血癥依存繼發(fā)感染77第七十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日從多尿期進入恢復期，約需要一個月左右，尿量逐漸恢復正常，血尿素氮和肌酐也接近正常。腎功能完全恢復需要較長的時間，約三個月至半年。少數患者由于腎小管上皮細胞破壞嚴重和修復不全，可能轉變?yōu)槁阅I功能不全。3.恢復期（Recoveryphase）第七十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日腎單位損傷的量和程度以及液體動力學變化的不一致所致?！锊糠帜I小管細胞變性壞死和腎小管堵塞★腎小管與腎小球損害不一致★有些腎單位血流灌注量并不減少

79非少尿型急性腎衰竭發(fā)病機制：第七十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日非少尿型急性腎衰竭無少尿或無尿，每日尿量常超過800ml血肌酐呈進行性升高與少尿型相比，其升高幅度低。嚴重的水、電解質和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率也較低臨床表現輕，進展緩慢，需要透析者，預后相對為好臨床上不可忽視此型腎衰竭80臨床表現：第八十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日診斷（一）詳細詢問病史及體格檢查各種引起低血壓的接受過輸血、經腎排泄或有腎毒性藥物治療若有嚴重燒傷、創(chuàng)傷、感染及嚴重肝病時，應高度警惕有發(fā)生急性腎衰竭的可能可能引起腎輸尿管梗阻的各種因素。腎后性ARF常表現為突然無尿，全身癥狀往往不明顯。額前和肢體水腫對ARF的原因及目前水、電解質平衡和心臟功能有提示作用估計創(chuàng)傷嚴重程度亦有提示作用。81第八十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日（二）尿量及尿液檢查1.精確記錄每小時尿量。2.注意尿液物理性狀。醬油色尿液提示有溶血或軟組織嚴重破壞。3.尿比重或尿滲透壓測定。腎前性急性腎衰竭時尿液濃縮，尿比重和滲透壓高。腎性急性腎衰竭通常為等滲尿，尿比重恒定于1.010～1.014之間。4.尿常規(guī)檢查。急性腎小管壞死時，可見腎衰管型。大量蛋白和紅細胞管型常提示為急性腎小球性腎炎。有白細胞管型提示為急性腎盂腎炎。82診斷第八十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

（三）血液檢查1.血常規(guī)檢查。急性間質性腎炎：嗜酸性細胞明顯增多2.血尿素氮和肌酐。血肌酐和尿素氮呈進行性升高，每日血尿素氮升高3.6～7.1mmol/L，血肌酐升高44.2～88.4ummol/L。若尿素氮升高較肌酐明顯，其比例（BUN/Cr）大于20時提示有高分解代謝存在，常見于嚴重燒傷、膿毒癥時。高分解代謝狀態(tài)時，高血鉀及代謝性酸中毒程度也增加，預后不佳。3.血清電解質測定，pH或血漿[HCO3－]測定，對ARF的進程及代謝紊亂的發(fā)現和及時處理至關重要。83診斷第八十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日（四）影像學檢查主要用于診斷腎后性ARFB超，可顯示雙腎大小及腎輸尿管積水；

X線、CT可顯示尿結石梗阻部位及程度注意造影劑的腎毒性84診斷第八十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日（五）腎穿刺活檢通常用于沒有明確致病原因的腎實質性ARF，如腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜等。85診斷第八十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日（一）腎前性和腎性ARF的鑒別1.補液試驗按下頁示意圖進行，但心肺功能不全者不宜應用。86鑒別診斷第八十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日中心靜脈壓正常低高

輸液（30-60分鐘輸入250-500ml5%葡萄糖或葡萄糖鹽水）

有反應（尿量超過40-60ml/h）繼續(xù)補液

甘露醇（12.5-25g，10-15分鐘內輸入）無反應

利尿劑（呋塞米4mg/kg靜注）無反應

有反應

（尿量超過40-60ml/h）無反應有反應繼續(xù)應用5%甘露醇繼續(xù)應用利尿劑按ARF

處理87少尿，肌酐高第八十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日（二）腎前性和腎性ARF的鑒別

2.血液及尿液檢查指標按下頁表2中各項指標可以鑒別。88鑒別診斷第八十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日表2.腎前性ARF與腎性ARF的鑒別項目腎前性ARF腎性ARF

尿比重尿滲透量（mmol/L）尿常規(guī)尿鈉（mmol/L）尿肌酐/血肌酐

FENa（%）（濾過鈉排泄分數）

RFI（腎衰指數）血細胞比容（Hct）自由水清除率（ml/h）

＞1.020

＞500

正常＜20

＞30∶1

＜1

＜1

升高＜－20

1.010～1.014

＜400

腎衰管型＞40

＜20∶1

＞1

＞1

下降＞－1———濾過鈉排泄分數=×100％,尿鈉/血鈉尿肌酐/血肌酐腎衰指數=尿鈉——————尿肌酐/血肌酐×100％自由水清除率＝每分鐘尿量（1-尿液滲透濃度/血漿滲透濃度）

89第八十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日（三）腎性與腎后性ARF的鑒別腎后性ARF常表現為突然無尿。

B型超聲檢查可顯示腎輸尿管積水。

X線平片可發(fā)現陽性結石影。磁共振水成像可不應用造影劑而顯示尿路梗阻部位及程度。輸尿管插管既可進一步確定梗阻又有治療作用。90鑒別診斷第九十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日治療

1.限制水分和電解質：嚴格記錄24小時出入量?！傲砍鰹槿搿?，以每天體重減少0.5kg為最佳，根據

“顯性失水+非顯性失水-內生水”的公式為每日補液量的依據，寧少勿多，以免引起水中毒。

通過中心靜脈壓或肺動脈楔壓監(jiān)護血容量狀況。

嚴禁鉀的攝入，包括食物和藥物中的鉀。

除了糾正酸中毒外，一般不補充鈉鹽，血鈉維持在130mmol/L左右即可。

注意鈣的補充。

91第九十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

2.預防和治療高血鉀：高血鉀是少尿期最主要的死亡原因。

預防：嚴格控制鉀的攝入，減少導致高血鉀的各種因素，如控制感染、清除壞死組織、糾正酸中毒等。

治療：血鉀＞5.5mmol/L時：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢注射或加入葡萄糖液中滴注；或5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注；或30g葡萄糖+胰島素10u緩慢靜脈滴注。血鉀＞6.5mmol/L或心電圖有高血鉀改變時：透析治療血液透析，腹腔透析，腸道透析92治療第九十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

3.維持營養(yǎng)，供給熱量

目的：減少蛋白分解代謝至最低程度，減緩尿素氮和肌酐的升高，減輕代謝性酸中毒和高血鉀。

補充適量的碳水化合物能減少蛋白分解代謝。

盡可能通過胃腸道補充。

不必過分限制口服蛋白質，每天攝入40g蛋白質并不加重氮質血癥。以血尿素氮和肌酐之比不超過10∶1為準。透析時應適當增加蛋白質的補充。

注意維生素的補充。93治療第九十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

4.糾正酸中毒：一般情況下，ARF所致酸中毒發(fā)展較慢，并可通過呼吸代償，往往并不需要緊急處理。當血漿[HCO3－]低于15mmol/L時才應用碳酸氫鹽治療。血液濾過是治療嚴重酸中毒的最佳方法。

94治療第九十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日5.嚴格控制感染：預防感染和治療已存在的感染是減緩ARF發(fā)展的重要措施。應用抗生素時，應避免有腎毒性及含鉀藥物，并根據其半衰期調整用量和治療次數。治療第九十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日6.血液凈化：是救治ARF有效的手段。

當保守治療無效而出現以下情況，應采用血液凈化技術：

血肌酐＞442umol/L，血鉀＞6.5mmol/L，嚴重代謝性酸中毒，尿毒癥癥狀加重，出現水中毒癥狀和體征。

常用的方法有：

血液透析、腹膜透析、單純超濾和（或）序貫超濾、連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）、連續(xù)性動靜脈血液濾過和透析（CAVHD）、連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過（CVVH）和連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過和透析（CVVHD）96治療第九十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日（1）血液透析（hemodialysis）

優(yōu)點：能快速清除過多的水分、電解質和代謝產物。缺點：需要建立血管通路，抗凝治療回加重出血傾向，透析對血液動力學有影響，需特殊設備。適應癥：高分解代謝的ARF，病情危重，心功能尚穩(wěn)定，不宜行腹膜透析者。97治療第九十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日（2）腹膜透析（peritonealdialysis）優(yōu)點：不需特殊設備，不會影響循環(huán)動力的穩(wěn)定性，不用抗凝劑，不需要血管通路。缺點：對水、電解質和代謝產物的清除相對較慢，會引起腹腔感染和漏夜。適應癥：非高分解代謝型ARF，有心血管功能異常，建立血管通路有困難，全身肝素化有禁忌及老年患者。禁忌癥：近期有腹部手術史，腹腔廣泛粘連、肺功能不全和置管有困難者98治療第九十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

（3）連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）或連續(xù)性動靜脈血液濾過和透析（CAVHD）；連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過（CVVH）或連續(xù)性靜脈與靜脈血液濾過和透析（CVVHD）

原理：利用患者自身血壓（靜脈或動脈）將血液送入血液濾過器，通過超濾清除水分和溶質。血液及替代液體再回輸入體內。若動脈血不足以維持血液流動，可應用血液透析機的外部血泵提供動力，進行由靜脈到靜脈的濾過。

99治療第九十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

優(yōu)點：血液動力學穩(wěn)定性好，不需昂貴的設備和專門訓練，能較快速地移除水分。

缺點：需動脈通道以及持續(xù)應用抗凝劑，且K+、Cr、BUN的透析效果不佳。

適應癥：ARF伴血液動力學不穩(wěn)定如感染和多器官功能衰竭。

100治療第一百頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日（二）多尿期的治療多尿期初，尿量雖有所增加，但腎的病理改變并未完全恢復，病理生理改變仍與少尿期相仿當尿量明顯增加時，又面臨水、電解質失衡狀態(tài)全身情況仍差，蛋白質不足，虛弱，易于感染101治療第一百零一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日（二）多尿期的治療治療原則：保持水、電解質平衡增進營養(yǎng)，增加蛋白質的補充，增強體質預防治療感染注意合并癥的發(fā)生。補液量一般為前一天尿量的2/3或1/2，呈輕度負平衡又不出現脫水現象即可

102治療第一百零二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日（二）多尿期的治療電解質補充根據血中水平及體征衡量。當24小時尿量＞1500ml時，可酌量口服鉀鹽當尿量超過3000ml時，應補鉀3～5g

適當補充膠體，以提高膠體滲透壓

多尿期可由于水、電解質失衡，感染等導致死亡，應堅持監(jiān)測治療103治療第一百零三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS）第一百零四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARDS的相關概念英文全稱：AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS即：急性呼吸窘迫綜合征是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。第一百零五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARDS的歷程第一次世界大戰(zhàn)1914-1918創(chuàng)傷相關性大片肺不張第二次世界大戰(zhàn)1939-1945

創(chuàng)傷性濕肺越南戰(zhàn)爭1961-1975休克肺1967Ashbaugh首先報道acuterespiratorydistresssyndromeinadult1971Petty正式稱為AdultRespiratoryDistressSyndrome1985病理生理研究1994歐美ARDS會議AcuteLungInjury（ALI）

ARDS=嚴重的ALIAdult→Acute2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究第一百零六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARDS的診斷標準沿用1994年歐美聯席會議提出的診斷標準:：

①急性起??；②氧合指數（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］；③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據。第一百零七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日AECC定義的局限性

及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正時間急性起病缺乏“急性”定義4指定的急性時限ALI分類PaO2/FiO2<300mmHg當PaO2/FiO2=201-300時，容易混淆AIL和ARDS通過嚴重程度分為3個不同的亞型，并去除ALI第一百零八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日AECC定義的局限性

及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正氧合PaO2/FiO2≤300mmHg（無論PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影響，PaO2/FiO2常與實際不一致[5]各亞型中考慮最小的PEEP在重度ARDS患者中，FiO2的影響較小胸部影像學胸片示雙側彌漫性浸潤在不同觀察者之間，胸片的結果缺乏可靠性明確胸片標準，并進行相應的舉例第一百零九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日AECC定義的局限性

及柏林修正方法AECC定義AECC局限性柏林定義修正PAWP測量PAWP≤18mmHg，或無臨床證據提示左心房高壓高PAWP與ARDS可能同時存在PAWP和左心房高壓的評價在不同觀察者之間缺乏一致性去除PAWP；定義為非流體靜力型肺水腫引起的呼吸衰竭；進行客觀評估(例如超聲心動圖)a以排除流體靜力型水腫；危險因素無沒有列入正式定義有危險因素，但無法識別時，需要客觀評估以排除流體靜力性水腫第一百一十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARDS柏林定義背景2012年柏林關于ARDS的定義（診斷標準）對以前的ARDS的診斷標準作了一定的修改和補充。會議是由歐洲危重病醫(yī)學學會發(fā)起，并得到美國胸科學會和美國危重病醫(yī)學學會認可。文章發(fā)表：IntensiveCareMed(2012)38:1573-1582第一百一十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內胸部影像學a雙肺斑片影—不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2OC中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2O第一百一十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日

引起ARDS的危險因素第一百一十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日發(fā)病機制SIRS是創(chuàng)傷、感染導致ARDS的共同途徑和根本原因。炎性介質和抗炎介質的平衡失調是ALI/ARDS發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)第一百一十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARDS與SIRS1985年Goris提出機體炎癥反應在MOF中的作用ARDS是MOF的重要組成部分ARDS是機體炎癥反應失控(SIRS/CARS)的結果第一百一十五頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日病理機制肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/血流比例失調，特別是肺內分流明顯增加，從而產生嚴重的低氧血癥。大量炎性介質，如炎癥性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與了肺損傷過程。肺泡上皮細胞、成纖維細胞釋放多種細胞因子及凝血、纖溶系統(tǒng)也參與第一百一十六頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日●肺循環(huán)改變①肺毛細血管通透性明顯增加，滲透性肺水腫。②肺動脈高壓，而肺動脈嵌頓壓正常。肺彌漫性肺毛細血管膜損害肺毛細血管內皮CELL損傷肺CAP通透性↑肺順應性↓肺容積↓肺間質和肺泡水腫II型肺泡細胞破壞PS↓肺不張，透明膜形成V/Q比例失調彌散功能障礙缺O(jiān)2第一百一十七頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARDS的病理特點第一百一十八頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARDS的病理特點第一百一十九頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARDS的病理特點第一百二十頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日第一百二十一頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日P－V曲線FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPLIPPEEPiPV第一百二十二頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARDS的病理生理特點雙肺彌漫性病變重力依賴性前部：正常肺組織約30％中部：陷閉肺組織20~30%后部：實變肺組織30~40%第一百二十三頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARDS病理改變分期滲出期大量PMN附壁，并浸潤到肺間質和肺泡中毛細血管內皮損傷，大量血漿滲出肺泡、肺間質水腫、肺淤血、肺泡不張肺小動脈內微血栓這一時期肺功能↓與肺含水量成正比增生期Ⅱ型上皮細胞增生活躍纖維化期細胞增生，肺纖維化第一百二十四頁，共一百四十四頁，2022年，8月28日ARDS的臨床分期Ⅰ期（急性損傷期）低氧血癥，過渡通氣、呼吸快Ⅱ期（相對穩(wěn)定期）循環(huán)穩(wěn)定，呼吸困難加重，PaCO2↑，PaO2↓到60-75mmHgⅢ期（急性呼吸衰竭期）三高：高潮氣量、高氣道壓、高PaCO2二低：低肺順應性、低氧血癥一困難：呼吸困難Ⅳ期（終未期）低血壓、高碳酸