中國高血壓防治指南更新解讀資料第1頁/共52頁2010版中國高血壓指南更新2011年5月—2010版《中國高血壓防治指南》新聞發(fā)布會衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局高血壓聯(lián)盟(中國)國家心血管病中心第2頁/共52頁目錄我國人群高血壓流行情況高血壓與心血管風(fēng)險高血壓的治療原則特殊人群的高血壓處理第3頁/共52頁中國高血壓人群流行情況我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每年新增高血壓1000萬，目前全國高血壓患者至少2億；每5個成人中就有1人患高血壓；高鈉低鉀膳食是我國高血壓患者發(fā)病的主要危險之一我國高血壓人群從南到北，高血壓患病率遞增，不同民族之間存在差異我國是腦卒中高發(fā)區(qū)，卒中/MI=5:1

，高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵我國高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50％、40％和10％中國高血壓防治指南2010第4頁/共52頁7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性合計衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告2007中國大陸人群不同年齡高血壓患病率

2002年第5頁/共52頁62010版《中國高血壓防治指南》我國60歲及以上老年人1.78億，占總?cè)丝?3.26%老年人群高血壓患病率為49%，約每2位60歲以上人中就有1人患高血壓，約有老年高血壓患者8000萬老年高血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多：常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。老年高血壓的流行現(xiàn)狀第6頁/共52頁72010版《中國高血壓防治指南》年齡≥65歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）老年高血壓定義第7頁/共52頁中國高血壓患者知曉率治療率控制率低我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率中國高血壓防治指南2010第8頁/共52頁高血壓是心腦血管疾病首位危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖第9頁/共52頁目錄我國人群高血壓流行情況高血壓與心血管風(fēng)險高血壓的治療原則特殊人群的高血壓處理第10頁/共52頁高血壓與心血管風(fēng)險不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。

亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。第11頁/共52頁中國高血壓防治指南(2010)實驗室檢查的更新2005年指南2010年指南主要變化基本項目血生化全血細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖血生化；全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖－推薦項目超聲心動圖頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d時測量）C反應(yīng)蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項目）尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項目）眼底檢查胸片24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)超聲心動圖頸動脈超聲餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時測定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）眼底胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）加入：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測同型半胱氨酸脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）去掉：C反應(yīng)蛋白（高敏感）更加重視對心血管危險因素的檢測第12頁/共52頁影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·高血壓（1-3級）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L-心血管危險因素去掉：缺乏體力活動、CRP新增新增變化第13頁/共52頁影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超聲心動圖LVMI：男125,女120g/m2

·頸動脈超聲IMT>0.9mm,或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）

或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官損害（TOD）去掉：X線診斷LVH·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

新增新增新增細(xì)化第14頁/共52頁影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾?。盒募」Ｋ朗?、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%-伴臨床疾患（原為并存的臨床情況（ACC）

）糖尿病原為單獨一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

新增第15頁/共52頁高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史糖尿病定義為很高危第16頁/共52頁目錄我國人群高血壓流行情況高血壓與心血管風(fēng)險高血壓的治療原則特殊人群的高血壓處理第17頁/共52頁高血壓治療的基本原則1)高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。2)抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。3)定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。第18頁/共52頁治療目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。根據(jù)國情設(shè)定兩個治療目標(biāo)第19頁/共52頁高血壓治療目標(biāo)

高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：高?；颊叩难獕耗繕?biāo)證據(jù)不足。普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下；腦卒中后一般目標(biāo)為140/90mmHg以下。能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)謹(jǐn)慎降壓。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。第20頁/共52頁治療目標(biāo)值高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。細(xì)化降壓目標(biāo)2005年2010年一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150第21頁/共52頁高血壓藥物治療的原則治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓2010中國高血壓防治指南第22頁/共52頁

本指南建議CCB、ACEI、ARB、利尿劑和受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑，均可作為降壓治療初始用藥或長期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療

應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時又可將這些臨床情況稱為適應(yīng)證中國高血壓防治指南2010

高血壓藥物選擇的建議CCB:鈣拮抗劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB:血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑第23頁/共52頁A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅篊ADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2010中國高血壓防治指南降壓治療初始單藥或聯(lián)合用藥第24頁/共52頁D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑我國臨床主要推薦應(yīng)用

的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案2010中國高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑第25頁/共52頁常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭ARB&ACEI適應(yīng)癥得到擴(kuò)展新增4項第26頁/共52頁常用降壓藥物

－較2005年指南新增的藥物類別新增直接腎素受體抑制劑累類藥物：阿利吉侖，劑量150-300mg新增“固定配比復(fù)方制劑表”：列出5種傳統(tǒng)復(fù)方制劑，13種新型復(fù)方制劑及3種降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑第27頁/共52頁目錄我國人群高血壓流行情況高血壓與心血管風(fēng)險高血壓的治療原則特殊人群的高血壓處理第28頁/共52頁292010版《中國高血壓防治指南》老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下;80歲以上的高齡老年人降壓目標(biāo)<150/90mmHg;目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益。老年高血壓的治療目標(biāo)第29頁/共52頁30收縮壓隨年齡增加而增加：

NHANESIII第30頁/共52頁31老年人群中ISH的患病率

(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89歲)高血壓類型弗明翰研究中老年女性(65-89歲)高血壓類型*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3%

老年女性ISH患病率65.2%單純舒張壓升高12.4%高血壓30.3%ISH57.3%ISH單純舒張壓升高高血壓單純舒張壓升高7.1%高血壓27.7%ISH65.2%第31頁/共52頁老年收縮期高血壓特點與治療參考特點：大于６５歲高血壓；多伴危險因素，ＴＯＤ，ＡＣＣ； 收縮壓高，舒張壓不高；易發(fā)生體位性低血壓治療：小劑量開始；密切監(jiān)測坐立位血壓 ＳＢＰ/DＢＰ 參考建議 ＜15０／ ＜6０ｍｍＨｇ觀察

15０-179／＜6０ｍｍＨｇ試用小劑量利尿劑 ＞18０／ ＜6０ｍｍＨｇ初始小劑量降壓藥 ＞15０／ ＞60ｍｍＨｇ老年降壓治療第32頁/共52頁INCLUSIVE研究:

73%(n=386)56%(n=254)73%(n=212)72%(n=191)75%(n=119)血壓控制達(dá)標(biāo)率（％）82%(n=436)NeutelJM,etal.JClinHypertens2005;7:578-586厄貝沙坦/HCTZ（安博諾）在不同患者群中的降壓作用0%10%20%30%40%50%60%70%女性代謝綜合征2型糖尿病老年人非洲裔美國人西班牙裔／拉丁美洲裔第33頁/共52頁INCLUSIVE研究：老年高血壓達(dá)標(biāo)率

BPGoalAttainmentatWeek2,10,and18byAgeGroupAgeGroup<65years≥65yearsSBPgoal(%)AtWeek234AtWeek105752AtWeek187973DBPgoal(%)AtWeek22763AtWeek106586AtWeek187896AmJGeriatrCardiol.2008;17:27第34頁/共52頁安博諾治療老年高血壓：降壓強效INCLUSIVE研究亞組分析顯示安博諾?治療半年仍可顯著降低收縮壓達(dá)23mmHgCushmanWCetal.AmJGeriatricCardiol2008;17:27-360-5-10-20-25-15與基線相比的血壓下降值(mmHg)N=212*與基線相比P<0.001-14.9*-23.0*-6.5*-10.9*第10周第18周收縮壓舒張壓第35頁/共52頁安博諾治療中國老年高血壓：血壓達(dá)標(biāo)率近91％謝玉蘭等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)2006;34(6):417-9100

806040200血壓達(dá)標(biāo)率(%)90.6%83.3%安博諾安博維第36頁/共52頁腦卒中二級預(yù)防降壓目標(biāo)和藥物選擇血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到<140/90mmHg；常用的5種降壓藥物利尿劑，鈣拮抗劑、ACEI、ARB及阻滯劑均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用，利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好。高Hcy與卒中發(fā)生有關(guān)；葉酸補充預(yù)防卒中第37頁/共52頁建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標(biāo)血壓水平為＜130/80mmHg。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于65歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上。因此，臨床醫(yī)師仔細(xì)評估與心肌缺血共存的不良癥狀和體征。冠心病降壓治療的目標(biāo)水平第38頁/共52頁對于曾有過心衰或現(xiàn)在仍有心衰癥狀與體征的高血壓患者，應(yīng)積極控制高血壓，降壓的目標(biāo)水平為＜130/80mmHg。對于持續(xù)高血壓患者，或高血壓伴左心室肥厚，或伴左心室功能障礙但無心衰癥狀和體征的患者，治療目標(biāo)亦為＜130/80mmHg。這樣做有利于預(yù)防出現(xiàn)心衰的癥狀和體征高血壓合并心力衰竭

降壓治療的目標(biāo)水平第39頁/共52頁LIFE研究：

氯沙坦顯著逆轉(zhuǎn)左室肥厚LIFE研究：氯沙坦治療12周后Cornell指數(shù)與Sokolow-Lyon指數(shù)的下降率（%）*Cornell指數(shù)=[QRS(RaVL+SV3)]mmms?

Sokolow-Lyon指數(shù)=[SV1+RV5或

V6]mm8.Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.Cornell指數(shù)*Sokolow-Lyon指數(shù)?*P＜0.0001■氯沙坦■阿替洛爾下降百分比(%)第40頁/共52頁

HEAAL研究：氯沙坦150mg/d較

50mg/d進(jìn)一步改善HF患者預(yù)后HEAAL試驗中大部分患者已接受β受體阻滯劑（72%）治療，這一比例遠(yuǎn)高于既往的Vel-HeFT（38%）和CHARM研究（55%），因此這一額外獲益更顯可貴，也為未來ARB和ACEI在HF領(lǐng)域的對照研究提供了重要啟示。

2009年AHA科學(xué)年會上公布的HEAAL研究第41頁/共52頁降壓目標(biāo)有爭議一般糖尿病的降壓的目標(biāo)水平為＜

130/80mmHg；伴嚴(yán)重血管狹窄或老年糖尿病患者降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜140/90mmHg。ACEI或ARB首先考慮使用，作為初始治療或聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)治療，往往加CCB，利尿劑，BK糖尿病降壓治療的目標(biāo)第42頁/共52頁LIFE研究糖尿病亞組：

氯沙坦顯著降低心血管復(fù)合終點風(fēng)險LIFE研究：隨訪66月間出現(xiàn)首要事件的患者百分率（%）風(fēng)險人數(shù)氯沙坦586 569558548 532 520 513 501 484459 237127阿替洛爾

609 588562552540 527 507 486 472434 20499心血管死亡、卒中和心肌梗塞的主要復(fù)合終點*阿替洛爾氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:24.5%,p=0.031URR:26.7%,p=0.017

風(fēng)險降低24.5%p=0.0319.

Lindholm

LH

etal.,Lancet,2002,359:1004-1010.出現(xiàn)首要事件的患者百分率（%）第43頁/共52頁目標(biāo)血壓應(yīng)控制在130／80mmHg以下。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)作為首選；如不能達(dá)標(biāo)可加用長效鈣拮抗劑、利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類鈣拮抗劑；可用袢利尿藥。高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療第44頁/共52頁氯沙坦顯著降低

糖尿病腎病患者的蛋白尿水平RENNAL研究：糖尿病腎病患者的蛋白尿水平較基線的改變012243648月蛋白尿平均改變（%）–60–40–2002040安慰劑 762 632 529 390 130氯沙坦

751 661