主講人

造血系統疾病目的要求（一）1.了解小兒造血的階段特點；2.熟悉小兒血液隨年齡段改變的特點；熟悉小兒貧血的分類；3.掌握國際、國內小兒貧血的定義。血漿(plasma)

血小板白細胞

紅細胞血液的組成血細胞男:(4.0~5.5)1012/L女:(3.5~5.0)1012/L(4.0~10)109/L

(100~300)109/L

（一）血漿約占血液容積的55%，為淡黃色半透明的粘稠液體pH7.3~7.4，比重1.025~1.030，滲透壓300mosm其中90%是水，其余為血漿蛋白、脂蛋白、酶、激素、糖、維生素、無機鹽和各種代謝產物等血漿與血清的區(qū)別血漿：離開血管的全血經抗凝處理后，通過離心沉淀，所獲得的不含細胞成分的液體，即血漿。

血清：離體的血液凝固之后，經血凝塊聚縮釋出的液體，即血清。粗略的說，血清與血漿的區(qū)別，主要在于血清不含纖維蛋白原。（二）血細胞約占血液容積的45％包括紅細胞、白細胞和血小板血涂片(Wright或Giemsa染色)：觀察血細胞形態(tài)最常用的方法*血象：對血細胞形態(tài)、數量、比例和血紅蛋白含量的測定1.紅細胞2.嗜酸性粒細胞3.嗜堿性粒細胞4.中性粒細胞5.淋巴細胞6.單核細胞7.血小板各種血細胞模式圖紅細胞紅細胞形態(tài)：雙凹圓盤狀，直徑7~8.5μm,中央淺染、較薄，厚約0.8μm，周緣較厚，約2.6μm結構：無核、無細胞器，充滿血紅蛋白(Hb）功能：運輸O2和CO2平均壽命：成人--120天足月兒—80天；早產兒—70天

紅細胞

LM

紅細胞

SEM

網織紅細胞：未完全成熟的紅細胞特征:稍大，胞質中有殘留的核

糖體，煌焦油藍染色呈藍

色細網狀正常值：占紅細胞總數的0.5%~1.5%第一節(jié)

小兒造血和血液特點一.造血特點胚胎期造血中胚葉造血期肝脾造血期骨髓造血期生后造血骨髓造血髓外造血(一)胚胎期造血根據造血組織發(fā)育和造血部位發(fā)生的先后，分為三個不同的造血期。首先在卵黃囊出現，然后在肝脾，最后在骨髓。1.中胚葉造血期

(MesoblasticHematopoiesis

)造血首先在卵黃囊出現，之后在中胚葉組織中出現廣泛的原始造血成分，其中主要是原始的有核紅細胞。胚胎第3W開始--第6W減退--12-15W完全消失。2.肝脾造血期

（Hepatospleenhematopoiesis）

肝臟是胎兒中期的主要造血部位。主要是產生有核紅細胞，也產生粒細胞和巨核細胞。胚胎6-8W開始--4-5個月時達高峰--胎兒期6個月后逐漸減退，持續(xù)到生后1周。

脾臟造血發(fā)生于胚胎第8周。脾臟造血開始亦是以紅系占優(yōu)勢，稍后粒系造血顯得相當活躍，第12周時，出現淋巴細胞和單核細胞。胎兒5個月之后，脾臟造紅細胞和粒細胞的功能逐漸減退，至出生時成為終生造血淋巴器官。胸腺是中樞淋巴器官，6-7W人胚胎已出現胸腺，并開始生成淋巴細胞。主要功能是產生胸腺素，誘導T細胞分化成熟。

淋巴結自胚胎11周生成淋巴細胞并成為終生造淋巴細胞和漿細胞的器官。3.骨髓造血期

(MyeloidHematopoiesis)

胚胎第6周時骨髓已發(fā)育出現，4個月開始有血細胞生成，但其造血功能在胎兒第6個月后才漸趨穩(wěn)定，并成為造血的主要器官，至出生2-5周后骨髓成為唯一的造血場所。RBC、粒cell和巨核cell（二）生后造血1.骨髓造血（Bonemarrowhematopoiesis）出生后主要是骨髓造血。嬰兒期所有骨髓均為紅骨髓5~7歲始脂肪組織(黃髓)逐漸代替長骨干中紅髓年長兒和成人期紅骨髓僅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、顱骨、鎖骨和肩胛骨2.髓外造血（Extramedullaryhematopoiesis）小兒生后頭幾年，尤其是嬰兒期當發(fā)生感染或溶血性貧血等需要增加造血時肝、脾、淋巴結可適應需要恢復到胎兒時期的造血狀態(tài)，出現肝、脾和淋巴結的腫大外周血出現有核紅細胞或/和幼稚中性粒細胞嗜堿性粒細胞嗜酸性粒細胞粒細胞—單核細胞系巨核細胞系紅系淋巴系造血祖細胞造血祖細胞造血祖細胞造血祖細胞造血祖細胞造血祖細胞嗜酸性原粒細胞早幼粒中幼粒晚幼粒嗜酸性粒細胞嗜堿性原粒細胞早幼粒中幼粒晚幼粒嗜堿性粒細胞淋巴系造血干細胞原淋巴細胞幼淋巴細胞T淋巴細胞B淋巴細胞原紅細胞早幼紅中幼紅晚幼紅網織紅細胞紅細胞原巨核細胞原單核細胞幼單核細胞單核細胞原粒細胞中性早幼粒細胞中幼粒晚幼粒中性粒細胞造血干細胞髓系造血干細胞幼巨核細胞巨核細胞血小板二、血象特點（一)紅細胞數和血紅蛋白量1.出生時RBC數目和Hb量----多出生時紅細胞數約5.0-7.0×1012/L

血紅蛋白量約150-220g/L2.2-3個月出現生理性貧血

出生后受一些因素的影響，紅細胞數和血紅蛋白量逐漸降低，至2-3個月時紅細胞數降至3.0×1012/L，血紅蛋白量降至100g/L左右，出現輕度貧血，稱為“生理性貧血”。呈自限性。

3.網織紅細胞數變化初生3天內約為4-6%；生后4-7天迅速下降至2%以下，并維持在較低水平0.3%；以后隨生理性貧血恢復而短暫回升至2-8%；嬰兒期以后約與成人(0.5-1.5%)相同。(二)白細胞數與分類WBC總數：初生時—15~20×109/L，生后6~12h達到21~28×109/L，

1周時平均為12×109/L，嬰兒期維持在10×109/L左右，

8歲以后接近成人水平。WBC分類:

主要是中性粒細胞(neutrophil/granulocyte

)

與淋巴細胞(lymphocyte)比例的變化。

有兩次交叉：4－6天及4－6歲。

比例由0.65:0.3，轉為0.35:0.6。（三）血小板數與成人相似。（四）血紅蛋白的種類有6種不同的Hb分子:

胚胎期--Gowerl(ζ2ε2)、Gower2(α2ε2)

和Portland(ζ2γ2)；胎兒期--HbF(α2γ2)；成人--HbA(α2β2)及HbA2(α2δ2)。

(五）血容量小兒血容量相對較成人多。新生兒--占體重的10%，平均300ml；兒童--約占體重的8-10%；成人--占體重的6-8%。第二節(jié)小兒貧血概述

（anemia）（一）貧血的定義及診斷標準（二）貧血的分類

定義：指外周血中單位容積內的紅細胞數或血紅蛋白量低于正常。（一）貧血的定義

年齡Hb（g/L）HCT

新生兒<145

1-4個月<904-6個月<1006個月-5歲<1100.335-11歲<1150.3412-14歲<1200.36海拔每升高1000米，血紅蛋白上升4%，低于此值稱為貧血。小兒貧血的診斷標準（二）貧血的分類1.貧血的程度分類年齡段貧血程度分類（

Hb，g/L）輕度

中度重度

極重度一般小兒正常低限~9090~6060~30〈30新生兒144~120120~9090~60〈60

表1按貧血的程度分類2.病因分類(1)紅細胞和血紅蛋白生成不足

缺乏造血物質，如鐵缺乏、維生素B12和葉酸缺乏骨髓造血功能障礙，如再障感染性及炎癥性貧血及其他(2)溶血性貧血

紅細胞內在異常紅細胞外在因素(3)失血性貧血

急性慢性3.形態(tài)分類分類基礎是根據檢測紅細胞數、血紅蛋白量和紅細胞壓積計算：

RBCIndexMCV,Meancorpuscularvolume,平均紅細胞容積(fl=80-94)MCH,Meancorpuscularhemoglobin,平均紅細胞血紅蛋白含量(pg=28-32)MCHC,Meancorpuscularconcentration,平均紅細胞血紅蛋白濃度(%)（32-38）

MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常值80～9428～3232～38大細胞性>94>3232~38正細胞性80～9428～3232～38單純小細胞性<80<2832~38小細胞低色素性<80<28<32表2貧血的細胞形態(tài)分類第三節(jié)營養(yǎng)性貧血

--營養(yǎng)性缺鐵性貧血

（nutritionalirondeficiencyanemia,NIDA）NIDA是由于體內鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少臨床上以小細胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點的貧血癥。目的要求（二）1.了解缺鐵性貧血的發(fā)病現狀、鐵代謝的特點及其預防要點；2.熟悉缺鐵性貧血的病因和發(fā)病機制；3.掌握缺鐵性貧血的臨床表現、實驗室檢查以及治療要點。

一、概況最常見的營養(yǎng)性貧血6個月-2歲嬰幼兒發(fā)病率最高流行病學調查顯示，6個月-6歲的小兒缺鐵性貧血患病率達30-40%衛(wèi)生部將缺鐵性貧血列為小兒重點防治的四大疾病之一

肺炎腹瀉佝僂病二、鐵在體內的代謝(Metabolism)1.人體總鐵含量及其分布含量新生兒75mg/kg兒童35-70mg/kg成人

M50mg/kgF35mg/kg分布血紅蛋白（64%）肌紅蛋白（3.2%）儲存鐵（32%）鐵蛋白含鐵血黃素酶（0.2-0.4%）血清鐵

2.鐵的來源

①外源性:

自食物中攝取鐵。

動物性食物

--血紅素鐵：吸收率較高，約10-25%；

肉類/豬肝/蛋類/乳類（母乳）

植物性食物--非血紅素鐵，吸收率低（1.7-7.9%）

黑木耳/海帶/豆類/綠葉蔬菜

②內源性:

衰老的紅細胞破壞釋放的鐵。

瘦肉動物血雞鴨等家禽肉動物內臟含鐵豐富鐵吸收利用率高蛋黃嬰兒鐵的重要來源之一十二指腸和空腸上部食物中的鐵（Fe2+）氧化Fe3+

腸粘膜細胞

+細胞內去鐵蛋白鐵蛋白（儲存）Fe3++血漿轉鐵蛋白(Tf)

紅細胞破壞釋放的鐵

骨髓等需鐵和貯鐵組織

腸粘膜細胞對鐵的吸收有調節(jié)作用，主要通過體內儲存鐵和轉鐵蛋白受體（TfR）來調控。3.鐵的吸收和運轉

影響鐵吸收的因素

促進吸收抑制吸收

維生素C

茶、咖啡、牛奶稀鹽酸抗酸藥物果糖、氨基酸植物纖維

1/3與鐵結合血清鐵(SI)轉鐵蛋白

=總鐵結合力

其余2/3

未飽和鐵結合力（血清鐵/總鐵結合力）×100%＝轉鐵蛋白飽和度總鐵結合力(totalironbindingcapacity，TIBC)轉鐵蛋白飽和度(transferrinsaturation，TS)4.鐵的利用與貯存鐵是人體主要的造血原料之一

此外，鐵還在肌紅蛋白的合成中和某些酶中被利用。

鐵在體內以鐵蛋白及含鐵血黃素形式貯存。鐵骨髓+原卟啉血紅素+珠蛋白血紅蛋白5.鐵的需要量和排泄量機體在正常情況下很少丟失鐵。

小兒每日排泄量約為15ug/kg；約2/3隨脫落的腸粘膜細胞、紅細胞、膽汁由腸道排出，其他經腎臟和汗腺排出，表皮細胞脫落也失去極微量的鐵。

各年齡小兒每天攝入總量不宜超過15mg。5.鐵的需要量和排泄量

需要量排泄量

成人 1mg/d 1mg/d

4m-3y 1mg/kg15ug/kg/d

早產兒 2mg/kg

6.胎兒和兒童期鐵代謝的特點

（1）胎兒期鐵代謝特點：

胎兒通過胎盤從母體獲得鐵，以孕期后3月最多，足月新生兒所獲鐵量足夠生后4－5月之用；

未成熟兒則容易發(fā)生缺鐵。

孕母嚴重缺鐵可影響對胎兒的鐵供應。（2）嬰幼兒鐵代謝的特點：

嬰兒早期不易出現缺鐵

早產兒可較早發(fā)生缺鐵

6個月－2歲小兒缺鐵的發(fā)生率高（3）兒童期和青春期鐵代謝的特點

兒童一般不易缺鐵

兒童期缺鐵主要原因為:偏食使攝取的鐵不足，或食物搭配不合理使鐵吸收受抑制，鉤蟲、蟯蟲感染使得經腸道隱性失血。

青春期生長發(fā)育加快對鐵的需要增加病因

Etiology1.先天儲備不足或丟失早產兒/雙胎多胎/低體重兒胎兒失血孕母嚴重貧血2.鐵攝入不足乳類/谷類食物含鐵低3.生長發(fā)育快生后3-5mo/1yr早產兒青春期病因鐵的吸收障礙和丟失過多食物搭配不合理慢性腹瀉增加鐵的排泄腸粘膜代謝速度快長期慢性失血鮮牛奶喂養(yǎng)長期反復感染發(fā)病機制

Pathogenesis1.血液系統小細胞低色素性貧血。包括3個階段:

①鐵減少期(ID):體內貯存鐵減少，但是供RBC制造Hb的鐵尚未減少；

②紅細胞生成缺鐵期(IDE):此期貯存鐵進一步耗竭，RBC生成所需的鐵亦不足，但循環(huán)中Hb尚不減少；

③缺鐵性貧血期(IDA)：此期出現小細胞低色素貧血和一些非血液系統癥狀。2.其他

可影響肌紅蛋白的合成

可使多種含鐵酶的活性降低，細胞功能發(fā)生紊亂，出現一些非血液系統癥狀，如影響小兒的神經精神行為、消化吸收、免疫、肌肉運動等功能。

還可引起皮膚、粘膜上皮損害，出現口腔炎、舌炎、胃酸缺乏、反甲等。血液系統--小細胞低色素性貧血IDIDEIDA其他肌紅蛋白/酶/皮膚黏膜臨床表現

(Clinicalmanifestation)任何年齡均可發(fā)病，以6個月至2歲最多見。

發(fā)病緩慢，其臨床表現隨病情輕重而有不同。臨床表現(Clinicalmanifestation)一般表現髓外造血表現其他消化系統神經系統心血管系統免疫功能皮膚粘膜逐漸蒼白，易疲乏無力，不愛活動，年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴心率快，嚴重者心臟擴大、甚至心力衰竭；食欲減退、腹瀉、異食癖、口腔炎精神萎靡或煩躁，注意力不集中、記憶減退，智力落后等免疫力低下容易反復感染-感冒、肺炎上皮組織異常出現反甲髓外造血的表現：肝、脾腫大口唇、甲床、瞼結膜實驗室檢查

(Laboratorystudies)1.血象

Hb降低比RBC數減少明顯，呈小細胞低色素性貧血。

血涂片可見紅細胞大小不等，以小細胞為多，中央淡染區(qū)擴大。

網紅細胞數正?；蜉p度減少。

白細胞、血小板一般無特殊改變。1-1Normalredcellmorphology1-2MicrocytesinIDA2.骨髓象

幼紅細胞增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主。各期紅細胞均較小，胞漿量少，邊緣不規(guī)則，染色偏藍，顯示胞漿成熟程度落后于胞核。

粒細胞和巨核細胞系一般無明顯異常。3.有關鐵代謝的檢查

（1）血清鐵蛋白(serumferritin,SF)

可較敏感的反映體內貯存鐵情況。在缺鐵的ID期即已降低，IDE和IDA期更明顯。

放免法測定SF的正常值:

〈3個月嬰兒為194－238μg/L；

3個月以后為18－91μg/L。

低于12μg/L提示缺鐵。

感染、腫瘤、肝臟及心臟疾病時SF明顯增高，故當缺鐵合并這些疾病時，SF值可不降低。此時，可測定紅細胞內堿性鐵蛋白（不受以上因素影響）來幫助診斷。

（2）紅細胞游離原卟啉(FEP)

FEP值增高〉0.9μmol/L即提示細胞內缺鐵。SF值降低、FEP值增高而尚未出現貧血，即為缺鐵IDE期的典型表現。

FEP增高也見于鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥等，應予鑒別。（3）血清鐵(SI)、總鐵結合力(TIBC)和轉鐵蛋白飽和度(TS)

反映血漿中鐵含量。IDA時,SI和TS降低,TIBC增高。

SI正常值為12.8-31.3μmol/L(75-175μg/dl)，<9.0-10.7μmol/L(50-60μg/dl)有意義，但其生理變異大，并且在感染、惡性腫瘤、類風濕關節(jié)炎等疾病時也可以降低；

TIBC>62.7μmol/L(350μg/dl)有意義，其生理變異較小，在病毒性肝炎時可增高。

TS<15%有診斷意義。（4）骨髓可染鐵

骨髓涂片用普魯士藍染色鏡檢，缺鐵時細胞外鐵粒減少，鐵粒幼細胞數亦減少(<15%)。是反映體內貯存鐵的敏感而可靠的指標。實驗室檢查(Laboratory)小結1.血象：小細胞低色素貧血Hb:紅細胞：MCV<80fl, MCH<28pg, MCHC<0.322.骨髓象增生實驗室檢查(Laboratorystudies)小結3.血生化ID：SF↓<12ug/L/骨髓可染鐵↓IDE:SF↓,FEP↑（>0.9umol/L)IDA:小細胞低色素貧血+SI↓+TS↓+TIBC↑

診斷和鑒別診斷

(Diagnosis&Differentialdiagnosis)診斷：初步：年齡、喂養(yǎng)史、血象確診：鐵代謝生化，必要時可做骨髓檢查。證實：治療

治療

(Treatment)一般治療去病因治療鐵劑治療輸血治療主要原則為去除病因及給予鐵劑。

1.一般治療

對重癥患者應加強護理，避免感染，注意休息，重度貧血者注意保護心臟功能。

根據患兒消化能力，適當增加含鐵質豐富的食物，注意飲食的合理搭配以增加鐵的吸收

2.去因治療

對飲食不當者應合理安排飲食，糾正不合理的飲食習慣和食物組成，糾正偏食。此外，如驅除鉤蟲、手術治療腸道畸形、控制慢性失血等。3.鐵劑治療鐵劑是治療本病的特效藥物

（1）口服鐵劑最常用，二價鐵鹽較易吸收。

常用制劑有硫酸亞鐵(含元素鐵20%)、富馬酸鐵(含鐵33%)、葡萄糖酸亞鐵(含鐵12%)、琥珀酸亞鐵(含鐵35%)等口服鐵劑注意事項：

1）二價鐵鹽較易吸收，應避光保存

2）劑量以元素鐵計算，一般4-6mg/kg.d，每日3次，一次量不超過1.5-2mg/kg，

3）最好于兩餐之間服藥；

4）同時口服維生素C能促進鐵的吸收。對于極少數反應強烈的小兒，可用刺激性小的葡萄糖酸亞鐵，或將上述鐵劑減至半量，待惡心、嘔吐、腹瀉或胃部不適等癥狀消失后再加至常量。

對于不能耐受口服鐵劑或有嚴重腹瀉等而又貧血較重的患兒，方考慮鐵劑注射。（2）注射鐵劑

較易出現不良反應，如肌肉注射可有局部疼痛、蕁麻疹及發(fā)熱、頭痛、關節(jié)痛、局部淋巴結腫大等；靜脈注射可導致血栓性靜脈炎。

注射鐵劑療效并不比口服快，故較少應用。

能用肌肉注射者應盡量不用靜脈注射。

注射鐵劑適應癥：

1）診斷明確，但口服無效者；

2）口服鐵劑胃腸反應重，雖改變劑型、劑量及給藥時間后仍無效者；

3）因患胃腸道疾病不能口服或口服吸收不良者。

常用的注射鐵劑有右旋糖酐鐵、山梨醇枸櫞酸鐵復合物(均含