XXXX醫(yī)院合理使用抗菌藥物控制制度一、濫用抗生素的危害二、抗菌藥物使用管理對(duì)策三、圍術(shù)期感染專率調(diào)查方法四、預(yù)防用藥回顧分析五、分線用藥與分級(jí)控制六、合理使用抗菌藥物抗菌藥物如不合理使用，不但促進(jìn)耐藥菌株的出現(xiàn)，而且也正是促使內(nèi)源性感染發(fā)生的機(jī)理;人體正常存在的微生物群與宿主的生態(tài)平衡被破壞，機(jī)體抗細(xì)菌定植能力下降，使原不致病或在特定條件下才致病的機(jī)會(huì)病原體占優(yōu)勢(shì)，易位產(chǎn)生多部位的醫(yī)院內(nèi)感染。為避免抗菌物的不合理使用，特制定本控制制度。一、濫用抗生素的危害宿主與正常微生物群的生態(tài)平衡人體攜帶1.27kg正常微生物群，分布在眼、鼻、腔、體表皮膚、陰道、消化道中，其中消化道內(nèi)存在的微生物群最多，達(dá)1kg。人體正常微生物群的有核細(xì)胞數(shù)為1014，而人體自身有核細(xì)胞數(shù)僅為它的1/10，這些正常存在于人體的微生物群在人類長期進(jìn)化過程中與人體形成了唇齒相依的生態(tài)平衡，參與人體物質(zhì)、能量、信息的交流，參與人體的生理代謝（包括碳水化合物、脂質(zhì)、膽固醇代謝等）、營養(yǎng)、吸收，并有抗腫瘤、生物拮抗等重要作用。當(dāng)各種原發(fā)疾病免疫功能低下的病人又接受侵入性操作、放療、化疔、免疫抑制治療及大量使用抗生素時(shí)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致正常微生態(tài)平衡失調(diào)，成為內(nèi)源性感染的發(fā)病的重要原因。大量使用抗生素導(dǎo)致的問題直接抑制固籍厭氧菌群，破壞腸道微生態(tài)平衡，導(dǎo)致腸道抗細(xì)菌定植力降低；殺滅敏感菌株，大量釋放細(xì)菌內(nèi)毒素，促使內(nèi)源性感染產(chǎn)生；不敏感耐藥菌株大量繁殖，分泌毒素；質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生大批多重耐藥菌株；產(chǎn)生抗生素相關(guān)性腹瀉；L型菌的出現(xiàn)，細(xì)胞壁缺失的多重耐藥菌株，不作L型高滲培養(yǎng)難以發(fā)現(xiàn)，極易漏診，影響預(yù)后?？股刂校园逼S青霉素、克林霉素、氯霉素、林可霉素、頭孢三嗪、頭孢哌酮、紅霉素等對(duì)腸道微生態(tài)破壞尤甚，使原存在于腸道內(nèi)的正常的固籍厭氧菌與外籍菌(如類桿菌、消化球菌、梭菌、腸桿菌科、假單胞菌、葡萄球菌等)在定量、定位的生態(tài)方面改變而出現(xiàn)內(nèi)源性感染。這些在特定條件下致病的病原菌，往往是經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)的或染色體介導(dǎo)產(chǎn)生的多重耐藥的菌株，并在耐藥性、侵襲力、毒力等方面均較原來菌株更勝一籌，這將對(duì)感染的控制、管理增加無形的壓力。二、抗菌藥物使用管理對(duì)策控制使用率對(duì)住院病人抗菌藥物使用合理性開展調(diào)查分析，剔除漫無目標(biāo)、無適應(yīng)證用藥、將抗菌藥物作為退熱劑使用等明顯濫用情況，確立本院現(xiàn)階段的相對(duì)較為合理的抗生素使用率，開展目標(biāo)管理。由院學(xué)術(shù)委員會(huì)、抗生素“院感”管理專職人員共同討論，針對(duì)本院“院感”菌株及藥敏譜情況，制訂全院抗生素使用規(guī)范，臨床各科參照?qǐng)?zhí)行。從科一級(jí)開始進(jìn)行控制、管理對(duì)臨床各科收治病種、手術(shù)類型、抗生素合理性進(jìn)行分析，制訂科一級(jí)抗生素使用較為合理的方案及控制使用率，嚴(yán)格控制預(yù)防用藥，尤其外科系統(tǒng)對(duì)I類切中小型手術(shù)(如疝、單純甲瘤、單乳切除等)，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定一律不用抗生素，改變不論手術(shù)大小、切類型、病人全身情況，術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗生素的陋習(xí)。強(qiáng)化考核措施制訂抗菌藥物合理使用相應(yīng)考核條例，與獎(jiǎng)罰掛鉤，具體由感染管理科人員深入病房調(diào)查分析或在病歷回顧性調(diào)查中對(duì)預(yù)防用藥病例進(jìn)行合理性探討，對(duì)照考核條例獎(jiǎng)罰掛鉤。記錄、分析必須詳盡對(duì)住院病人體溫變化、病情改變、血象改變、抗菌藥物更換均要有詳細(xì)分析，說明理由并作記錄，不能隨意變更用藥、盲目亂用。臨床醫(yī)生首先必須養(yǎng)成對(duì)感染病人做到“有樣必采”，根據(jù)藥用敏選擇或更改藥。圍手術(shù)用藥外科系統(tǒng)的科室應(yīng)積極開展圍術(shù)期合理用藥活動(dòng)，盡力減少預(yù)防用藥比例及用藥量，決不可試圖用抗菌藥物來彌補(bǔ)手術(shù)者無菌觀念淡漠、操作粗糙而引起的手術(shù)缺陷。將開展外科手術(shù)醫(yī)師感染專率調(diào)查，以有效遏止預(yù)防性濫用抗菌藥物。對(duì)外科系統(tǒng)的科室規(guī)定需要預(yù)防用藥的必須填寫抗菌藥物使用申請(qǐng)單，說明理由，確定選擇的藥物及劑量，并規(guī)定72小時(shí)后自動(dòng)作廢，如繼續(xù)用藥則需重新申請(qǐng)。三、外科手術(shù)醫(yī)師感染專率調(diào)查方法什么是外科手術(shù)醫(yī)生感染專率外科手術(shù)醫(yī)生是指進(jìn)行手術(shù)的一組人員中起主要作用的醫(yī)生(常被稱為主刀醫(yī)生)。該醫(yī)生在一定時(shí)間里(如一個(gè)月)進(jìn)行的手術(shù)中，病人發(fā)生醫(yī)院感染的頻度稱為外科手術(shù)醫(yī)生感染專率。其表示方法為：外科手術(shù)醫(yī)生感染專率(%)=某醫(yī)生在該時(shí)期手術(shù)后感染的病例數(shù)/某醫(yī)生在某時(shí)期進(jìn)行的手術(shù)病例數(shù)X1%比較外科手術(shù)醫(yī)生的感染專率的方法若想比較醫(yī)生之間或不同外科醫(yī)生的感染專率，決不能簡單地將按上述公式計(jì)算出的感染率進(jìn)行比較，必須進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)調(diào)整后的感染專率可以用來比較，以下是調(diào)整的步驟：感染危險(xiǎn)因素不同外科手術(shù)有不同的危險(xiǎn)因素，在本監(jiān)測中，只選定較有普遍意義的4項(xiàng)危險(xiǎn)因素，即手術(shù)時(shí)間、傷清潔度、麻醉方式和急診手術(shù)。感染危險(xiǎn)因素指數(shù)這是為了調(diào)整而作的規(guī)定，利用打分的方法來反映這些危險(xiǎn)因素所顯示的綜合作用。打分標(biāo)準(zhǔn)為：評(píng)分TOC\o"1-5"\h\z手術(shù)時(shí)間＜2/小時(shí)0手術(shù)時(shí)間＞2/小時(shí)1清潔傷(即I類)0非清潔傷(即II、III類)1全麻1非全麻0急診手術(shù)1非急診手術(shù)0最低危險(xiǎn)指數(shù)為0,最高為4,故危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)共5等，0、1、2、3、4。不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)的外科醫(yī)生的感染專率的計(jì)算危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)醫(yī)生感染專率(%)=某醫(yī)生對(duì)某危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)病人手術(shù)的感染例數(shù)/某醫(yī)生對(duì)某危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)病人手術(shù)例數(shù)X1%平均危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)在醫(yī)生之間比較其感染專率之高低，需要將各醫(yī)生處理病人的危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)進(jìn)行調(diào)整，其計(jì)算方法：某醫(yī)生平均危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)(ARIC)=(某醫(yī)生危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)X某醫(yī)生手術(shù)例數(shù))/總和醫(yī)生調(diào)整感染專率某醫(yī)生調(diào)整感染專率=某醫(yī)生的感染專率/某醫(yī)生的平均危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)在進(jìn)行監(jiān)測時(shí)，每月按每位醫(yī)生情況登記入下表，然后計(jì)算每位醫(yī)生的調(diào)整感染專率。四、預(yù)防用藥回顧分析在預(yù)防用藥的出院病人病歷首頁上，必須注明預(yù)防抗菌藥物使用史，由院醫(yī)療質(zhì)量控制小組，通過電腦調(diào)出這部分病歷，逐一進(jìn)行合理性分析，評(píng)估結(jié)果，納入個(gè)人技術(shù)檔案。五、分線用藥、分級(jí)控制藥事委員會(huì)下設(shè)臨床抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，由內(nèi)、外、藥劑科、感染管理科專家及行政領(lǐng)導(dǎo)組成，對(duì)進(jìn)入本院的藥物進(jìn)行清理，根據(jù)醫(yī)院感染病例的病原微生物監(jiān)測及藥敏譜的變遷，調(diào)整進(jìn)藥、用藥方案，對(duì)耐藥率＞50%的藥物可有計(jì)劃地暫停進(jìn)藥。但間隔幾個(gè)月后再投入使用，往往細(xì)菌敏感性又將提高，故應(yīng)杜絕引導(dǎo)性用藥(為藥品差價(jià))，尤其不應(yīng)該用廣譜抗菌藥物去取代窄譜抗生素。對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的抗菌藥物，根據(jù)藥物的檔次及抗菌譜的范圍，結(jié)合醫(yī)院感染病原微生物的藥敏譜將抗菌藥物分線排列，一般分1?3線。一線藥物就是最常用的抗菌譜較窄的藥物，如青霉素、鏈霉素、紅霉素、四環(huán)素、頭孢一代、奈啶酸等。二線藥物為頭孢II代、廣譜青霉素、喹諾酮二代等。三線藥物為頭孢三代及喹諾酮三代及以上。分級(jí)控制使用，原則上住院醫(yī)師有一線藥物處方權(quán)，主治醫(yī)生有二線藥物處方權(quán)，副主任醫(yī)師以上者有三線藥物處方權(quán)，并嚴(yán)格在病歷上記錄更換抗菌藥物的理由、細(xì)菌藥物敏感結(jié)果及病人病情、臨床檢查的改變，才能逐步規(guī)范管理。六、合理使用抗菌藥物抗菌藥物的合理使用管理：有明確的用藥指征；(2)正確地選擇藥物，確定合適的劑量、療量；把握可選擇的藥物的抗菌譜、抗菌作用機(jī)理、藥物動(dòng)力學(xué)及其毒副反應(yīng)；根據(jù)患者的生理、病理、免疫功能狀態(tài)調(diào)整用藥；除抗菌治療外，也要注意營養(yǎng)、免疫、生態(tài)平衡等綜合治療，以改善機(jī)體狀況，糾正、維護(hù)正常微生物群與宿主的生態(tài)平衡，提高機(jī)體抗感染能力、及時(shí)控制感染。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥抗菌藥物主要用于細(xì)菌、部分衣原體、立克次體、螺旋體和真菌感染，因此，首先明確是否感染，如是感染，才有用藥適應(yīng)癥。非生物因子引起的發(fā)熱炎癥樣反應(yīng)，如創(chuàng)傷、過敏、腫瘤等因素引起的發(fā)熱不宜亂用抗菌藥物;發(fā)熱原因不明的原則上暫不使用抗菌藥(病情危重不在此內(nèi))；病毒感染不是使用抗菌藥物的指征，應(yīng)盡量明確感染來源后再用?；杳浴⑿?、衰、休克，過早預(yù)防用藥弊多于利，應(yīng)慎重再慎重。除眼耳鼻咽喉科疾患、皮膚病、灼傷以外，應(yīng)盡量避免局部用藥，以減少過敏反應(yīng)，降低耐藥菌株出現(xiàn)率,尤其是使用青霉素類、頭孢菌素類藥時(shí)。盡快明確感染病原體對(duì)診斷未明確的感染患者，必須做到用藥前“有樣必采”，除非病人病情危重，一時(shí)無樣可采。根據(jù)感染部位常見病原體，在病情危重或“無樣可采”情況下，允許采用經(jīng)驗(yàn)用藥，但如“有樣可采”，可先行細(xì)菌涂片，進(jìn)行革蘭氏染色，大致了解感染細(xì)菌的分類，為經(jīng)驗(yàn)用藥提參考依據(jù)。標(biāo)本的采集方法、采集時(shí)間、標(biāo)本的運(yùn)送、接種、培養(yǎng)基選擇、培養(yǎng)環(huán)境、時(shí)間及是否采用抑菌消除法都將直接影響培養(yǎng)結(jié)果，微生物檢驗(yàn)人員應(yīng)為臨床醫(yī)師開設(shè)專題講座。根據(jù)感染分類、感染部位、感染發(fā)病機(jī)理，要考慮到除需氧菌感染外，也可能是厭氧菌感染、真菌感染、L型菌感染，尤其對(duì)危重病人，大量抗生素使用病人更是如此。為提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，除需作需氧培養(yǎng)外，尚需作厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、高滲培養(yǎng)，以提高檢測病原體陽性率，這對(duì)臨床指導(dǎo)治療、控制感染有極大作用。正確選擇抗菌藥物(1)區(qū)分院內(nèi)、院外感染。院外感染對(duì)常用的抗生素往往還是有效的，而院內(nèi)感染病原菌雖可與院外一致，但其藥敏譜卻差異極大。如金葡菌感染等革蘭氏陽性細(xì)菌所致的院外感染，對(duì)青霉素、SMZco、紅霉毒等仍相當(dāng)敏感，而院內(nèi)感染的金葡菌，不但對(duì)青霉素、耐酶的苯唑青霉素耐藥率幾乎高達(dá)80%?90%以上，而且對(duì)廣譜青霉素、頭孢類II、III代、氨基甙類等有相當(dāng)大比例的耐藥率。細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)。感染病原菌的正確檢出，根據(jù)其耐藥譜，對(duì)院內(nèi)、外感染的病原菌有一定的鑒別意義。盡管體外藥敏與體內(nèi)藥物敏感性有一定差異，但至今還是公認(rèn)的選擇抗菌藥物的重要依據(jù)，尤其對(duì)院內(nèi)感染多重耐藥菌株的藥敏譜遷變，經(jīng)驗(yàn)用藥往往難以奏效，需不斷頻繁更換藥物，不但浪費(fèi)藥物，還起到了通過質(zhì)粒促進(jìn)新的耐藥菌株出現(xiàn)的負(fù)面影響，使內(nèi)源性感染發(fā)生幾率陡增，治療更為棘手。熟悉抗菌藥物適應(yīng)癥、抗菌作用、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及其毒副反應(yīng)，正確選擇藥物。每種抗菌藥物都有其一定特點(diǎn)，用藥前必須充分了解所用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物的吸收、分布、代謝、排泄、藥物的半衰期、不同給藥途徑的生物利用度及抗菌藥物后效應(yīng)(指抗菌藥物消除或其濃度低于最低抑菌濃度，在一段時(shí)間內(nèi)細(xì)菌生長仍受抑制的效應(yīng))。例如，青霉素干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，其抗菌譜主要抗革蘭氏陽性細(xì)菌，對(duì)革蘭氏陰性菌無效；青霉素、頭孢菌素類半衰期大多1?1.5小時(shí)，系濃度依賴性藥物；服多粘菌素、萬古霉素、二性霉素B幾乎不吸收或甚少吸收，約0.5%?3%，而氟啶酸可吸收80%?90%。一般藥物在肝、腎中濃度高，腦組織、骨、前列腺中濃度低，而克林霉素、氟喹諾酮類藥物在骨骼中濃度高，大部分經(jīng)腎，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)，通過糞便中排出，如青霉素、頭孢類、氨基甙類經(jīng)腎排泄，大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢哌酮、頭孢三嗪經(jīng)膽汁排出，進(jìn)入肝腸循環(huán)；又如氨基甙類、喹諾酮類，對(duì)革蘭氏陰性菌有明顯PAE，國外一般主張每日給藥一次。應(yīng)警惕抗菌物引起的過敏、胃腸道反應(yīng)、凝血功能障礙及肝、腎毒性、神經(jīng)、精神毒性等毒副反應(yīng)：紅霉素酯化物，引起膽汁淤積性黃疸，磺胺類引起肝炎、肝細(xì)胞壞死，二性霉素B長療程，致肝毒性SGPT增高，0-內(nèi)酰類、氟喹諾酮也有一過性SGPT增高。氨基甙類、多粘菌素、萬古霉素、二性霉互B、頭孢