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急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)診療指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)2015-12-3121:37

點擊次數(shù)：4311發(fā)表評論診療主題：Endoscopy,內(nèi)窺鏡檢查急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonva-ricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是臨床最常見的危重急癥之一，《中華內(nèi)科雜志》?《中華消化雜志》?《中華消化內(nèi)鏡雜志》曾于2009年在杭州組織消化內(nèi)科?消化內(nèi)鏡?普通外科及危重醫(yī)學(xué)等多個學(xué)科專家進行多次專題討論，共同制定并頒布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[1]，該指南對我國ANVUGIB的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用?近5年來，隨著各學(xué)科技術(shù)的飛速發(fā)展，對于ANVUGIB的診斷和治療又有了新的研究，2009年頒布的指南已不能完全適應(yīng)目前臨床實際工作的需要?因此《中華內(nèi)科雜志》?《中華醫(yī)學(xué)雜志》?《中華消化雜志》?《中華消化內(nèi)鏡雜志》于2015年11月再次組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及參考更新的國外指南，對2009年頒布的指南修訂如下?一?定義ANVUGIB是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血?一項包括93項臨床研究的系統(tǒng)評價顯示其年發(fā)病率為(19.4~57.0)/10萬，發(fā)病后7d再出血率為13.9%?病死率為8.6%[2]?二?ANVUGIB

的診斷1.癥狀及體征:若患者出現(xiàn)嘔血和(或)黑便癥狀，伴或不伴頭暈?心悸?面色蒼白?心率增快?血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象時，急性上消化道出血診斷基本可成立?部分患者出血量較大?腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便?少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者應(yīng)避免漏診?2.內(nèi)鏡檢查:無食管?胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB?3.應(yīng)避免將下列情況誤診為ANVUGIB:某些口?鼻?咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物(如鐵劑?鉍劑等)和食物(如動物血等)可引起糞便發(fā)黑?對可疑患者可行胃液?嘔吐物或糞便隱血試驗?三?ANVUGIB

的病因診斷1.ANVUGIB的病因:多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍?上消化道腫瘤?應(yīng)激性潰瘍?急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見?近年來服用非甾體類消炎藥(NSAIDs)?阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也逐漸成為上消化道出血的重要病因?少見的病因有Mallory-Weiss綜合征?上消化道血管畸形?Dieulafoy病?胃黏膜脫垂或套疊?急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)?理化和放射損傷?壺腹周圍腫瘤?胰腺腫瘤?膽胰管結(jié)石?膽管腫瘤等?某些全身性疾病，如感染?肝腎功能障礙?凝血機制障礙?結(jié)締組織病等也可引起上消化道出血?對2000—2011年我國15733例上消化道出血患者臨床流行病學(xué)資料的分析顯示，我國上消化道出血最常見的病因分別是消化性潰瘍?急性胃黏膜病變?上消化道惡性腫瘤和食管胃底靜脈曲張[3]?2.重視病史與體征在病因診斷中的作用:如消化性潰瘍常有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史;應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源;惡性腫瘤患者多有乏力?食欲不振?消瘦等表現(xiàn);有黃疸?右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血?3.內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵:(1)內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道的病變，應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械?(2)有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg?血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查?危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進行血氧飽和度和心電?血壓監(jiān)護?(3)應(yīng)仔細檢查賁門?胃底部?胃體小彎?十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域?對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查?若發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶?4.不明原因消化道出血:是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡與結(jié)腸鏡)不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?可分為隱性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便?血便等肉眼可見的出血[4]?可行下列檢查:(1)仍有活動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時予栓塞止血治療?(2)在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影或CT成像;也可以考慮膠囊內(nèi)鏡或單(雙)氣囊小腸鏡檢查，以進一步明確小腸是否有病變?四?ANVUGIB

的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)?五?出血嚴重度與預(yù)后的判斷1.實驗室檢查:常用項目包括胃液?嘔吐物或糞便隱血試驗?外周血紅細胞計數(shù)?血紅蛋白濃度?紅細胞壓積等?為明確病因?判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進行凝血功能試驗?血肌酐和尿素氮?肝功能?腫瘤標志物等檢查?2.失血量的判斷:病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量?常根據(jù)臨床綜合指標判斷失血量的多少，如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變(伴隨癥狀?心率和血壓?實驗室檢查)來判斷失血量，休克指數(shù)(心率/收縮壓)是判斷失血量的重要指標(表1)?體格檢查中可以通過六?ANVUGIB

的治療應(yīng)根據(jù)病情?按照循證醫(yī)學(xué)原則行個體化分級救治，高危ANVUGlB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實施?推薦的診治流程見圖2?(一)出血征象的監(jiān)測1.癥狀和實驗室檢查:記錄嘔血?黑便和便血的頻度?顏色?性質(zhì)?次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細胞計數(shù)?血紅蛋白?紅細胞壓積與血尿素氮等，需要注意紅細胞壓積在24~72h后才能真實反映出血程度?2.生命體征和循環(huán)狀況:監(jiān)測意識狀態(tài)?心率和血壓?肢體溫度?皮膚和甲床色澤?周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況?尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓?血清乳酸測定，老年患者常需心電?血氧飽和度和呼吸監(jiān)護?(二)液體復(fù)蘇1.血容量的補充:應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管?根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足?對高齡?伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫?對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測以指導(dǎo)液體的輸入量?下述征象對血容量補充有很好的指導(dǎo)作用:意識恢復(fù);四肢末端由濕冷?青紫轉(zhuǎn)為溫暖?紅潤，肛溫與皮溫差減小(<1℃);脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg;尿量多于0.5ml·kg-1·h-1;中心靜脈壓改善?2.液體的種類和輸液量:常用液體包括生理鹽水?平衡液?全血或其他血漿代用品?失血量較大(如超過20%血容量)時，可輸入膠體擴容劑?下列情況時可輸血，緊急時輸液?輸血同時進行:(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg;(2)血紅蛋白<70g/L，紅細胞壓積<25%;(3)心率增快(>120次/min)?近期一項大樣本量隨機對照研究表明，對上消化道出血患者采取限制性輸血(血紅蛋白<70g/L時輸血，目標為血紅蛋白70~90g/L)與開放性輸血(血紅蛋白<90g/L時輸血，目標為血紅蛋白90~110g/L)相比，可改善患者的預(yù)后，減少再出血率和降低病死率[13]?對于合并有缺血性心臟病等嚴重疾患的患者，輸血目標可適當提高[14]?3.血管活性藥物的使用:在積極補液的前提下，可以適當選用血管活性藥物(如多巴胺或去甲腎上腺素)以改善重要臟器的血液灌注?(三)止血措施1.抑酸藥物:抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍?臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑(H2RAs)，常用的PPIs針劑有埃索美拉唑?奧美拉唑?泮托拉唑?蘭索拉唑?雷貝拉唑等，常用的H2RAs針劑包括雷尼替丁?法莫替丁等?臨床資料表明:(1)PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率[15]?(2)盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要[16]?(3)內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低高危患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率?我國一項多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍再出血高?；颊咴趦?nèi)鏡止血后，與應(yīng)用西咪替丁相比，靜脈應(yīng)用大劑量埃索美拉唑(80mg靜脈推注+8mg/h速度持續(xù)輸注72h)可降低再出血率(0.9%比5.6%)[17]?而且大劑量靜脈埃索美拉唑滴注及后續(xù)口服治療具有良好的安全性，不增加不良事件[18];對于低危患者，可采用常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，實用性強，適于基層醫(yī)院開展?建議對內(nèi)鏡止血治療后的高?；颊撸鏔orrest分級Ⅰa~Ⅱb級的潰瘍?內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者?合并服用抗血小板藥物或NSAIDs者，給予靜脈大劑量PPIs(如埃索美拉唑)72h，并可適當延長大劑量PPIs療程，然后改為標準劑量PPIs靜脈輸注，每日2次，3~5d，此后口服標準劑量PPIs至潰瘍愈合?對于ESD/EMR術(shù)后形成的人工潰瘍，應(yīng)按照消化性潰瘍的標準給予抑酸治療，PPIs是胃ESD術(shù)后預(yù)防出血和促進人工潰瘍愈合的首選藥物?目前研究大多建議從手術(shù)當天起靜脈應(yīng)用標準劑量PPIs，每天2次，2~3d后改為口服標準劑量PPIs，每日1次，療程4~8周[19]?2.內(nèi)鏡下止血:起效迅速?療效確切，應(yīng)作為治療的首選?推薦對Forrest分級Ⅰa~Ⅱb級的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療?在內(nèi)鏡下止血前，對嚴重大出血或急性活動性出血患者必要時可使用紅霉素(250mg靜脈輸注)，可顯著減少胃內(nèi)積血量?改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無明顯增加[14-15，20]?常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射?熱凝止血和機械止血3種?藥物注射可選用1∶10000腎上腺素鹽水?高滲鈉-腎上腺素溶液(HSE)等，其優(yōu)點為簡便易行;熱凝止血包括高頻電凝?氬離子凝固術(shù)(APC)?熱探頭?微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗;機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作?臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果[21]?對于常規(guī)止血方法難以控制出血者，近年來有使用噴劑Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC)系統(tǒng)進行止血的臨床報道，初步研究顯示其具有較高的止血率和較低的再出血率[22-23]，但目前尚缺乏Hemospray或OTSC與傳統(tǒng)止血方法的高質(zhì)量對照研究?3.止血藥物:止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物?4.選擇性血管造影:有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療?5.手術(shù)治療:對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險者;或藥物?內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進行治療?七?重要的病因治療對出血病因明確者，為提高療效?防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病的病因治療?如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予幽門螺桿菌根除治療及抗?jié)冎委?，根除治療?yīng)在出血停止后盡早開始，根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評估根除的效果[24]?對服用抗血小板藥物所致的上消化道出血的處理，詳見《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》[25]?參與本指南討論的專家組成員(按姓氏拼音排序):柏愚(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科);陳旻湖(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科);杜奕奇(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科);馮纓(《中華消化雜志》編輯部);郭貴海(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科介入專業(yè));郭學(xué)剛(第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病院膽胰內(nèi)科);侯曉華(武漢協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科);KwongMingFock(霍光明，新加坡樟宜綜合醫(yī)院消化內(nèi)科);姜泊(北京清華長庚醫(yī)院消化內(nèi)科);揭志剛(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科);李鵬(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科);李延青(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科);李兆申(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科);令狐恩強(解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科);呂農(nóng)華(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科);錢家鳴(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科);錢克儉(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科);任旭(黑龍江省醫(yī)院消化病院);沈志偉(《中華內(nèi)科雜志》編輯部);孫明生(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科);WilliamTam(譚達恩，澳大利