B慢阻肺的臨床評估與穩(wěn)定期的管理第1頁/共30頁慢阻肺的評估癥狀氣流受限程度急性加重的風(fēng)險(xiǎn)合并癥2判斷患者疾病的嚴(yán)重程度、疾病對患者生活質(zhì)量的影響，以及未來發(fā)生的遠(yuǎn)期事件，最終目的是指導(dǎo)治療目的第2頁/共30頁慢阻肺的評估--癥狀最新版GOLD推薦使用：3僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響CAT問卷第3頁/共30頁慢阻肺的評估--肺功能慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度——肺功能分級（支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%預(yù)計(jì)值GOLD250%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值GOLD330%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值GOLD4FEV1<30%預(yù)計(jì)值4GOLD2015第4頁/共30頁慢阻肺的評估--急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用既往急性加重頻率和肺功能評估急性加重風(fēng)險(xiǎn)提示高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風(fēng)險(xiǎn)。FEV1<50%預(yù)計(jì)值5GOLD2015第5頁/共30頁慢阻肺的評估--合并癥常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)慢阻肺可增加罹患其它疾病的風(fēng)險(xiǎn)6第6頁/共30頁（C）

高危較少癥狀（D）高危較多癥狀（A）低危較少癥狀（B）低危較多癥狀住院1次(急性加重病史)

風(fēng)險(xiǎn)

(氣流受限的GOLD分類)4321≥210CAT≥10mMRC≥2CAT<10mMRC<2患者特征肺功能分級急性加重次數(shù)/年mMRCCATCCQA低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較少GOLD1-2≤10-1<100~1B低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較多GOLD1-2≤1≥2≥10＞1C高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較少GOLD3-4≥20-1<100~1D高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀更多GOLD3-4≥2≥2≥10＞1慢阻肺綜合評估GOLD2015評估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇GOLD分級或急性加重病史7風(fēng)險(xiǎn)癥狀呼吸困難第7頁/共30頁其它評估8影像血氧或動脈血?dú)夥治龇稳莘e和彌散功能運(yùn)動試驗(yàn)綜合評分α1抗胰蛋白酶缺乏的篩查第8頁/共30頁主要內(nèi)容慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理9第9頁/共30頁慢阻肺穩(wěn)定期治療措施

戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大。醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵所有吸煙的患者戒煙與患者自行戒煙相比，醫(yī)生及其他衛(wèi)生工作者勸告其戒煙可以明顯提高戒煙率（證據(jù)級別A）。即使是促使戒煙的短時(shí)（3分鐘）咨詢也可達(dá)到5-10%的戒煙率10教育與管理：戒煙藥物治療支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是β2-受體激動劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長效β2-受體激動劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級別B）非藥物治療流感疫苗其他治療氧療、通氣支持、外科手術(shù)GOLD2015第10頁/共30頁慢阻肺藥物治療的總體觀點(diǎn)111藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運(yùn)動耐量3每例慢阻肺患者均應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降第11頁/共30頁抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥（SAMA）長效抗膽堿能藥（LAMA）β2受體激動劑短效β2受體激動（SABA）長效β2受體激動（LABA）糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢阻肺主要治療用藥12長效β2受體激動劑+吸入糖皮質(zhì)激素

（ICS/LABA）第12頁/共30頁異丙托溴銨緩解用藥2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑13名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法副作用現(xiàn)有劑型EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.短效2激動劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動β2受體按需使用肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）第13頁/共30頁14名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長效抗膽堿能藥（LAMA）第14頁/共30頁15名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用類固醇藥物副作用（少見）干粉劑12hEurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）非特異性抗炎作用長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑聯(lián)合第15頁/共30頁吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動劑16根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如肺功能FEV1<50%或急性加重次數(shù)≥2次每年或有1次住院史有適應(yīng)癥患者，可改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進(jìn)行性下降對肺部和全身炎癥的療效具有爭議，在穩(wěn)定期慢阻肺的治療中的作用局限長期應(yīng)用的劑量-效應(yīng)關(guān)系和安全性尚不清楚，停藥可能導(dǎo)致一些患者急性加重適應(yīng)癥之外不應(yīng)長期處方吸入ICS，因會增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)和長期使用有增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的可能性適應(yīng)癥評價(jià)GOLD2015第16頁/共30頁17吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動劑聯(lián)合吸入激素+β2激動劑比各自單用效果更好一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性臨床研究，未能證實(shí)聯(lián)合用藥對于死亡率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，聯(lián)合的有布地奈德/福莫特羅、沙美特羅/氟替卡松兩種聯(lián)合制劑。第17頁/共30頁磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑18BrJPharmacol2011;163:53-67.Lancet2999;374:685-94.茶堿類常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴(yán)重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml副作用明顯增加:>15μg/ml羅氟司特，雖無直接支氣管擴(kuò)張作用，但聯(lián)合長效支氣管擴(kuò)張劑能改善肺功能，如能夠改善應(yīng)用噻托溴銨治療的患者的FEV1。常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛和茶堿不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用。第18頁/共30頁19支氣管舒張劑短效長效長效支氣管舒張劑更方便，效果更好單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合不同藥理機(jī)制支氣管舒張劑更加改善療效：如噻托溴銨和福莫特羅如何選擇？第19頁/共30頁

其它藥物治療20祛痰藥（粘液溶解劑）免疫調(diào)節(jié)劑抗氧化劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥疫苗GOLD2015第20頁/共30頁主要內(nèi)容慢阻肺的評估慢阻肺的治療藥物介紹穩(wěn)定期慢阻肺的管理21第21頁/共30頁穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標(biāo)近期目標(biāo)減輕

癥狀降低

風(fēng)險(xiǎn)緩解癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重遠(yuǎn)期目標(biāo)22第22頁/共30頁穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療23患者推薦首選備選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶堿CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑PDE4抑制劑SABA+/SAMA茶堿DLAMA和/或ICS+LABA

ICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑羧甲司坦SABA+/SAMA茶堿2015GOLD更新第23頁/共30頁

到醫(yī)院就診的中國慢阻肺患者

近2/3是急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群2007年9月至2008年12月在全國11家醫(yī)院進(jìn)行多中心問卷調(diào)查，共收集有效問卷1698份。GOLD肺功能分期FEV1≥80%FEV1占預(yù)測值百分比：50%≤FEV1<80%30%≤FEV1<50%FEV1<30%63.8%FEV1<50%預(yù)測值陳亞紅等,慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究.中華結(jié)核和呼吸雜志2010;33(10):750-753FEV1<50%預(yù)計(jì)值的患者屬于C/D級范疇，是慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)人群ICS/LABA是高風(fēng)險(xiǎn)患者的一線治療選擇第24頁/共30頁P(yáng)leasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療25康復(fù)治療氧療外科治療通氣支持GOLD2015第25頁/共30頁26穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療分級基本治療推薦取決于當(dāng)?shù)刂改螦戒煙(可包含藥物治療)體力活動流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒煙(可包含藥物治療)肺康復(fù)體力活動流感疫苗肺炎疫苗第26頁/共30頁27康復(fù)治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除；縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等。運(yùn)動訓(xùn)練；全身性運(yùn)動；腹式呼吸鍛煉等。營養(yǎng)支持和教育

氧療通氣支持外科治療長期氧療可改善生存率，并對血流動力學(xué)、運(yùn)動能力及精神狀態(tài)均有益。無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻