CTMRI增強(qiáng)檢查注意事項(xiàng)及造影劑不良反應(yīng)第1頁/共48頁第2頁/共48頁增強(qiáng)檢查的概念：是指經(jīng)靜脈給予水溶性對比劑后再行掃描，使病變組織與鄰近正常組織間的密度差增加，從而提高病變顯示率。病變組織密度增加稱為增強(qiáng)或強(qiáng)化，其機(jī)制是病變組織內(nèi)血管豐富或血流緩慢，血腦屏障破壞，對比劑在病理組織中停滯、積蓄而強(qiáng)化，因此增強(qiáng)掃描可反映病理組織性質(zhì)。第3頁/共48頁增強(qiáng)檢查的意義：提高對病灶尤其是小病灶的檢出率更有利于對病灶的定位更有利于對病灶的定性提高對腫瘤分期的準(zhǔn)確性，并可以指導(dǎo)手術(shù)有利于血管和非血管結(jié)構(gòu)的鑒別判斷腫瘤的治療效果第4頁/共48頁增強(qiáng)檢查的適應(yīng)癥：顱腦：腦腫瘤、腦血管病變、顱內(nèi)感染性病變和先天變異等。胸部：鑒別病變與血管斷面，胸部大血管病變，良惡性結(jié)節(jié)血供情況，乳腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別等。腹部：腹部腫瘤良惡性鑒別及其供血?jiǎng)用}情況，外傷致腹部實(shí)質(zhì)臟器挫裂傷，腹部大血管及其主要分支情況，靜脈血栓、癌栓等。四肢及其它：骨、軟組織腫瘤及感染性病變鑒別，血管性病變，鼻咽、口咽腫瘤及感染性病變鑒別，唾液腺良惡性腫瘤及感染性病變鑒別等。第5頁/共48頁增強(qiáng)檢查的禁忌癥：甲狀腺功能亢進(jìn)尚未治愈者。既往使用對比劑出現(xiàn)中重度不良反應(yīng)。第6頁/共48頁增強(qiáng)檢查對比劑慎重使用的情況：既往使用對比劑出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)。需要醫(yī)學(xué)治療的過敏性疾病，尤其對一種或多種過敏原產(chǎn)生重大過敏反應(yīng)者。不穩(wěn)定性哮喘。腎功能不全。嚴(yán)重心血管疾病（心功能不全等）。備注：如有以上任一慎重使用對比劑情況出現(xiàn)者，需另行簽署“對比劑慎重使用同意書”第7頁/共48頁第8頁/共48頁糖尿病患者碘比劑增強(qiáng)檢查前需知：服用二甲雙胍的患者：需在使用碘對比劑前48小時(shí)停用二甲雙胍，檢查結(jié)束后至少48小時(shí)且腎功能與注射碘對比劑前無變化才能重現(xiàn)開始服用二甲雙胍。未服用二甲雙胍的患者：檢查腎功能正常且無其它禁忌癥及慎用碘對比劑者，可進(jìn)行碘對比劑使用。第9頁/共48頁增強(qiáng)檢查的流程：臨床醫(yī)師開檢查申請單、囑患者簽署對比劑使用知情同意書、開對比劑用藥處方（CT增強(qiáng)檢查開碘海醇或碘帕醇注射液100ml，MRI增強(qiáng)檢查開釓噴酸葡胺注射液15ml）。門診患者繳費(fèi)、藥房取對比劑注射液，然后到放射科登記室登記并預(yù)約檢查時(shí)間，住院患者到放射科登記室記賬、登記、預(yù)約并到藥房取對比劑注射液。預(yù)約成功后，CT增強(qiáng)檢查到三號機(jī)房候診，MRI增強(qiáng)檢查患者到MRI室（患者食堂旁邊）候診。第10頁/共48頁增強(qiáng)檢查前準(zhǔn)備：檢查前2天內(nèi)禁飲咖啡、茶、酒，檢查前1天晚飯進(jìn)少量素食、流食，檢查前1天晚上10點(diǎn)左右服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)清腸，外傷及禁食患者除外。檢查當(dāng)天需有患者家屬陪同檢查，并攜帶簽過字的對比劑使用知情同意書、對比劑。檢查當(dāng)天應(yīng)禁食，高血壓、糖尿?。ㄎ纯诜纂p胍）者正常服藥。攜帶1000~1500ml溫開水于檢查前30min內(nèi)口服，全腹、盆腔及泌尿系檢查前憋尿（尿道插管患者檢查前夾閉尿袋），懷疑結(jié)直腸腫瘤者應(yīng)灌腸。第11頁/共48頁4.住院患者增強(qiáng)檢查需扎中號靜脈留置針，否則管口太小可能接口在高壓注射過程中脫落或者發(fā)生對比劑外滲。對比劑過敏實(shí)驗(yàn)：增強(qiáng)檢查前取1ml對比劑對患者進(jìn)行靜脈注射，待數(shù)十分鐘后患者無不良反應(yīng)方可進(jìn)一步行增強(qiáng)檢查，對有顯著過敏反應(yīng)的患者應(yīng)停止增強(qiáng)檢查，必要時(shí)進(jìn)行抗過敏治療(口服撲爾敏或西米替丁2片，地塞米松15~20mg靜脈注射)。增強(qiáng)掃描前將對比劑加熱至37℃，可增加患者的耐受性。第12頁/共48頁第13頁/共48頁增強(qiáng)檢查后注意事項(xiàng)：增強(qiáng)檢查后叮囑患者按壓針口、多飲水，以利于對比劑及時(shí)代謝。注射完畢后，應(yīng)將靜脈留置針保留15~30分鐘，待無不良反應(yīng)后方可拔針。過敏反應(yīng)多在注藥后20min內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)在檢查結(jié)束后在候診室留觀30min再離開，若在院內(nèi)出現(xiàn)對比劑不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)處理，若在院外出現(xiàn)不適應(yīng)速往就近醫(yī)院診治。避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用，確有必要重復(fù)使用的，建議2次使用的間隔時(shí)間≧14d。第14頁/共48頁常用碘對比劑分類：離子型造影劑：泛影葡胺復(fù)方泛影葡胺非離子型造影劑：碘海醇（歐乃派克），濃度：300mgI/mL碘帕醇（碘必樂），濃度：370mgI/mL第15頁/共48頁碘對比劑使用指南（第2版）：第16頁/共48頁碘對比劑常用劑量：第17頁/共48頁常用MRI對比劑：釓噴酸葡胺，15ml：7.04g，靜脈給藥后很快彌散到體內(nèi)各組織的細(xì)胞外液內(nèi)，然后經(jīng)腎小球?yàn)V過以原形排出，有少量分泌于胃腸道后隨糞便排出，可通過受損的血-腦脊液屏障進(jìn)入病變組織?？纱鎄線含碘造影劑，用于不能使用者。第18頁/共48頁第19頁/共48頁碘對比劑不良反應(yīng)的機(jī)制及選擇：碘對比劑的不良反應(yīng)可分為特異質(zhì)反應(yīng)（又稱過敏樣反應(yīng)）和物理—化學(xué)反應(yīng)兩類。特異質(zhì)反應(yīng)與所使用碘對比劑劑量無關(guān)，屬于假性過敏反應(yīng)，所表現(xiàn)為蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、呼吸困難和休克等。第20頁/共48頁物理—化學(xué)反應(yīng)與劑量有明確關(guān)聯(lián)，其發(fā)生率與碘對比劑劑量、理化性質(zhì)和注射速率有關(guān)，屬于碘對比劑的毒性作用。例如，碘對比劑的高滲性可導(dǎo)致局部疼痛、燒灼感、血管內(nèi)皮損傷和心率失常；碘對比劑分解產(chǎn)生的電荷會(huì)擾亂機(jī)體電離環(huán)境，高滲離子型碘對比劑更容易破壞血腦屏障而引起癲癇發(fā)作；高黏度對比劑可降低局部血流速度、引起組織缺氧，如CIN即與碘對比劑的黏度有很大關(guān)聯(lián)。第21頁/共48頁非離子型造影劑在同樣含碘量下，除了有比離子型造影劑明顯低的滲透壓外，還具有低化學(xué)毒性、低神經(jīng)毒性，所以是造影劑的一個(gè)革命性進(jìn)展。第22頁/共48頁離子型碘造影劑引起副反應(yīng)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非離子造影劑，文獻(xiàn)報(bào)道，離子型造影劑副反應(yīng)的總發(fā)生率可高達(dá)15%，而非離子型碘造影劑副反應(yīng)總發(fā)生率一般為2~3%，使用離子型碘對比劑后出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)是使用非離子型碘對比劑的5~10倍。因此，從醫(yī)學(xué)角度講，選用非離子型對比劑在降低副反應(yīng)方面有明確的優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格昂貴。第23頁/共48頁對比劑腎?。–IN）：概念：CIN是指影像檢查和各種介入治療過程中使用碘對比劑后誘發(fā)的急性腎損傷。目前，國際上普遍接受的CIN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是：在排除其他原因的情況下，血管內(nèi)途徑使用碘對比劑后2~3d內(nèi)血清肌酐值（Scr）至少升高44μmol/L（0.5mg/dl）或超過基礎(chǔ)值的25%。第24頁/共48頁CIN危險(xiǎn)因素：即有患者相關(guān)的、也有碘對比劑相關(guān)的，還有給藥途徑相關(guān)的?；颊呦嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素包括：急性腎衰竭、原有腎功能不全即腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60ml/（min.1.73m2）或Scr>1.5mg/dl、高齡（≧70歲）、糖尿病、脫水、心血管疾病、骨髓瘤、低蛋白血癥、低鉀血癥、高血壓、高尿酸血癥、不完全水化、同時(shí)使用利尿藥及腎毒性藥物等。第25頁/共48頁碘對比劑相關(guān)危險(xiǎn)因素有：使用高滲碘對比劑、短時(shí)間（如72h）內(nèi)重復(fù)使用碘對比劑、大劑量使用碘對比劑。與給藥途徑相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：經(jīng)動(dòng)脈給予碘對比劑較經(jīng)靜脈給予的CIN危險(xiǎn)更高、經(jīng)腎動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈給予碘對比劑導(dǎo)致腎損傷的可能性更大。第26頁/共48頁CIN發(fā)病機(jī)制：目前比較公認(rèn)的CIN發(fā)生時(shí)的病理生理改變主要包括：碘對比劑導(dǎo)致的腎灌注減少并繼發(fā)腎髓質(zhì)氧分壓降低以及碘對比劑對腎小管的直接細(xì)胞毒作用。腎臟內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)（一氧化氮和前列環(huán)素）產(chǎn)生減少也會(huì)促進(jìn)CIN的發(fā)生。第27頁/共48頁減少CIN的策略：包括對患者進(jìn)行腎功能評估，按危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層、篩查高?；颊撸缓侠磉x用碘對比劑；使用包括水化、預(yù)防性用藥和血液透析在內(nèi)的預(yù)防措施。目前認(rèn)為，腎小球?yàn)V過率能準(zhǔn)確的反映腎功能，腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60ml/（min.1.73m2）表明腎功能不全，需要慎用碘對比劑。第28頁/共48頁CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估：第29頁/共48頁對比劑不良反應(yīng)類型（根據(jù)發(fā)生時(shí)間）：急性不良反應(yīng)：指注射對比劑1h內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)。急性反應(yīng)是類超敏反應(yīng)，高敏感性或毒性反應(yīng)所致。（超敏反應(yīng)可由IgE介導(dǎo)。）遲發(fā)不良反應(yīng)：指注射對比劑1h~1w內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)。晚遲發(fā)不良反應(yīng)：指注射對比劑1w后發(fā)生的不良反應(yīng)，可引起甲狀腺功能亢進(jìn)。第30頁/共48頁對比劑不良反應(yīng)類型（根據(jù)臨床癥狀）：輕度中度重度第31頁/共48頁輕度對比劑不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)：有全身熱感與發(fā)癢，充血，少數(shù)紅疹，頭痛頭暈，噴嚏咳嗽，惡心，嘔吐等。提示：此型可能是重度反應(yīng)的前兆，應(yīng)密切關(guān)注病情變化。第32頁/共48頁輕度對比劑不良反應(yīng)處理措施：一般無需處理，可以自行緩解。如處理可囑咐患者安靜休息，吸入新鮮空氣或者給氧，并密切觀察發(fā)展動(dòng)態(tài)，因此型可能是重度反應(yīng)的前兆；檢查結(jié)束后大量飲水；可服用抗組織胺藥物（撲爾敏，苯海拉明等）；或再次靜注地塞米松10mg，以防進(jìn)一步發(fā)展。第33頁/共48頁中度對比劑不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)：全身出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹，眼瞼、面頰、耳部水腫，胸悶氣急、呼吸困難，聲音嘶啞，肢體抖動(dòng)。第34頁/共48頁中度對比劑不良反應(yīng)處理措施：給氧，2~5L/min?？惯^敏藥，如非那根(鹽酸異丙嗪)25mg肌注，地塞米松5～10mg靜脈注射。對無高血壓、心臟病、甲亢患者，用腎上腺素0.5～1mg皮下或肌肉注射，危急時(shí)可稀釋后緩慢靜脈注射；地塞米松10mg靜脈注射，可反復(fù)給藥。當(dāng)血壓下降合并心動(dòng)過緩時(shí)，阿托品0.5～3.0mg靜脈注射；異丙腎上腺素0.25～0.50mg緩慢靜脈注射。第35頁/共48頁出現(xiàn)呼吸困難、痙攣性咳嗽，可用氨茶堿0.25g靜脈注射，以50%葡萄糖溶液20～40ml稀釋后緩慢靜注，不得少于5min注完；糖皮質(zhì)激素250～500mg靜脈注射。必要時(shí)可靜脈給予安定10mg以鎮(zhèn)靜喉頭水腫者用地塞米松5mg，加腎上腺素1mg做喉頭噴霧。呼吸抑制時(shí)，給呼吸中樞興奮劑，如尼克剎米0.25～0.50g/次，皮下或肌肉間歇靜注。第36頁/共48頁重度對比劑不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)：面色蒼白，四肢青紫，手足厥冷，手足肌痙攣，呼吸困難，血壓驟降，知覺喪失，小便失禁，心搏、呼吸停止等。第37頁/共48頁重度對比劑不良反應(yīng)處理措施：緊急搶救，同時(shí)通知相關(guān)科室協(xié)助搶救。心臟、呼吸驟停者應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。出現(xiàn)休克(心動(dòng)過緩，血壓驟降)時(shí)，立即取半坐位面罩吸氧；建立靜脈通道，快速滴注血漿替代品或林格氏液1500～2000ml；腎上腺素0.5～1mg靜脈注射，最大劑量為1mg；靜脈注射糖皮質(zhì)激素；多巴胺200mg加入250ml溶液，15～30滴/min，靜脈滴注。第38頁/共48頁支氣管痙攣、喘鳴、哮喘急性發(fā)作時(shí)患者置于坐位，面罩吸氧，氨茶堿0.25g靜脈注射，腎上腺素0.1～0.3mg靜脈注射，必要時(shí)加量至1mg，視需要給安定10mg靜脈注射。喉頭水腫出現(xiàn)可行氣管插管或大針頭穿刺氣管給氧，必要時(shí)將氣管切開。肺水腫可行氣管插管，加壓給氧，并靜脈注射速尿40mg，可給嗎啡10～15mg靜脈注射。第39頁/共48頁對比劑外滲：原因：由于高壓注射器注射速度快，壓力高，容易發(fā)生血管破裂及造影劑外滲，特別是老年人，糖尿病人，皮肌炎患者及惡性腫瘤化療病人等，血管脆性大，更容易破裂及滲漏。臨床表現(xiàn)：造影劑滲漏至皮下后，輕者導(dǎo)致注射部位腫脹，重者可引起整個(gè)肢體腫脹，甚至注射部位皮膚壞死。因此，一旦出現(xiàn)造影劑滲漏，必須積極處理。第40頁