急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理外二科田明急性化膿性腹膜炎是指由化膿性細(xì)菌所引起的腹腔壁腹膜與臟腹膜的急性炎癥一、概念解剖生理概要圖例腹膜的解剖生理

1.解剖腹膜是一層很薄的漿膜.分臟層和壁層.臟腹膜： 自主神經(jīng)支配(內(nèi)臟神經(jīng)、植物神經(jīng))，對(duì)疼痛不敏感、定位差、對(duì)牽拉膨脹敏感.壁腹膜： 體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確腹腔大腹腔---壁層和臟層腹膜之間腔隙小腹腔—胃和小網(wǎng)膜后方胰腺前方之間腔隙.經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相通.網(wǎng)膜大網(wǎng)膜—連接胃與橫結(jié)腸懸垂于小腸前,又稱胃結(jié)腸韌帶.小網(wǎng)膜–連接肝胃十二指腸的腹膜.2.生理功能(1).分泌功能—每日約分泌150ml液體潤(rùn)滑內(nèi)臟.當(dāng)受刺激時(shí)分泌增多.(2).吸收功能—有強(qiáng)大的吸收作用可吸收積液,血液,空氣.上腹大于下腹.（可引起全身中毒癥狀并可出現(xiàn)休克）(3).防御功能—滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入的細(xì)菌異物.下腹大于上腹.(4).修復(fù)功能—當(dāng)腹膜受損時(shí),纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織.但廣泛粘連易引起腸梗阻.分類病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性（物理性、化學(xué)性）臨床經(jīng)過(guò)：急性、亞急性、慢性范圍：局限性、彌漫性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性

按病變范圍1、

局限性—局限于腹部一個(gè)象限(即1/4).2、彌漫性—病變超過(guò)一個(gè)象限.2、病因分類原發(fā)性腹膜炎少見,腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病.病原菌通過(guò)血行或淋巴管到達(dá)腹腔引起.多見于10歲以下的兒童和嬰兒.常因抵抗低下,在上感,丹毒,腎病等疾病的過(guò)程中發(fā)生.發(fā)病率占2%.致病菌以溶血性鏈球菌(約占70%),肺炎雙球菌(約占30%)為主.繼發(fā)性腹膜炎最常見,是由于腹腔內(nèi)臟器的器質(zhì)性病變引起.如炎癥或外傷引起腹臟內(nèi)臟器破裂穿孔.占整個(gè)腹膜炎的98%.致病菌以G-大腸桿菌厭氧菌為主引起的混合感染..繼發(fā)性腹膜炎最常見的急性化膿性腹膜炎(98%)腹內(nèi)臟器穿孔o(hù)r破裂腹內(nèi)臟器出血or炎癥擴(kuò)散其它：手術(shù)后、醫(yī)源性繼發(fā)性腹膜炎的常見病因體征急性病容、喜仰臥位、雙下肢屈曲視診：腹脹明顯，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，稱為腹膜刺激征叩診：鼓音、可有肝濁音界縮小或消失或移動(dòng)性濁音陽(yáng)性聽診：腸麻痹致腸鳴音減弱或消失腹膜炎標(biāo)志性體征腹膜刺激征壓痛、反跳痛、肌緊張病理生理1、分泌作用:消化液,糞便細(xì)菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液體(同時(shí)伴反射性嘔吐)→導(dǎo)致失水電解質(zhì)紊亂,有效循環(huán)血量銳減,低血容量性休克.腹腔內(nèi)細(xì)菌繁殖.2、腹膜吸收—吸收腹腔液時(shí),細(xì)菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克.如不及時(shí)處理可導(dǎo)致病人死亡.急性腹膜炎腹膜水腫、滲液纖維蛋白↑嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液細(xì)胞外液容量減少毒素吸收肺交換量↓抗利尿激素↑尿量↓心排出量↓組織缺氧周圍血管收縮休克死亡代謝性酸中毒腹腔內(nèi)炎癥逐漸局限可出現(xiàn)腹腔膿腫（體位、手術(shù)后引流不暢）腹腔內(nèi)膿液積聚在某一部位，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。腹腔膿腫盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染直腸或膀胱刺激征腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫小膿腫未可采用非手術(shù)治療，較大膿腫多采用手術(shù)治療（開腹及B超定位下穿刺沖洗引流）。第四節(jié)輔助檢查血常規(guī)：

白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高腹部立位平片：

腸腔積氣腸麻痹征象膈下游離氣體B超：

腹腔積液膈下膿腫CT：

腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變

直腸指診：直腸前壁飽滿有壓痛，提示盆腔感染或膿腫形成后退腹腔診斷性穿刺婦科后穹隆穿刺穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---結(jié)核性腹膜炎黃色渾濁含膽汁食物殘?jiān)?--上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血1.原發(fā)性腹膜炎:

膿性，色白、黃或草綠，均可無(wú)臭味2.胃、十二指腸潰瘍穿孔:色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）3.腸絞窄壞死:血性液，常有腥臭味4.闌尾炎穿孔:膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無(wú)臭味5.出血壞死性胰腺炎:血性液，一般無(wú)臭味（淀粉酶含量很高）6.肝脾破裂:鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固處理原則消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使膿液滲液局限，控制及消散炎癥治療(一).手術(shù)治療1.

適應(yīng)證經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)，不超過(guò)12小時(shí)腹膜炎癥狀及體征無(wú)緩解并加重者腹腔內(nèi)原發(fā)疾病嚴(yán)重腹腔大量積液，出現(xiàn)感染中毒，休克腹膜炎原因不明，無(wú)局限趨勢(shì)2.

方法(1).術(shù)前準(zhǔn)備:禁食,胃腸減壓,補(bǔ)液,糾正水電酸堿平衡失調(diào),防治休克,抗感染,止痛,備皮,合血等.(2).處理原發(fā)灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修補(bǔ)術(shù).(3).清理腹腔:清除干凈腹腔內(nèi)的膿液及異物.(4).腹腔引流:術(shù)畢腹腔內(nèi)放血漿引流管.(二).非手術(shù)治療1.

適應(yīng)證:(1).原發(fā)性或盆腔炎引起的或診斷尚未明確的腹膜炎.(2).病情較輕或病程已超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)者.(3).伴有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者(4).伴有休克、營(yíng)養(yǎng)不良或水電解質(zhì)紊亂等需術(shù)前給予糾正者，非手術(shù)治療可作為手術(shù)前準(zhǔn)備2.

方法(1).體位:半臥位(2).禁食胃腸減壓(3).補(bǔ)液糾正水電酸堿平衡失調(diào),防治休克.(4).抗感染:選擇針對(duì)性強(qiáng)的二聯(lián)以上抗生素.(5).補(bǔ)充熱、氮量、提供營(yíng)養(yǎng)支持；(6).鎮(zhèn)靜、止痛和吸氧對(duì)癥處理:對(duì)診斷明確治療方案已定的可用止痛藥.護(hù)理評(píng)估一、術(shù)前評(píng)估健康史身體狀況（腹部癥狀及體征、全身情況、輔助檢查）心理-社會(huì)狀況二、術(shù)后評(píng)估、麻醉方式、手術(shù)類型、腹腔內(nèi)炎癥情況、原發(fā)病變類型、重點(diǎn)了解腹腔引流管放置情況㈠疼痛與腹膜受炎癥刺激有關(guān)㈡體溫過(guò)高與感染毒素吸收有關(guān)㈢體液不足與嘔吐、禁食，腹腔內(nèi)及腸道內(nèi)液體積聚有關(guān)㈣焦慮與疼痛及感染中毒有關(guān)㈤潛在并發(fā)癥休克、麻痹性腸梗阻、腹腔膿腫等護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施第六節(jié)護(hù)理要點(diǎn)

（術(shù)前護(hù)理、非手術(shù)治療護(hù)理）減輕腹脹、腹痛，促進(jìn)病人舒適體位（半臥位）：炎癥局限，利于引流；減輕中毒癥狀；利于呼吸及循環(huán)；減輕腹部疼痛及腹脹癥狀禁食、胃腸減壓（改善腸