肺部感染抗菌藥物的合理使用當(dāng)前1頁(yè)，總共30頁(yè)。區(qū)分感染與非感染避免抗菌藥物的過(guò)度使用區(qū)分社區(qū)和院內(nèi)感染，規(guī)范社區(qū)感染診治流程抗菌藥物的合理使用當(dāng)前2頁(yè)，總共30頁(yè)。感染非感染詳細(xì)的病史詢問(wèn)與查體評(píng)估宿主有無(wú)感染的危險(xiǎn)因素存在呼吸道標(biāo)本微生物結(jié)果判讀血炎癥標(biāo)志物的意義影像的診斷當(dāng)前3頁(yè)，總共30頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎病原體的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同人群之間存在明顯差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷社區(qū)獲得性感染屬于經(jīng)驗(yàn)性治療，更依賴于對(duì)細(xì)菌種類、流行病學(xué)特征及其耐藥情況的全面掌握當(dāng)前4頁(yè)，總共30頁(yè)。CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學(xué)檢查CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷強(qiáng)調(diào)社區(qū)發(fā)病中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.當(dāng)前5頁(yè)，總共30頁(yè)。醫(yī)院內(nèi)感染

住院48小時(shí)后或出院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染(沒(méi)有明確潛伏期者)下列情況不屬于院內(nèi)感染住院前獲得的感染、住院時(shí)正值潛伏期或于住院后發(fā)病者住院時(shí)已存在的感染在住院期間有所擴(kuò)展或發(fā)生并發(fā)癥者皆不能視為醫(yī)院內(nèi)感染，除非其病原菌有所改變當(dāng)前6頁(yè)，總共30頁(yè)?；A(chǔ)肺疾病是HAP發(fā)生最重要危險(xiǎn)因素劉又寧中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查當(dāng)前7頁(yè)，總共30頁(yè)。HAP發(fā)病率呼吸科病房和RICU所有確診HAP發(fā)生HAP時(shí)所住病房HAP病例數(shù)同期出院病例數(shù)發(fā)病率，%非RICU362412610.88RICU248161615.35合計(jì)610428771.42當(dāng)前8頁(yè)，總共30頁(yè)。劉又寧主編.實(shí)用社區(qū)呼吸道感染.北京.人民衛(wèi)生出版社,

2013中華醫(yī)學(xué)會(huì).呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.王晶等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(13):1040-1042.于落雨等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2000;10(3):186-187社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎地點(diǎn)院外1院內(nèi)(入院48h內(nèi))院內(nèi)2發(fā)病時(shí)間院外或入院48h內(nèi)1入院48h后2明確診斷所需時(shí)間發(fā)熱后2天內(nèi)約50%患者能診斷為肺炎；發(fā)熱后4天內(nèi)約80%能得到確診3

診斷為院內(nèi)肺炎最早時(shí)間為入院后3天，其他依病情、臨床表現(xiàn)而有所不同4區(qū)分CAP與HAP：發(fā)病地點(diǎn)與時(shí)間HAP：醫(yī)院獲得性肺炎當(dāng)前9頁(yè)，總共30頁(yè)。非典型病原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)CAP主要致病原，銅綠和鮑曼少見(jiàn);

肺鏈對(duì)頭孢菌素耐藥增加，肺鏈和肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯高耐藥我國(guó)成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)123肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP重要致病原其他常見(jiàn)病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)2009-2010年進(jìn)行的中國(guó)成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)CA-MRSA對(duì)于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者，肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等革蘭陰性菌則更加常見(jiàn)常見(jiàn)是相對(duì)于其它年齡的患者，≠主要致病菌中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.當(dāng)前10頁(yè)，總共30頁(yè)。我國(guó)CAP病原體檢出率低，且混合感染居多2006年我國(guó)CAP的大型流調(diào)研究顯示，病原體未檢出率達(dá)46.8%1混合感染在CAP中占有重要地位達(dá)11.6%，以細(xì)菌合并非典型病原體混合感染居多1劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(1):3-8當(dāng)前11頁(yè)，總共30頁(yè)。CAP病原菌的調(diào)查：革蘭陰性桿菌檢出率較低劉又寧CAP的病原菌流調(diào)肺炎克雷伯菌3.8%大腸埃希菌1%銅綠假單胞菌0.8%陳旭巖重癥CAP肺炎克雷伯菌13.6%大腸埃希菌6.1%產(chǎn)ESBLs病例4.54%國(guó)外CAP革蘭陰性桿菌2%沒(méi)有產(chǎn)ESBLs腸桿菌的數(shù)據(jù)佘丹陽(yáng).中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(01):13-15致病原國(guó)內(nèi)外研究顯示：革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌與銅綠假單胞菌)檢出率較低當(dāng)前12頁(yè)，總共30頁(yè)。多個(gè)國(guó)家和地區(qū)CAP的病因?qū)W調(diào)查國(guó)家/年度,樣本量肺炎鏈球菌(％)流感嗜血桿菌(%)肺炎支原體(%)肺炎衣原體(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中國(guó)臺(tái)灣/2005,n=16823.84.814.37.1中國(guó)大陸/2006,n=61010.39.220.76.6當(dāng)前13頁(yè)，總共30頁(yè)。肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國(guó)CAP主要病原體檢出率(%)納入2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，進(jìn)行病原體檢測(cè)劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(1):3-8肺炎鏈球菌檢出率為10.3%非典型病原體總檢出率為32.4%，其中肺炎支原體20.7%，肺炎衣原體6.6%，軍團(tuán)菌5.1%致病原當(dāng)前14頁(yè)，總共30頁(yè)。肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP主要病原體肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP主要病原體其他常見(jiàn)病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)致病原檢出率(%)n=135檢出率(%)一項(xiàng)納入首都醫(yī)科大學(xué)北京世紀(jì)壇醫(yī)院6539例發(fā)熱門(mén)診患者，其中確診為CAP患者402例2004年6月至2005年8月，在我國(guó)(16個(gè)省份、22個(gè)城市、36個(gè)中心)進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性監(jiān)測(cè)研究，共納入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性1n=524TaoLL,HuBJ,HeLX,etal.ChinMedJ(Engl),2012,125(17)2967-2972.BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.當(dāng)前15頁(yè)，總共30頁(yè)。CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時(shí)間的推移而發(fā)生變遷02我國(guó)主要病原體耐藥特點(diǎn)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國(guó)CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國(guó)家的另一特點(diǎn)我國(guó)成人CAP患者中肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國(guó)家的重要特點(diǎn)01非典型病原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)CAP主要致病原，銅綠和鮑曼少見(jiàn);

肺鏈對(duì)頭孢菌素耐藥增加，肺鏈和肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯高耐藥中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.當(dāng)前16頁(yè)，總共30頁(yè)。我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物高度耐藥全國(guó)多中心研究CARTIPS研究2009年-2010年2012年2003年-2004年2004年-2005年2016年我國(guó)CAP指南指出：我國(guó)成人CAP患者中肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥嚴(yán)重，多項(xiàng)研究顯示肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物高度耐藥肺鏈耐藥中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.當(dāng)前17頁(yè)，總共30頁(yè)。王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(2):113-119趙春江等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(1):18-22收集2009--2010年全國(guó)6城市11家醫(yī)院分離的1793株社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌23收集2012年1-12月全國(guó)11家中心分離的599株成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌28肺鏈耐藥雖然大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率已非常高，但耐藥率仍在上升口服青霉素耐藥率上升較為明顯二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復(fù)合物耐藥率均有小幅上升趨勢(shì)喹諾酮類藥物耐藥率較低，無(wú)明顯變化耐藥率(%)我國(guó)唯一一項(xiàng)連續(xù)的多中心的針對(duì)成人社區(qū)呼吸道感染病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)當(dāng)前18頁(yè)，總共30頁(yè)。我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重作者時(shí)間(年份)研究介紹對(duì)紅霉素耐藥率對(duì)阿奇霉素耐藥率尹玉東，曹彬等352010-2012收集北京地區(qū)3家醫(yī)院就診的CAP患者321例，分離出肺炎支原體53株71.7%60.4%曹彬362008-2009納入肺炎支原體感染患者356例，分離肺炎支原體67株69%—李曉明372009–2012納入住院的CAP患者2859例，肺炎支原體培養(yǎng)陽(yáng)性575例58.9-62%54.9-56.1%研究顯示我國(guó)成人CAP患者中分離出的支原體對(duì)紅霉素耐藥率達(dá)58.9%-71.7%，對(duì)阿奇霉素耐藥率為54.9%-60.4%尹玉東,曹彬,王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(12)954-958.CaoBetal.ClinInfectDis,2010,51(2)189-194李曉明,汪麗珠,龔國(guó)富.臨床內(nèi)科雜志,2014,31(2)113-115.肺支耐藥當(dāng)前19頁(yè)，總共30頁(yè)。致病原總體分離情況610名HAP患者中79.84%（487/610）檢測(cè)到病原菌注：縱坐標(biāo)為例數(shù)當(dāng)前20頁(yè)，總共30頁(yè)。致病原分離情況：早發(fā)性HAPvs遲發(fā)性HAP早發(fā)性和遲發(fā)性HAP致病原皆以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌為多見(jiàn)，但銅綠假單胞菌，遲發(fā)性HAP[23.45%(117/499)]分離率高于早發(fā)HAP[15.32%(17/111）]（但P＞0.05）注：縱坐標(biāo)為百分比（%）當(dāng)前21頁(yè)，總共30頁(yè)。CAP的常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌和非典型病原體，CAP與HAP的致病菌隨發(fā)病時(shí)間和場(chǎng)所而變化ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41648h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)35101520CAP<48h多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌嗜肺軍團(tuán)菌入院時(shí)間MSSA：金黃色葡萄球菌MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌區(qū)分CAP與HAP：病原體當(dāng)前22頁(yè)，總共30頁(yè)。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇——門(mén)診治療不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇門(mén)診治療(推薦口服給藥)無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌(1)氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物(2)一代、二代頭孢菌素(3)多西環(huán)素/米諾環(huán)素(4)呼吸喹諾酮類(5)大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人(年齡≥65歲)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物(2)二代、三代頭孢菌素(口服)(3)呼吸喹諾酮類(4)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星CAP重視非典型病原體在CAP中的地位，初始經(jīng)驗(yàn)治療建議覆蓋

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.經(jīng)驗(yàn)治療建議覆蓋非典型病原體經(jīng)驗(yàn)治療建議覆蓋非典型病原體當(dāng)前23頁(yè)，總共30頁(yè)。不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU(可選擇靜脈或者口服給藥)無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物(2)二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類(3)上述藥物聯(lián)合多西環(huán)素/米諾環(huán)素或者大環(huán)內(nèi)酯類(4)呼吸喹諾酮類(5)大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人(≥65歲)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物(2)三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類(3)上述藥物單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(4)呼吸喹諾酮類經(jīng)驗(yàn)治療必須覆蓋非典型病原體經(jīng)驗(yàn)治療建議覆蓋非典型病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇——住院非ICU治療當(dāng)前24頁(yè)，總共30頁(yè)。不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇需入住ICU(推薦靜脈給藥)無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(2)呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病或老年人(年齡≥65歲)肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、RSV病毒(1)青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(2)青霉素類/酶抑制