腦梗塞護理常規(guī)詳細演示文稿當前1頁，總共24頁。（優(yōu)選）腦梗塞護理常規(guī)詳細當前2頁，總共24頁。病因血管壁病變：最常見是動脈粥樣硬化所致的血管損害血液流變學異常及血液成分改變：如高脂血癥、血小板減少性紫癜等血流動力學改變：如高血壓、低血壓、心律失常等病因當前3頁，總共24頁。危險因數(shù)1、可干預的因數(shù)：（1）高血壓（2）心臟病（3）糖尿?。?）短暫性腦缺血發(fā)作（5）吸煙、酗酒；（6）高脂血癥（7）其他：如超重、體力活動減少等2、無法干預的因數(shù)：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等當前4頁，總共24頁。發(fā)病特點1、多發(fā)于50歲以上中老年人或患有動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。2、發(fā)病前可有頭痛、頭昏、肢體麻木等，約1/4的患者發(fā)病前有TIA病史。3、常在安靜休息時發(fā)病，不少患者在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。4、多數(shù)患者意識清楚，生命體征一般無明顯改變；神經(jīng)系統(tǒng)體征視病情而定，多表現(xiàn)為偏癱、失語。當前5頁，總共24頁。臨床表現(xiàn)（一）1、根據(jù)腦血管閉塞的部位和范圍：（1）頸內(nèi)動脈：最多見，臨床表現(xiàn)最復雜，常表現(xiàn)為：①病變對側(cè)肢體有不同程度癱瘓及感覺障礙，優(yōu)勢半球損害可有運動性失語；②眼動脈受累可出現(xiàn)同側(cè)單眼一過性失明，同側(cè)霍納征；③病變側(cè)頸動脈搏動減弱或消失。當前6頁，總共24頁。臨床表現(xiàn)（二）（2）大腦中動脈：較多見，主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙、偏盲（即三偏），在優(yōu)勢半球還有失語。（3）椎基底動脈：常出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、交叉癱等癥狀?；讋用}主干閉塞時出現(xiàn)四肢癱、意識障礙、球麻痹，常迅速死亡。當前7頁，總共24頁。臨床表現(xiàn)（三）2、根據(jù)癥狀及體征的演進過程可分為三種：（1）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24h以上，一般72h恢復，最長不超過3周。 （2）進展性腦卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重，嚴重者最后可出現(xiàn)昏迷甚至死亡。（3）完全性腦卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于6h內(nèi)達高峰，患者可出現(xiàn)完全性偏癱、昏迷。當前8頁，總共24頁。治療要點（一）1、超早期（發(fā)病1-6小時）溶栓治療：常用藥尿激酶、鏈激酶。2、調(diào)整血壓：維持在病前稍高水平。3、降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫：20%甘露醇快速滴注。4、抗凝治療：肝素鈉、華法林。5、腦保護治療法：如亞低溫療法。當前9頁，總共24頁。治療要點（二）6、抗血小板聚集療法：阿司匹林7、高壓氧治療8、其他治療：如降纖治療、腦代謝活化劑。9、手術(shù)治療10、康復治療當前10頁，總共24頁。護理護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價當前11頁，總共24頁。護理評估1、病史：了解患者有無干預的相關(guān)因數(shù)，及生活方式、飲食習慣。2、身心狀況：①癥狀、體征：是否有復視、肢體麻木、記憶力障礙、感覺障礙等：是否有失語及構(gòu)音障礙、吞咽障礙、肢體活動障礙、評估言語功能、生命體征及意識狀態(tài)。②心里社會狀況：患者是否因疾病或經(jīng)濟原因出現(xiàn)焦慮、悲觀失望的心理反應，及家屬的態(tài)度及反應當前12頁，總共24頁。護理診斷軀體移動障礙：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、偏癱或平衡能力降低有關(guān)言語溝通障礙：與語言中樞功能受損有關(guān)感知改變：與腦卒中引起感覺功能障礙有關(guān)生活自理缺陷：與偏癱、認知障礙、體力不支有關(guān)焦慮：與偏癱、失語有關(guān)潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染等當前13頁，總共24頁。護理目標1、患者能掌握各種運動鍛煉及康復訓練的方法，軀體活動能力增強，未發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。2、患者掌握言語康復訓練的方法，言語表達能力逐漸增強，能用簡短文字或其他方式有效的表達基礎(chǔ)需要。3、患者皮膚無損傷、未發(fā)生壓瘡，并學會用其他方法感知事物。4、患者生活能逐漸自理，或恢復原來日常生活自理水平。5、患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療康復訓練。當前14頁，總共24頁。護理目標

一般護理病情觀察用藥護理康復護理心理護理當前15頁，總共24頁。護理措施（一）1、一般護理：（1）休息：急性期伴有顱內(nèi)高壓癥狀者臥床休息1-2周，保持環(huán)境的安靜、舒適，清醒患者宜采取平臥位，以便較多血液供應腦部，有意識障礙的患者應采取側(cè)臥位，并抬高頭部，禁用冷療（2）飲食護理：給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食；根據(jù)病情多給予谷類食物、芹菜，香蕉、蘋果等高纖維食品，以防止便秘。輕度吞咽困難者給予流質(zhì)或半流質(zhì)，進食時抬高床頭，且進食宜慢以免嗆咳?；杳?、吞咽困難者視病情給予鼻飼當前16頁，總共24頁。護理措施（二）（3）生活護理：協(xié)助和指導患者完成日常生活，如洗漱、進食、如廁、穿脫衣服等，做好口腔護理，保持口腔清潔。保持床單位整潔干燥，對不能自行翻身的患者予每2小時翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進血液循環(huán)，保持皮膚清潔。恢復期要求患者盡量獨立完成生活自理活動，以增強患者自我照顧的能力及信心。當前17頁，總共24頁。護理措施（三）對少數(shù)昏迷病人可用1%氯霉素滴眼液滴眼，每天2次。同時用生理鹽水濕紗布遮住雙眼預防角膜受損；3%硼酸液清洗口腔；甘油防口腔炎及口唇破裂，張口呼吸者予濕紗布覆蓋口腔。（4）安全護理：對有意識障礙和躁動的患者，注意安全防護，床邊要加護欄，必要時使用約束帶；保持地面平整干燥，走道及衛(wèi)生間設(shè)置扶手，防止患者跌倒。當前18頁，總共24頁。護理措施（四）2、病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識，必要時進行心電監(jiān)護，密切觀察病情變化，如患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應考慮是否為梗塞灶擴大或合并顱內(nèi)出血，應立即報告醫(yī)生；觀察是否有感染、壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。當前19頁，總共24頁。護理措施（五）3、用藥護理：按醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物的療效及不良反應。（1）使用溶栓、抗凝藥物時，嚴格掌握藥物劑量，監(jiān)測出凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時觀察溶栓后肢體功能恢復情況。（2）應用擴血管藥物如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，要嚴格控制輸液速度（小于30滴/分），并注意有無面色潮紅、出汗、血壓下降等變化，同時，注意有無發(fā)熱、蕁麻疹等過敏反應，出現(xiàn)以上癥狀及時報告醫(yī)生

。血管擴張藥物要緩慢滴注并且囑病人和家屬勿自行調(diào)節(jié)。當前20頁，總共24頁。護理措施（六）（3）利尿脫水藥物：劑量不宜過大，時間不宜過長，防脫水過度至血容量不足和電解質(zhì)紊亂?！?0%甘露醇：①輸注速度：5-10ml/min,250ml在20-30分鐘內(nèi)滴完，注入過快，會造成一過性頭疼、眩暈、注射部位疼痛。②藥物質(zhì)量檢查：對光檢查有無渾濁、沉淀、絮狀物及結(jié)晶。③觀察神志瞳孔生命體征的變化，記錄24小時尿量，注意觀察有否血尿及無尿等腎損害，以及有否水電解質(zhì)紊亂。④保持靜脈通道的通暢，防止血栓性靜脈炎及甘露醇外滲引起的組織水腫、皮膚壞死。⑤心腎功能不全者慎用?！窀视凸牵孩俪扇嗣看?50ml-500ml,每日1-2次，500ml要2-3小時滴完。②靜滴過快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿。③對有遺傳性果糖不耐癥患者禁用。當前21頁，總共24頁。護理措施（七）4、康復護理應本著循序漸進，活動量由小到大，時間由短到長，被動與主動，床上到床下相結(jié)合，語言訓練與肢體鍛煉相結(jié)合的原則開展康復訓練。（1）急性期應以臨床搶救為主，注意肢體置于良好功能位；患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48小時，可開始康復治療。（2）對意識障礙的患者，根據(jù)障礙的程度，進行相應的意識恢復訓練。如意識模糊者，糾正其錯誤的，提供正確的，幫助患者恢復記憶力；對嗜睡患者避免刺激。當前22頁，總共24頁。護理措施（八）（3）對言語障礙的患者，予心理支持，體貼、關(guān)心、尊重病人，鼓勵病人大聲說話，多溝通，可選擇簡單的非語言的交流如手勢、畫圖等，共同制定語言康復計劃，循序漸進地、有重點地進行訓練。如運動性失語者側(cè)重于聽、理解，構(gòu)音障礙者側(cè)重于構(gòu)音器官訓練。（4）對感覺障礙者，用溫水擦洗感覺障礙的身體部分，以促進血液循環(huán)和感覺的恢復；同時可進行肢體的被動運動、按摩等。避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋和冰袋，需要熱水袋保暖時水溫不超過50度。當前23頁，總共24頁。護理措施（九）（5）對運動障礙的患者，告知早期康復訓練的必要性和重要性，使其配合