腦卒中后吞咽困難的管理課件演示文稿1當(dāng)前1頁，總共44頁。（優(yōu)選）腦卒中后吞咽困難的管理課件2當(dāng)前2頁，總共44頁。

3當(dāng)前3頁，總共44頁。吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段4當(dāng)前4頁，總共44頁。口準(zhǔn)備階段障礙的表現(xiàn)唇（口輪匝?。目诮锹┏隽飨杨a肌食團形成障礙口內(nèi)食物殘留軟腭提前誤吸5當(dāng)前5頁，總共44頁?？谧灾麟A段障礙的表現(xiàn)舌肌功能障礙食團形成障礙食團推進(jìn)障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動不能吞咽延遲口內(nèi)食物殘留6當(dāng)前6頁，總共44頁。咽階段障礙的表現(xiàn)喉結(jié)構(gòu)上提前旋不能或不充分或延遲無效吞咽環(huán)咽肌開放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滯留重復(fù)吞咽會厭返折、喉口關(guān)閉、聲門關(guān)閉不全誤吸音質(zhì)變化咽肌收縮食物滯留、重復(fù)吞咽軟腭與咽后壁封閉障礙鼻反流7當(dāng)前7頁，總共44頁。吞咽困難的定義：

吞咽過程中出現(xiàn)障礙。吞咽困難，可由包括卒中在內(nèi)的許多病理情況引起。卒中病人吞咽困難的特征是不能安全的把食團從口運送到胃而無誤吸，也可包括吞咽的口準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼、舌運動的障礙。8當(dāng)前8頁，總共44頁。9當(dāng)前9頁，總共44頁。51%-73%的吞咽困難的卒中病人會發(fā)生誤吸10當(dāng)前10頁，總共44頁。腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因是吞咽困難11當(dāng)前11頁，總共44頁。蛋白能量營養(yǎng)不良不良功能狀態(tài)高并發(fā)癥發(fā)病率住院日延長生活質(zhì)量下降12當(dāng)前12頁，總共44頁。13當(dāng)前13頁，總共44頁。吞咽困難的標(biāo)準(zhǔn)化管理？14當(dāng)前14頁，總共44頁。管理流程入院進(jìn)第一口食物/水之前主管醫(yī)師或護士篩選（篩選試驗）無有語言治療師或?qū)I(yè)人員評估（臨床和儀器）進(jìn)食方法＋康復(fù)治療每周再評估普食15當(dāng)前15頁，總共44頁。篩選試驗（1）任意程度的意識水平下降；（2）飲水之后聲音變化；（3）自主咳嗽減弱；（4）飲一定量的水時發(fā)生咳嗽；（5）限時飲水實驗有陽性表現(xiàn)。有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在。

16當(dāng)前16頁，總共44頁。臨床評估17當(dāng)前17頁，總共44頁。病史及主訴意識、姿勢、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺及反射試驗性吞咽：記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實驗結(jié)果及看到的口、咽階段的特征，明確功能障礙的部位及病理生理過程康復(fù)方法和各種補償性策略的效果臨床檢查的三項內(nèi)容：病史、觀察進(jìn)餐情況、體格檢查18當(dāng)前18頁，總共44頁。面:表情肌和口輪匝肌步驟:(a)面部對稱性和表情(b)要求患者-示齒 -微笑 -噘嘴 -吹口哨 -唇歪向側(cè)面 -頰部回吸flattencheeks

19當(dāng)前19頁，總共44頁。唇1)

唇的感覺

方法:閉上雙眼

用棉簽尖輕刷、壓唇部

用銳物輕壓唇部

2)

唇力量／口唇封閉

方法:囑患者用力縮攏雙唇

沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇 -確定上唇肌力

同樣方法檢查下唇

臨床提示:口輪匝肌力弱

20當(dāng)前20頁，總共44頁。下頜方法:囑患者盡力張口

注意是否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之間距離45-50mm)

肌力減退體征:難以將食物放入口中患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入。21當(dāng)前21頁，總共44頁。舌運動

方法:(a)觀察舌休息位時的情況

(b)前伸

舌尖觸及上腭

左右運動用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈

(c)鼓腮然后觀察胸廓呼吸運動(正常情況下鼓腮時可做許多呼吸動作)

用手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出(正常時氣體應(yīng)從唇間漏出)22當(dāng)前22頁，總共44頁。舌向兩側(cè)、伸出、上抵上腭的抗阻運動

將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時向外抽出棉棒。舌后部抬高力量減弱

舌與腭帆協(xié)調(diào)性減弱舌力量23當(dāng)前23頁，總共44頁。

軟腭抬高

程序:張口發(fā)//音，觀察軟腭抬高

軟腭24當(dāng)前24頁，總共44頁。

咽口/咽感覺/反射

程序:用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面，記錄運動模式、幅度和對稱性

25當(dāng)前25頁，總共44頁。呼吸狀態(tài)

(a)自主咳嗽

囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力喉

(b)數(shù)數(shù)時維持呼氣狀態(tài) 要求病人深吸一口氣后呼氣時盡量多的數(shù)數(shù)

臨床提示:-呼氣力量減弱 -吸氣無力 -發(fā)音時喉控制減弱

26當(dāng)前26頁，總共44頁。喉聲音嘶啞:有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動，音量、音調(diào)下降，柔和性減弱

濕性發(fā)音困難:斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過弱

發(fā)音過弱: 有呼吸音、強度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時耳語

失音:持續(xù)性耳語樣聲音

鼻音過重:口爆破音減少，氣流從鼻噴出

臨床提示:聲帶麻痹或第十對顱神經(jīng)損傷

腭咽接觸不充分

咽部滯留

誤吸

27當(dāng)前27頁，總共44頁。舌骨上肌群喉結(jié)構(gòu)上抬及前旋的關(guān)鍵因素來自舌骨上肌群喉結(jié)構(gòu)喉結(jié)構(gòu)28當(dāng)前28頁，總共44頁?？诿孢\動功能的檢查：評分：0=正常；1=輕度；2=中度；3=重度動作左右動作左右唇閉唇給阻力閉唇唇角上抬給阻力唇角上抬噘嘴給阻力噘嘴

舌伸舌給阻力伸舌舌尖上抬給阻力舌尖上抬舌根抬高給阻力舌根抬高

下頜上抬給阻力上抬張嘴給阻力張嘴

舌雙側(cè)運動給阻力舌雙側(cè)運動

軟腭發(fā)聲時抬高

頰肌鼓腮給阻力鼓腮

29當(dāng)前29頁，總共44頁。自主吞咽

方法:-將四個手指放于喉表面評估喉上提

-必要時測試吞咽1～2毫升水（如果患者沒有足夠的唾液吞咽）

干咽臨床提示:-口干燥癥

-產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱30當(dāng)前30頁，總共44頁。

方法: -給患者各種量和粘度的食物和液體

-觀察和記錄試驗中的癥狀和體征

-安全至上:

醫(yī)療安全(如果可能存在誤吸，選擇食物及液體時應(yīng)十分小心)

意識清楚

咳嗽(確?；颊哂心芰δ軐⑦M(jìn)入上部氣道的食物咳出，在進(jìn)食之前準(zhǔn)備好急救措施)

試驗性吞咽31當(dāng)前31頁，總共44頁。食物要從易到難依次給以:

從試驗性食物開始如icechips

量－－從小量開始，容易控制

溫度－－能增加意識覺醒

－－能促進(jìn)吞咽

避開患者的問題所在，比如:患者主訴飲水時咳嗽或噎塞，則試驗時不要從一杯水開始。試驗性吞咽32當(dāng)前32頁，總共44頁?？谡飨?/p>

觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎舌肌無力導(dǎo)致吞咽延遲

不能咀嚼口內(nèi)殘留分次吞咽仰頭吞咽試驗性吞咽

每一口食團吞咽的次數(shù)

記錄喉提升次數(shù)

（正常:每勺食團吞咽一到兩次）33當(dāng)前33頁，總共44頁。

咽征象吞咽啟動的時間/速度無咀嚼動作:從液體進(jìn)入口內(nèi)到喉的上提

有咀嚼動作:從咀嚼停止到喉上提

喉上提的幅度用力吞咽咽下困難

氣道征象

濕性嘶啞發(fā)音

吞咽食物／液體后同時出現(xiàn)的咳嗽

發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動作

試驗性吞咽34當(dāng)前34頁，總共44頁。洼田吞咽能力評定法評定條件：幫助的人，食物種類，進(jìn)食方法和時間。

吞咽評估1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進(jìn)食方法和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。35當(dāng)前35頁，總共44頁。究竟那個吞咽成分異常？臨床評估不能完全滿足需要36當(dāng)前36頁，總共44頁。儀器評估37當(dāng)前37頁，總共44頁。評估經(jīng)口進(jìn)食需要采用康復(fù)策略食物形態(tài)、姿勢等不需要采用康復(fù)策略不能經(jīng)口進(jìn)食胃腸營養(yǎng)加康復(fù)策略再評估38當(dāng)前38頁，總共44頁。并不是所有誤吸病人均需胃腸營養(yǎng)，采用康復(fù)手法和吞咽策略后仍不能經(jīng)口獲得足夠的營養(yǎng)和水大量誤吸應(yīng)該采取胃腸營養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）及鼻飼（NG）胃腸營養(yǎng)39當(dāng)前39頁，總共44頁。異常部位治療措施唇閉合減弱唇練習(xí)面頰強度減弱姿勢(頭向健側(cè)傾斜)在弱的一側(cè)加壓舌運動范圍降低舌訓(xùn)練；將食物放在舌的后部姿勢(頭后仰)咽反射延遲/缺乏冷刺激姿勢(頭向前傾)咽蠕動減弱多次吞咽改變食物粘度咽半側(cè)麻痹轉(zhuǎn)頭，咽肌訓(xùn)練，重復(fù)吞咽，改良的瓦氏運動喉關(guān)閉不足喉內(nèi)收練習(xí)聲門上吞咽喉提升不足聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部肌肉康復(fù)方法40當(dāng)前40頁，總共44頁。吞咽康復(fù)直接方法間接方法補償性策略41當(dāng)前41頁，總共44頁。聲門上吞咽也叫自主氣道保護方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導(dǎo)下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術(shù)。Mendelsohn方法

稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延長并加強喉的上舉和前置運動來增強環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時環(huán)咽肌打開程度最大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結(jié)果。病人在指導(dǎo)下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間。

間接方法42當(dāng)前42頁，總共44頁。屏氣-發(fā)聲運動（pushing-exercise）：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。冷刺激治療這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。這一技術(shù)源于早期的一種試驗：將肌肉溫度降低能促進(jìn)收縮。但這一方法目前還沒有統(tǒng)計分析加以驗證它的有校性。而且研究發(fā)現(xiàn)這一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并沒有維持到試驗后的1個月，因此其校度尚需驗證。間接方法43當(dāng)前43頁，