GuangxiFangchenggangNuclearPower

文件編碼（DocCodeCode：正文頁數(shù)+附件頁數(shù)（Pages+Annexes：17+（1）防城港核電廠內(nèi)部運行報告第0 RRI001BA，1RRI002BA，DCS編Drafted校CheckedReviewed批Approved新舒簽日期（DistributeFCGNP此文件屬廣西防城港核電所有， ThisisthepropertyofGuangxiFangchenggangNuclearPowerCo.,,nopartofthisshallbetransmittedwithoutitswrittenpermission. 基本信 描 詳細(xì)過 時序 直接及損 潛在及風(fēng) 分析過 背景信 主要的失效/故障點確 原因分 重發(fā)原因分 分析結(jié) 原因因素 代 糾正行 經(jīng)驗教 需說明的其他問 參考資料及附 基本信2015322E6.突破管理、安全屏障的工程人 運營人 設(shè) 歷史編 描2.1詳細(xì)過2015年3月19日召開F1DCS全停改造技術(shù)交底會前，SIF工作欒某郵件發(fā)出確認(rèn)單，SNF專業(yè)協(xié)調(diào)人將確認(rèn)單郵件轉(zhuǎn)給各系統(tǒng)調(diào)試執(zhí)行，SNF各系統(tǒng)調(diào)試在收到郵件后，從確認(rèn)單（1E級和NC級兩類設(shè)備）中篩選各負(fù)責(zé)系統(tǒng)要的設(shè)備，共需的NC級設(shè)備有2596個，SNF負(fù)責(zé)的有351個，F(xiàn)1RRI106VN屬于需要實體的NC2015年3月19日上午召開F1DCS全停改造技術(shù)交底會，SIF欒SSEF1DCS全停改造1DCS機柜的清潔等，32144日結(jié)束，工作量大、工期短，時間壓力較大。對于F1DCS全停后F1RRI105/106VN會自動開啟，若不實施實體會導(dǎo)致F1RRI001/002BA滿水溢流的風(fēng)險已識別出來，但未特別標(biāo)注；會上主要是對F1DCS全停改造涉及的設(shè)備實體的責(zé)任部門進行了劃分和確認(rèn)。認(rèn)單》中所負(fù)責(zé)系統(tǒng)設(shè)備進行實體時，因篩選遺漏F1RRI106VN，因此現(xiàn)場并未實施實體，但其認(rèn)為所負(fù)責(zé)的F1RRI系統(tǒng)設(shè)備已全部實體完畢于是到F專業(yè)協(xié)調(diào)人處在匯總簽字單上進行了簽字確認(rèn)。由于涉及的備較多，F(xiàn)專業(yè)協(xié)調(diào)人也未認(rèn)真核對F1I系統(tǒng)調(diào)試是在C級確認(rèn)單上進行了逐項簽字默認(rèn)了匯總簽字單上的簽字就意味著系統(tǒng)調(diào)試已經(jīng)按照要求現(xiàn)場實施了相關(guān)設(shè)備的實體更未現(xiàn)場核實相關(guān)設(shè)備是否已正確實施實體。2015320日下午，運行部大修組當(dāng)班SSE將《1EDCS控制設(shè)備隔離《NCDCS控制設(shè)備》和《DCS全停運行控制》送至主控，熟悉兩份中FPO負(fù)責(zé)的實體項目，負(fù)責(zé)的實體工作由協(xié)調(diào)人負(fù)責(zé)，在確認(rèn)完成后，工前會上在上簽字畫押。SIF工作認(rèn)為各專業(yè)不需要提交現(xiàn)場實施并簽字的確認(rèn)，相關(guān)作為系統(tǒng)調(diào)試現(xiàn)場實施后續(xù)巡視的依據(jù)在各自手中更為方便，的系統(tǒng)已按要求進行了狀態(tài)設(shè)置和實體。于是3月21日早上，SNF專業(yè)協(xié)調(diào)人向SIF工作提交確認(rèn)時，只在匯總簽字單上進行了簽字未提交簽字版的NC級設(shè)備確認(rèn)，F(xiàn)1RRI106VN現(xiàn)場未實施實體隔201532109:00F1DCS全停改造工前會，參會各專業(yè)著重對TOTO系統(tǒng)（6.6KV電氣盤、380V電氣盤、消防等系統(tǒng)）進TOTO只要各專業(yè)按照設(shè)備實施了實體風(fēng)險就是可控的包括F1RRI頭箱滿水溢流的風(fēng)險，因此重心放在了各專業(yè)是否已按要求實施了實體上，并當(dāng)班RO明確詢問SIF工作“DCS停運后相關(guān)系統(tǒng)是否有跑水？SIF專業(yè)協(xié)調(diào)人也逐一明確答復(fù)現(xiàn)場已按照對涉及的設(shè)備進行了實體，并再次在工前會單上針對“F1DCS全停涉及的相關(guān)設(shè)備已經(jīng)完成實體”進行了簽字確認(rèn)。鑒于確實涉及到的專業(yè)多、系統(tǒng)設(shè)備也多（2596項，在對已TOTO系統(tǒng)設(shè)備進行核對確認(rèn)后，對絕大部分未TOTO系統(tǒng)設(shè)備，由于管工作盡早開始運行同意了SIF工作提供各專業(yè)在匯總簽字總表上簽字畫押承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的做法未對確認(rèn)中的設(shè)備進行逐一核對。；《DCS全停期間運行控制》文件包中也要求FPO當(dāng)班值著重關(guān)注F1SEC/DCA/DCL/CFI等四個TOTO系統(tǒng)、6.6kV/380V電氣盤和消防系統(tǒng)；對于未TOTO系統(tǒng)，明確由工程方負(fù)責(zé)進行實體及后續(xù)巡視，如果FPO發(fā)現(xiàn)非TOTO系統(tǒng)存在異常則及時通知工程相關(guān)系統(tǒng)調(diào)試。在《機組啟動期試啟動期間所有分成兩類一類是已TOTO系統(tǒng)的由FPO當(dāng)班值負(fù)責(zé)執(zhí)行，另一類是未TOTO系統(tǒng)的由SUF負(fù)責(zé)執(zhí)行協(xié)調(diào)；工前會后，SIF工作開始實施F1DCS全停改造工作，并于早班1EDCS停運。運行當(dāng)班值嚴(yán)格按照《DCS全停期間運行控制》201532218：30，CCS停運，F(xiàn)1S全停，主控完全失去監(jiān)視功能。F1I106N在C級CS停運后開啟，F(xiàn)9D的水向F1I002A補水，并通過管線溢流至1I001，兩列頭箱全滿后水F1I0m204（F9T002/03/004A所在房間（。疏水坑滿后從地面水槽經(jīng)該房間西南角的一個未封堵的縫隙流至-3.4m175189—188—>187—>183—>178—>N187—>186—>160—>187—>ND170—NB102—>NB002圖一：F1RRI001/002BA2015322DCS全停后，現(xiàn)場運行人員巡視仍按照正常巡視要求進行檢查巡視F9LKP001TB時未發(fā)現(xiàn)有水是當(dāng)時水尚未從NE175房間溢流出來；322日夜班22:00至次日早6:00，在-3.4mN158房間和0mN204L213ND170房DCS23日早上，F(xiàn)1RRIDCS全停后，F(xiàn)1RRI視由調(diào)試負(fù)責(zé)201532306：33，夜班值在探傷結(jié)束后現(xiàn)場巡視，發(fā)現(xiàn)ND170房ND170F9LKP電氣盤的風(fēng)險，立即組織查找發(fā)現(xiàn)F1RRI106VN開啟，F(xiàn)1RRI001/002BA已滿水溢流，由于F1RRIB列之前連續(xù)運行，為確保自動補水功能可用，防止其他人員誤動該閥門，F(xiàn)1RRI106VN中性點被調(diào)試鎖在開啟位置，現(xiàn)場無法操作關(guān)閉，于是關(guān)閉F1RRI469/470/472/105VN，F(xiàn)1RRI471VN現(xiàn)場核實為關(guān)閉狀態(tài)。圖二：F1RRI2015323日早班，主控通知調(diào)試人員排水。F9LKP001TB底部被水淹沒大約5cm，停盤由專業(yè)測絕緣；F9TEU016/017BA部分被淹，F(xiàn)9SRE001ARF9R001/002A450—500t2015323F9LKP電氣盤絕緣測量合格，恢復(fù)F9LKP其它被淹設(shè)備，工程方將發(fā)起UES，根據(jù)廠家意見評估此對設(shè)備的影響及采取相應(yīng)處理方式并由各相關(guān)專業(yè)處理情況。2.2時序F1DCSF1DCS施實體存在跑水風(fēng)險確定了所涉及設(shè)備實施實體的責(zé)任部門。2015319F1RRI因 SNF專業(yè)協(xié)調(diào)人 離確認(rèn)簽字，SNF協(xié)調(diào)未核對導(dǎo)致F1RRI106VN未 2015320SNF專業(yè)協(xié)調(diào)向SIF提交確認(rèn)單簽字，未提交NC級設(shè)備以便核對，SIF人認(rèn)可了簽字承擔(dān)責(zé)任，未要求核對設(shè)備。2015321F1DCS全停工前會，著重分析討論了TOTO系統(tǒng)的風(fēng)險，對于設(shè)備較多的非TOTO系統(tǒng)通過各專業(yè)協(xié)調(diào)簽字確認(rèn)了實體 的完成，未對2596項進行逐一分析核對并 。201532120150322F1DCS全停后開啟，F(xiàn)9SED水向F1RRI002BA補水，并通過聯(lián)通管線最終導(dǎo)致F1RRI001/002BA均被灌滿后N廠房-3.4m20150323視時發(fā)現(xiàn)ND170房間有大F1RRI106VN開啟導(dǎo)致F1RRI頭箱溢流，關(guān)閉 直接及損多個系統(tǒng)設(shè)備被淹沒或浸濕：F9LKP001TB5cm；圍地面有較深的積水電機上有很多水滴；儀控設(shè)備F9TEU050CQ(在9TEU002PS里)也泡在水中；NXNE189/NE175/NB002房間積水較為嚴(yán)重，NE188/NE186/NC160/ND/170/ND177/NB102房間也大量積水；F9SED450-潛在及風(fēng)F9LKP001TBF9SRE/TEU/DWL分析過制電源失去，動力源正常，F(xiàn)1RRI106VN閥門開啟。圖三：RRI106VN主要的失效/故障點確管理失效：機組啟動期間的重大高風(fēng)險操作，對于現(xiàn)場狀態(tài)的檢查和視（尤其是非OO系統(tǒng)）雖明確了責(zé)任部，但未監(jiān)督到位，且巡視范圍未完 到位；文件：由于涉及的設(shè)備較多（要的NC級設(shè)備有2596個，SNF負(fù)責(zé)的有351個，在設(shè)備篩選時F1RRI系統(tǒng)調(diào)試工作不嚴(yán)謹(jǐn)，未仔細(xì)核對需的全部設(shè)備導(dǎo)致遺漏；后續(xù)一直到工前會，均未逐一核對設(shè)備，導(dǎo)致從SNF專業(yè)協(xié)調(diào)人、SIF工作到運行當(dāng)班值多道屏障被突破，均未及時發(fā)現(xiàn)F1RRI106VN未現(xiàn)場實體的問題。原因分F1RRI106VN（動力源，通過F1RRI004/006SNKIC控制開啟/F1RRI106VN處于安全狀態(tài)發(fā)出開啟指令。因此，當(dāng)F1DCS停電后，控制電源失去，動力源正常，F(xiàn)1RRI106VN閥門開啟。2）2015319F1DCS321日召開F1RRI105/106VNDCS全停后不實施實體會導(dǎo)致向F1RRI001/002BA補水造成溢流跑水的風(fēng)險已識別出來，但未特別標(biāo)注。同時，由于需實體設(shè)備較多并缺乏有效的，SNF專業(yè)協(xié)調(diào)人對F1RRI系統(tǒng)調(diào)試現(xiàn)場實體的執(zhí)行情況并不是十分清楚，也沒有特別關(guān)注F1RRI105/106VN可能造成的重大風(fēng)險，僅依賴于系統(tǒng)調(diào)試負(fù)責(zé)人的個人實施及簽字；DCS全停前，工前會上，SIF工作與運行當(dāng)班值鑒于涉及到2596項，也未逐一核實執(zhí)行情況，而過于依重大試驗信息傳達不暢導(dǎo)致FIRRI系統(tǒng)調(diào)試不清楚DCSNCDCS322日（周日）晚上，導(dǎo)DCS全停后，運行人員按照要求進行正常巡視，沒有及時發(fā)現(xiàn)F1RRI002BA溢流，在重大、高風(fēng)險操作后未進行專項、重點巡視；322日ND1709LKP001TB，YA員不上夜班通常在主控出現(xiàn)化學(xué)系統(tǒng)相關(guān)后由主控通知化學(xué)值班人員到場進行檢查處理，而未將幾個參數(shù)納入運行值巡視范圍，尤其夜間。重發(fā)原因分無F1DCSF1RRI106VNF1RRI根本原因F1DCS全停前，由于涉及到實體設(shè)備很多，未針對設(shè)備進行逐一核對，導(dǎo)致F1RRI106VN未實施實體的異常未被發(fā)現(xiàn)，多道人員屏障促成因素F1RRI系統(tǒng)調(diào)試進行設(shè)備篩選時未認(rèn)真核對導(dǎo)致F1DCS全停后，針對未TOTO系統(tǒng)，調(diào)試未及時進行現(xiàn)場F1RRI002BA化水系統(tǒng)由化學(xué)人員進行巡視和管理，夜間無人值班時，少數(shù)、重原因因素（應(yīng)畫出時序、原因因素及屏障分析圖

與探傷后未及時

運行倒班值的巡視范

由于涉及到實體設(shè)備很多，未針對設(shè)備進行逐一核對，導(dǎo)致F1RRI106VN未實施實體

系統(tǒng)所系統(tǒng)所

201532218:30F1DCS停運后開啟，F(xiàn)9SEDF1RRI系

造成N廠屏障分文件 管理失效 代WANO分代碼編中文描INES犯錯或89系統(tǒng)部件團隊根本原因表2：設(shè)備信息（設(shè)備時填寫屬代碼或中文描受影響（故障）設(shè)備供應(yīng)商/糾正行原類級（月1F1DCS全停前，由于涉及到實體中進行責(zé)任心的CI運行部全員安全文化震撼教育完 進行F1RRI106VN未實施實體的異常結(jié)合六張防人因人因標(biāo)準(zhǔn)，CI各值提交專項學(xué)習(xí)培2F1RRI系統(tǒng)調(diào)試負(fù)責(zé)人進行設(shè)備篩選時未認(rèn)真要求工程調(diào)試人員對此進行反饋學(xué)C提交培訓(xùn)記F1DCS全停后，針TOTO系統(tǒng)，調(diào)試未及時與探傷后未及導(dǎo)致F1DCS全停后F1RRI002BA大量跑（1）在機組專項重大、高風(fēng)險工作文件包中明確實施后現(xiàn)場重點巡視和關(guān)注內(nèi)容，且專項重大、高風(fēng)白班值安排專人，并參于需行動項較多的工作，在當(dāng)班值召開工前會前，由工作專項提前召集各專業(yè)進行條件的檢查、確認(rèn)和核C提交相關(guān)文（2）在運行部各級上宣貫機組重大、高風(fēng)險工作后的重點巡視關(guān)注C提交培訓(xùn)記（3）升版《機組啟動期間運行部內(nèi)部管理暫行班值相關(guān)責(zé)任要求：在確實影響到機組控制的通過計劃會或當(dāng)班值值長與工作通，必要時可要求探傷計劃C《機組啟動期間運行部內(nèi)部管理暫行規(guī)定》升版完化水系統(tǒng)由化學(xué)人數(shù)重要參數(shù)未納入運行倒班值的升版巡視本YA廠房各重要水源的重點參數(shù)加入夜班運行值C巡視本