關(guān)于主動脈夾層動脈瘤教學小講座第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日病情簡介5床胡uu男64歲，于11月7日15:40分入院。約2小時前無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛、出汗、無惡心、嘔吐，休息后可緩解。后來又出現(xiàn)劇烈胸痛，有左肩痛、大汗、全身濕冷，休息不能緩解，直接入ICU科，神清、精神萎、急性痛苦病容、自主體位，雙瞳孔等大等圓直徑約2mm大小，光反射遲鈍，心率：98次/分，Bp：100/80mmHg，R：27次/分，T：36.7。心電圖：竇性心律，部分導聯(lián)ST-T改變。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日動脈結(jié)構(gòu)大動脈又稱彈性動脈，如主動脈等。由內(nèi)膜、中膜、外膜組成。內(nèi)膜由內(nèi)皮、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈性膜組成，內(nèi)彈性膜與中膜的彈性膜相連續(xù)；中膜：最厚，主要由40～70層有孔的彈性膜構(gòu)成，故又稱彈性動脈。在彈性膜之間還有平滑肌及少量膠原纖維和彈性纖維；外膜較薄，由結(jié)締組織構(gòu)成，其中有營養(yǎng)血管、淋巴管、神經(jīng)等。外彈性膜與中彈性膜相連，故分界不清。第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日急性主動脈夾層為突發(fā)事件，血流通過內(nèi)膜撕裂處進入主動脈壁，與中膜的夾層形成一個假性通道。概述：第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病率：●約3/4以上的病人年齡大于40歲。

●50-70歲的夾層，男性發(fā)病率為同齡女性的2-3倍，有家族傾向者（馬凡綜合征、其他結(jié)締組織病或先天性疾病如二葉主動脈瓣或主動脈縮窄）；

●40歲以下者，男女發(fā)病率相等；1/2女性的夾層發(fā)生在妊辰期。第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日分型：最常用的分型為DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型：

Ⅰ型：占70%，累及升主動脈、主動脈弓橫部及降主動脈；

Ⅱ型：占5%，僅累及升主動脈，夾層終止于無名動脈的近端；

Ⅲ型：占25%，累及胸部降主動脈（Ⅲa），通常延伸至腹主動脈（Ⅲb）。Stanford分型：

A型：所有累及升主動脈的夾層；

B型：所有其他夾層、不累及升主動脈的稱為B型。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日病因：累及彈力纖維和膠原的疾病主要發(fā)生在40歲以下及馬凡綜合征、其他結(jié)締組織病的患者；先天性疾病如二葉主動脈瓣、主動脈縮窄；妊辰及其他：創(chuàng)傷、心導管檢查、主動脈內(nèi)氣囊反搏、體外循環(huán)的通道和其他升主動脈的外科手術(shù)。

80%以上的患者有高血壓病史。第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日病程：初期—內(nèi)膜撕裂期第二期—夾層延伸期夾層最初含有薄的中膜的外層和外膜，

通常破入心包和左側(cè)胸膜腔假腔

假腔擴大，達到動脈瘤標準，最終可破裂第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)急性夾層：發(fā)生在2周以內(nèi)；慢性夾層：超過2周以上為慢性夾層。

A型：較年輕，平均年齡49歲，很少有高血壓病史（約30有），并發(fā)先天性心臟病較多；

B型：平均年齡60歲，約71%有高血壓病史。大多數(shù)患者在夾層發(fā)作前沒有特殊的運動；但舉重運動員急性高血壓時可伴急性夾層。第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日急性主動脈夾層的臨床特征第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日夾層時休克原因：

★一種為低血容量性休克，血液因進入假腔或者心包組織而使循環(huán)血容量減少；另一種為心源性休克，為急性主動脈瓣返流、心肌梗死或心包填塞所致。

★半數(shù)以上的患者到達醫(yī)院前有出汗或四肢濕冷，表現(xiàn)為休克，當仍呈高血壓狀態(tài)。第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日體征：

◆上腹部疼痛或少尿、無尿通常表明腎動脈受累；

◆一個以上的肢體脈搏可減弱或缺如，通常為左下肢；

◆主動脈瓣返流的舒張期雜音提示升主動脈受累；

◆動脈阻塞不完全可聽到收縮期雜音；

◆心包摩擦音表明血液進入心包腔；

◆脈搏重新出現(xiàn)和麻痹部位的改變提示假腔的折返或者血管間歇性地被粘膜撕裂片阻塞；

◆神經(jīng)系統(tǒng)體征。第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日診斷檢查

1.心電圖：當累及冠狀動脈時可發(fā)生急性缺血改變，因為夾層通常累及右冠，下壁缺血更常見；

2.X片：如上縱隔增寬、主動脈壁雙影、升主動脈和降主動脈寬度不一；心包積液或胸腔積液征象，特別是左胸；

3.螺旋CT：快速而準確，使用對比增強時可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動脈。

4.核磁共振：診斷夾層的敏感性和特異性接近100%，缺點是檢查需要時間。第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日診斷檢查5.超聲心動圖：優(yōu)點是床邊可操作，無創(chuàng)。

a.經(jīng)胸超聲（TTE）：升主動脈夾層時敏感性最高；

b.經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：敏感性和特異性優(yōu)于TTE。第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日鑒別診斷：

※急性主動脈夾層幾乎可以誤診為所有的內(nèi)外科疾病，包括心肌梗死、腦血管意外、肺栓塞和急腹癥。

※最重要的是，主動脈夾層應(yīng)該和急性心肌梗死鑒別，因為對夾層的病人溶栓治療可能導致嚴重后果。第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日治療：大多數(shù)A型夾層的病人需要急診外科修補，而沒有并發(fā)癥的B型夾層單用內(nèi)科治療往往有效，對有并發(fā)癥的B型夾層的最佳治療尚有爭議。第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日1.急性處理：應(yīng)該及時到ICU進行動靜脈壓、尿量、心電圖監(jiān)測；無論夾層部位，盡快開始藥物治療；降壓使血壓調(diào)整到能滿足心、腦、腎功能的最低需要的水平，首選硝普鈉，同時常規(guī)使用β阻滯劑以維持心率在65-70bpm。病情穩(wěn)定后做好主動脈檢查的準備，同時請心外科會診。第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日2.藥物治療病情穩(wěn)定，3天后可轉(zhuǎn)為口服降壓藥物。B型夾層經(jīng)內(nèi)科治療無并發(fā)癥，通常在7-10天出院。第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日3.外科治療外科治療的目的是防止患者因主動脈破裂而死亡，重建因夾層而閉塞的動脈血流。在升主動脈夾層病例，第二個目標是糾正主動脈瓣返流。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日

適應(yīng)癥：⑴急性A型夾層：幾乎所有的病人，急診外科手術(shù)為首選的治療。下列情況除外：年齡大于85歲以及患有其他嚴重的慢性的危及生命的疾病。⑵急性B型夾層：對有并發(fā)癥如主動脈擴張或破裂、遠端器官缺血、持續(xù)性的復發(fā)的頑固性疼痛、不能控制的高血壓或在藥物治療時病情仍在進展的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療。第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日

4.介入治療：目前，降主動脈夾層破口處的支架植入術(shù)已用于有外科適應(yīng)癥且解剖上適合放支架的患者，部分學者認為，對一些B型夾層的病人，血管內(nèi)支架大多能成功；而對A型夾層病人的治療作用十分有限。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日5.長期治療許多術(shù)后病人和幾乎所有內(nèi)科治療的患者假腔始終存在，通常導致并發(fā)癥和死亡。所有急性夾層存活病人終身服藥，控制血壓，理想的藥物應(yīng)該有負性肌力作用及降壓作用（β阻滯劑、可樂定、利血平、甲基多巴），純粹血管擴張劑應(yīng)和β阻滯劑合用。第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日6.隨訪：

X片：第一年，每3個月1次，后6個月1次，1年后每年1次。主動脈影像亦如此。第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日護理問題P1疼痛

與血液進入主動脈中層，形成主動脈夾層有關(guān)；P2便秘

與患者不習慣臥床排便及長期臥床休息影響腸蠕動，飲食中的纖維含量過少，飲食減少，喝水少等因素有關(guān)；P3恐懼、焦慮

與擔心疾病是否能痊愈及愈后是否能從事病前的工作，住院費用高有關(guān)；P4有組織灌注不良的危險與夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支有關(guān)；護理措施P1疼痛

與血液進入主動脈中層，形成主動脈夾層有關(guān)；I：1）囑患者絕對臥床休息，所有的生活護理均由護理人員承擔；

2）飲食宜清淡、易消化的食物，少食多餐，避免暴飲暴食；

3）予以硝普鈉靜脈點滴，將血壓精確控制在130/80mmHg以下，在輸注硝普鈉途中使用輸液泵嚴格控制滴速，而且一定避光；

4）必要時使用嗎啡、杜冷丁等止痛；護理目標：3天后疼痛完全緩解，夾層未擴大。

第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日評價P2便秘

與患者不習慣臥床排便及長期臥床休息影響腸蠕動，飲食中的纖維含量過少，飲食減少，喝水少等因素有關(guān)；I：1）向患者解釋說明床上解便的重要性，并解除患者弄臟床單的顧慮；

2）屏風遮擋，提供良好的排便環(huán)境；

3）囑患者每日吃根香蕉，多吃一些麻油，必要時開塞露1支納肛，向患者說明解大便時不可用力；

4）培養(yǎng)患者每日解大便的良好習慣；第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日評價P3恐懼、焦慮

與擔心疾病是否能痊愈及愈后是否能從事病前的工作，住院費用高有關(guān)；I：1）給患者講解疾病的有關(guān)知識；

2）待病情平穩(wěn)以后，可以進行一些活動但避免重體力勞動；

3）同時耐心傾聽患者的傾訴，表示理解和同情；

4）與醫(yī)生共同探討盡量減少患者的住院費用；

5）每日多給患者一些信息刺激，減少患者的焦慮，與家屬聯(lián)系，叫家屬多陪伴患者，與之交談；

6）護士在進行每項操作時均為患者說明其目的及注意事項，以免引起患者的恐懼心理；第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日評價P4有組織灌注不良的危險與夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支有關(guān)；I：1）每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良；2）懷疑有組織灌注不良時應(yīng)做MRI檢查或主動脈造影；3）通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷；4）腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每1～2d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。5）迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率（dp/dt），以減少對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴展的關(guān)鍵措施；第二十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日出院指導

（1）指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)合；（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富