產(chǎn)科失血性休克的救治第1頁/共41頁

定義

病理生理

處理

臨床表現(xiàn)

產(chǎn)科失血性休克的救治第2頁/共41頁定義

休克是機體由于各種嚴(yán)重致病因素（如低血容量、感染、過敏、心源性等）所引起的神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接導(dǎo)致重要器官廣泛細胞受損的綜合征。根據(jù)原因可分為低血容量休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克和過敏性休克。第3頁/共41頁病理生理第4頁/共41頁相對或絕對的有效循環(huán)血量減少，機體的組織細胞處于低灌流狀態(tài)而造成的缺血缺氧性損害。在休克早期機體可動員防御系統(tǒng)，通過神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)，企圖恢復(fù)由于休克因素造成的內(nèi)環(huán)境紊亂，修復(fù)受傷害的組織，但如該休克因素持續(xù)存在或由此而引起的惡性循環(huán)不能阻斷時，機體失去代償能力，使原本有調(diào)節(jié)保護作用的神經(jīng)體液因素可發(fā)揮相反作用，使機體進一步缺血缺氧，導(dǎo)致細胞死亡。第5頁/共41頁血流動力學(xué)改變

體液改變

繼發(fā)多臟器損害（MSOF）第6頁/共41頁

宮外孕、宮內(nèi)孕不全流產(chǎn)、過期流產(chǎn)前置胎盤、胎盤早剝宮頸妊娠血凝機制障礙妊娠期第7頁/共41頁

外陰、陰道靜脈曲張破裂出血軟產(chǎn)道損傷或破裂宮旁靜脈叢破裂闊韌帶血腫帆狀胎盤等出血。分娩期第8頁/共41頁宮縮不良胎盤殘留或滯留、植入凝血機制障礙剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口裂開

產(chǎn)后出血第9頁/共41頁

妊娠子宮壓迫靜脈，回心血量減少，下肢靜脈淤血，血流緩慢易誘發(fā)血栓。胎兒及其附屬物因病理情況，壞死退行性變，可產(chǎn)生外源性凝血活素，激活凝血系統(tǒng)。正常孕婦為適應(yīng)分娩期出血，凝血因子增加，血凝亢進。原因產(chǎn)科特點易誘發(fā)DIC第10頁/共41頁臨床表現(xiàn)第11頁/共41頁

根據(jù)發(fā)生休克的原因和個人體質(zhì)的耐受性，失血量及速度而定。第12頁/共41頁期別丟失血容失血癥狀體征血壓CVP

量（%）（ml）（mmHg）（cmH2O）

早期10-15400-600心悸頭昏正常正常輕度20-25800-1000煩躁口渴冷汗<90<6中度30-401200-1600淡漠濕冷少尿80-60<5重度30-501600-2000模糊昏迷呼困測不到0

脈弱無尿第13頁/共41頁

孕期血容量增加45%，可能失血量多而表現(xiàn)不明顯，正常血壓下降20-30mmHg,原有高血壓下降20%，表示進入休克早期，如搶救得力，可很快恢復(fù)正常，如不處理或處理不當(dāng)給血管收縮藥，則病情發(fā)展，進入抑制期。休克晚期時，收縮壓<90mmHg，舒張壓<40mmHg，MAP<65mmHg，尿量<25ml/h.搶救難度大，DIC,MSOF。第14頁/共41頁

稱重法容積法面積法失血量的估計第15頁/共41頁休克指數(shù)=脈搏/收縮壓0.5表示正常1表示丟失血容量的10-30%（500-1500ml）1.5表示丟失血容量的30-50%（1500-2500ml）2.0丟失血容量的50-70%（2500-3500ml）第16頁/共41頁休克的監(jiān)測

一般情況

神志表情

肢端溫度

皮膚色澤

血壓

脈搏

尿量

第17頁/共41頁特殊監(jiān)測

CVP

正常值為5-10cmH2O，在低血壓情況下，低于5表示血容量不足，高于15提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加，高于20則表示有充血性心力衰竭，動態(tài)觀察較準(zhǔn)確。但CVP只反映右心房、右心室的壓力，不能直接反映肺靜脈、左心房和左心室的壓力。第18頁/共41頁

Swan-Gans肺動脈漂浮導(dǎo)管法

將導(dǎo)管從肘靜脈插入上腔靜脈后，將氣囊充氣，使其隨血流經(jīng)右心房.右心室而進入肺動脈，測定肺動脈和肺毛細血管鍥壓(PCWP),可了解肺靜脈.左心房和左心室舒張末期的壓力及其容量前負荷，以此反映肺循環(huán)的阻力情況。肺動脈壓的正常值為10-22mmHg,PCWP為6-15mmHg,可指導(dǎo)補液，預(yù)防肺水腫，優(yōu)于CVP。但導(dǎo)管應(yīng)用有一定并發(fā)癥，技術(shù)要求高，留置在肺內(nèi)的時間不能超過72小時，應(yīng)用較少。

第19頁/共41頁動脈血氣分析

PaO2正常值為75-100mmHg，PaCO2為40mmHg，動脈血PH為7.35-7.45.通過血氣分析可了解肺功能和有無代酸。第20頁/共41頁血小板<100*109纖維蛋白原<1.5g/l凝血酶原時間>15秒，或較正常對照值>3秒。DIC檢測第21頁/共41頁處理

第22頁/共41頁

統(tǒng)一指揮，迅速組織搶救隊伍，開發(fā)靜脈通道，除去病因。第23頁/共41頁一般治療

穩(wěn)定情緒，減少痛苦和刺激，可肌注杜冷丁50-100mg或安定10mg。平臥，保暖，給氧，導(dǎo)尿。可了解腎血流量及重要器官血流灌注情況?？焖傺a充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液。第24頁/共41頁補液原則

先多后少，先快后慢，先鹽后糖。判斷失血量，決定補液量，原則上補充量相當(dāng)于丟失量，重度失血性休克，補液量兩倍于失血量。第25頁/共41頁

晶體膠體血制品補液成分第26頁/共41頁首選平衡液

優(yōu)點：改善微循環(huán)，改善高凝狀態(tài)，增加心搏出量，回心血量，提高血壓，增加灌流。休克時大量組織間液進入血管床，可達2L以上，補充晶體液1-2小時后，僅1/3-1/4留在血管床，另2/3-3/4進入組織間。速度

：15-20分鐘內(nèi)可輸1000ml,第一小時內(nèi)輸2000ml.中心靜脈壓監(jiān)測，防止肺水腫。第27頁/共41頁林格氏液生理鹽水碳酸氫鈉：當(dāng)血壓測不到或血壓10.7/6.6kPa持續(xù)2小時或二氧化碳結(jié)合力低于正常，應(yīng)輸注5%SB。每次不超過250ml,２４小時內(nèi)可300-600ml,不宜太快，以防呼吸抑制。第28頁/共41頁

補充晶體后再補膠體，低右，代血漿。優(yōu)點可以增加血漿滲透壓，在血液中停留時間長，可以達到擴容的目的，但在復(fù)蘇初期僅輸入膠體并不擴充組織間液，也不補鈉，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，而且休克時毛細血管滲透壓增高，使蛋白可從血管中滲出，利少弊多。一般先輸入1-2L晶體液后，再輸入0.5-1L膠體液。第29頁/共41頁

休克期輸葡萄糖液無益，在缺氧情況下對糖的氧化能力降低，再輸入大量葡萄糖使糖氧化不全產(chǎn)生酮體，休克期兒茶酚胺分泌增加，肝糖原分解而產(chǎn)生高血糖。而且糖被利用后僅剩下水而無擴容作用，故葡萄糖適用于血容量已補足，休克后期。葡萄糖液第30頁/共41頁

可補充丟失的血液，增加紅細胞，增加攜氧功能，補充血小板和其他凝血因子，補充血漿。昂貴，可感染病毒。最好新鮮全血，庫血需復(fù)溫，<30度，可使室顫，心跳驟停，PH6.8-6.9,抗凝劑枸櫞酸鹽與鈣結(jié)合，每輸1000ml補鈣，注意防止酸中毒，高血鉀。輸庫血超過3000ml注意補充血小板1u/10Kg,冷沉淀1u/10Kg.輸血第31頁/共41頁<10%，可僅輸晶體液。

10-30%，輸失血量的一半左右，另外用晶體液補充。

>2000ml，輸血1400ml.>3000ml，輸血2400ml，方能維持重要臟器功能。出血第32頁/共41頁收縮壓滴速

<90mmHg500ml/h<80mmHg1000ml/h<60mmHg1500ml/h

第一小時內(nèi)補充失血的一半，快速，加壓。輸至Hb70-90g/l，HCT0.30-0.33即可。

輸血速度第33頁/共41頁各種擴容液的比例失血量晶體膠體血液<20%可用晶體液，也有學(xué)者認為未休克時可用右旋糖酐.20-40%310.541-80%311>80%311.5~2或以上第34頁/共41頁血容量是否補足的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)血容量不足血容量補足口渴有無頸靜脈充盈不良良好血壓下降接近正常脈壓下降<2.67KPa>4KPa尿量<30ml/h>30ml/h皮膚冷、濕、紫紺暖、干、濕潤CVP下降>6cmH2O脈搏快、弱慢、有力眼底A:V1:3~1:42:3電解質(zhì)鈉鉀下降，ALT/AST上升正常意識淡漠或昏迷清醒第35頁/共41頁

血管解痙藥物是在充分補容基礎(chǔ)上應(yīng)用，CVP升高到正常范圍以上，休克無好轉(zhuǎn)。有交感神經(jīng)活動亢進表現(xiàn)（如蒼白脈壓小肢冷毛細血管充盈差）；休克晚期致心衰，心輸出量低，外周阻力及CVP增高；有肺高壓及左心衰時。

常用藥物有：多巴胺，阿托品，東莨