產(chǎn)科麻醉意外的預防和處理第1頁/共32頁區(qū)分幾個概念麻醉意外麻醉并發(fā)癥責任事故第2頁/共32頁麻醉意外的影響因素病人因素：特異體質；術前狀況麻醉因素：麻醉選擇；麻醉操作；麻醉管理儀器設備因素麻醉醫(yī)生因素業(yè)務技術水平工作責任心第3頁/共32頁真正的意外過敏反應肺栓塞惡性高熱第4頁/共32頁麻醉質量控制規(guī)范科室管理人員素質教育業(yè)務學習和技術培訓術前準備儀器設備第5頁/共32頁全麻盡管全麻在產(chǎn)科麻醉中的比例非常低，但在某些情況下是必須的美國的一項調查顯示：產(chǎn)婦中麻醉相關的死亡率，全麻與區(qū)域阻滯相比大約在16倍以上英國的調查：產(chǎn)婦死亡的主要原因是插管困難和肺誤吸重在術前評估和預防第6頁/共32頁產(chǎn)科麻醉常見的問題全麻困難插管肺誤吸椎管內麻醉腰麻后低血壓－心搏驟停全脊麻硬膜外穿破后頭痛（PDPH）神經(jīng)并發(fā)癥嗎啡引起的術后呼吸抑制第7頁/共32頁一、預防誤吸無并發(fā)癥的產(chǎn)婦可以進飲中等量的清亮液體擇期剖宮產(chǎn)的無并發(fā)癥的產(chǎn)婦麻醉誘導前2h可以進飲中等量的清亮液體：

water,fruitjuiceswithoutpulp,carbonatedbeverages,cleartea,blackcoffee,andsportsdrinks攝入液體的容量大小不比是否含顆粒物質更重要第8頁/共32頁具有誤吸危險因素的病人(e.g.,morbidobesity,diabetes,difficultairway)或者是具有剖宮產(chǎn)風險的病人(e.g.,nonreassuringfetalheartratepattern)應基于個體病人的情況進一步限制攝入物正在分娩的產(chǎn)婦應禁食固體食物擇期手術病人根據(jù)攝入食物類型(e.g.,fatcontent)應禁食6～8h應在手術前及時使用非顆?？顾釀2受體拮抗劑和/或胃復安預防誤吸第9頁/共32頁二、困難氣道氣管插管失敗的發(fā)生率在懷孕人群可能是在非孕8倍的人口。孕產(chǎn)婦死亡率在美國的研究顯示,52%的死亡是由于全身麻醉的并發(fā)癥主要與氣道管理相關問題。軟組織變化，如氣道水腫,這可能導致困難第10頁/共32頁椎管內麻醉腰麻后低血壓－心搏驟停全脊麻硬膜外穿破后頭痛（PDPH）神經(jīng)并發(fā)癥嗎啡引起的術后呼吸抑制第11頁/共32頁一、腰麻后低血壓低血壓是產(chǎn)婦腰麻后最常見的一種并發(fā)癥其發(fā)生率遠高于非妊娠婦女

低血壓對產(chǎn)婦的影響惡心、嘔吐甚至意識喪失、心搏驟停低血壓對胎兒的影響子宮胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷第12頁/共32頁產(chǎn)婦更易發(fā)生低血壓的原因妊娠后對局麻藥的敏感性增強

下腔靜脈受巨大子宮的壓迫引起回心血量減少

妊娠時自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對副交感而言增強，使產(chǎn)婦易于發(fā)生脊麻后的低血壓妊娠后外周血管對內源性和外源性血管收縮劑或血管擴張劑的反應均降低，但以1受體介導的血管收縮受到削弱的程度更顯著第13頁/共32頁預防低血壓的方法減少局麻藥劑量減慢注藥速度麻醉前預擴容預防性使用升壓藥早期識別易于發(fā)生低血壓的高危產(chǎn)婦第14頁/共32頁膠體溶液擴容晶體液在產(chǎn)婦中的擴容效率約30％，而膠體液可以達到100％麻醉前預擴容尤其是膠體溶液擴容的優(yōu)點：增加循環(huán)血量增加心輸出量有效維持脊麻血流動力學的穩(wěn)定預防低血壓的發(fā)生尤其是顯著減少嚴重低血壓的發(fā)生率隨擴容的膠體劑量增大，預防作用也越有效第15頁/共32頁擴容的優(yōu)點更主要的反映在:能夠降低產(chǎn)婦過強的交感神經(jīng)張力降低子宮血管阻力增加子宮胎盤血流子宮胎盤血流的增加先于母親動脈壓的改變第16頁/共32頁麻醉前預測妊娠后自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對副交感神經(jīng)而言明顯增強回顧性分析顯示，脊麻時由于交感神經(jīng)被阻斷，發(fā)生中到重度低血壓的產(chǎn)婦其麻醉前基礎交感張力明顯高于發(fā)生輕度低血壓者基礎交感張力更高的產(chǎn)婦可能脊麻后更容易發(fā)生低血壓。第17頁/共32頁HRV(心率變異性)一個客觀反映自主神經(jīng)平衡的指標麻醉前將產(chǎn)婦按基礎的低頻高頻比（LF/HF）分為兩組結果：低LF/HF組（2.5）中17例產(chǎn)婦只有3例出現(xiàn)了脊麻后低血壓

平均最低SBP為10514mmHg高LF/HF組（2.5）中23例產(chǎn)婦有20例發(fā)生了脊麻后低血壓

平均最低SBP為7815mmHg第18頁/共32頁仰臥位應激試驗麻醉前分別測量產(chǎn)婦左側臥位和仰臥位的血壓、心率如果產(chǎn)婦有易于發(fā)生主動脈、腔靜脈壓迫的傾向，則麻醉前在從側臥位轉成仰臥位時就會有陽性的變化第19頁/共32頁二、全脊麻硬膜外穿刺操作仔細防止穿破硬脊膜硬膜外導管加藥前回抽防止藥物誤注蛛網(wǎng)膜下腔給藥后密切觀察病人發(fā)生硬脊膜穿破并不可怕，可怕的是沒有發(fā)現(xiàn)！一旦發(fā)生全脊麻，氣管插管控制呼吸，使用大劑量血管活性藥物維持循環(huán)第20頁/共32頁三、硬脊膜穿破后頭痛（PDPH）誤穿破硬脊膜后PDPH的發(fā)生率高達70%,但也并非所有的產(chǎn)后頭痛都源于硬膜穿破其它原因包括:

非特異性頭痛,偏頭痛,顱內積氣,腦皮質小靜脈血栓形成以及大腦內病理改變PDPH有體位性頭痛的典型特征:

直立位加重,平臥位緩解第21頁/共32頁預防PDPH的方法通過硬膜外穿刺針或留置于硬膜外的導管將20~30ml的膠體液注入硬膜外腔硬脊膜穿破后導管鞘內原位留置24h術后平臥三天，加強補液第22頁/共32頁PDPH的治療加強補液咖啡因:缺點—藥效一過性、失眠非甾體抗炎藥阿片類鎮(zhèn)痛藥5-羥色胺受體激動劑舒馬曲坦硬膜外血填充第23頁/共32頁硬膜外血填充對于PDPH確定性治療在71%的PDPH，保守治療失敗后進行。并發(fā)癥:另一個硬腦膜穿刺的風險,背部疼痛和感染血補丁之前:檢查病人的體溫計數(shù)白細胞以血為文化和靈敏度

第24頁/共32頁四、神經(jīng)并發(fā)癥相關因素:毒害神經(jīng)的藥物防腐解決方案損傷神經(jīng)組織細菌學的污染腎上腺素低血壓出血腦脊液漏病人定位外科(產(chǎn)科)過程的本質。第25頁/共32頁常見損傷的機制:直接創(chuàng)傷腦膜的炎癥神經(jīng)組織壓縮慢性進行性退化過程血管妥協(xié)腦脊液壓力低定位與合成周圍神經(jīng)損害第26頁/共32頁懷疑有神經(jīng)損害的診斷歷史識別潛在疾病確定癥狀分布檢查臨床神經(jīng)功能評價肌肉群評價急診化驗室肌電圖腦脊液檢查MRI第27頁/共32頁神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預防11、術前評估：識別任何預先存在的神經(jīng)系統(tǒng)的疾病或危險因素，可能會產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)病變。文件的任何先前存在的神經(jīng)功能缺損。確定要使用區(qū)域阻滯麻醉禁忌癥因素。2、技術操作嚴格的的無菌技術。避免將異物帶到脊髓和硬膜外腔。使用不含防腐劑的制劑。不注射的疼痛或感覺異常,重新調整進針方向或在不同的位置重新穿刺。第28頁/共32頁神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預防2麻醉過程:避免持續(xù)低血壓。確保適當?shù)亩ㄎ?避免屈曲過度推臀部的陰道分娩。術后:可能發(fā)生的任何變化。在適當?shù)臅r候獲得神經(jīng)咨詢?；颊哂材ね鈱Ч芩幬锏男Ч?至少密切觀察2-4h。第29頁/共32頁五、嗎啡引起的術后呼吸抑制硬膜外或鞘內嗎啡術后鎮(zhèn)痛非常有效嗎啡(脂溶性最低的阿片類藥物)易于隨腦脊液擴散，所以鎮(zhèn)痛部位較廣，但如藥物擴散到較高水平的CNS，將會導致延遲的呼吸抑制一般在注藥后4