分期辯證施治視網(wǎng)膜靜脈阻塞的效果分析,中醫(yī)眼科論文自2007年以來(lái)，我院眼科采用中醫(yī)分期結(jié)合辨證治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞〔retinalveinocclusion，RVO〕37例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料患者69例〔69只眼〕均來(lái)自我院門診，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組37例：男20例，女17例；年齡41～72歲；最佳矯正遠(yuǎn)視力0.06～1.0；左眼15只，右眼22只；病程1～33個(gè)月，平均病程4.5個(gè)月；缺血型16例，非缺血型21例；靜脈阻塞9例，半側(cè)靜脈阻塞4例，分支靜脈阻塞24例。對(duì)照組32例：男17例，女15例；年齡43～74歲；最佳矯正遠(yuǎn)視力0.08～1.2；左眼17只，右眼15只；病程1～32個(gè)月，平均病程4.5個(gè)月；缺血型15例，非缺血型17例；靜脈阻塞9例，半側(cè)靜脈阻塞3例，分支靜脈阻塞20例。2組患者性別、年齡、病程等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著性差異〔P＞0.05〕，具有可比性。所有病例經(jīng)過具體詢問病史，根據(jù)發(fā)病誘因、典型的異常感覺和狀態(tài)及體征、常規(guī)眼前節(jié)及眼壓檢查、散瞳后眼底檢查及部分OCT或FFA檢查并參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的(臨床診療指南〔眼科學(xué)分冊(cè)〕〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為RVO。同時(shí)排除增殖性視網(wǎng)膜病變、網(wǎng)脫、缺血性視神經(jīng)病變、血液系統(tǒng)疾病患者。2治療方式方法在患者知情，自愿接受治療的情況下進(jìn)行治療，并依靠?jī)?nèi)科積極治療及控制全身病，如高血壓、糖尿病等。2.1對(duì)照組給予口服維生素復(fù)方蘆丁片〔每片含蘆丁20mg，維生素C50mg〕，1～2片/次，每日3次；腸溶阿司匹林片100mg，每日1次；胰激肽原酶腸溶片，每次120單位，每日3次。依患者病情以治療半個(gè)月至1個(gè)月為1個(gè)療程，輕者1個(gè)療程，重者2～3個(gè)療程。2.2治療組2.2.1分期治療根據(jù)患者眼部異常感覺和狀態(tài)和體征進(jìn)行分期，選擇治療基本方。前期是指患者視力輕/中度下降，或眼前黑影遮擋感。眼底可見靜脈擴(kuò)張迂曲，環(huán)繞視乳頭或血管周邊出現(xiàn)火焰狀放射狀的鮮紅色新鮮出血或伴視網(wǎng)膜水腫。自擬方：生地黃15g，仙鶴草20g，白及15g，旱蓮草20g，茜草20g，側(cè)柏葉12g，生蒲黃30g，槐花炭12g，白茅根12g，丹參15g，丹皮12g，車前子12g，益母草15g，三七3g〔沖服〕。中期是指患者視力下降，眼底出血色澤暗紅。自擬方：紅花12g，當(dāng)歸15g，川芎12g，生地黃12g，川牛膝15g，枳殼9g，桔梗6g，柴胡9g，赤芍12g，桃仁12g，丹參15g，甘草6g，地龍12g，水蛭3g，雞血藤12g，三七3g〔沖服〕。后期是指患者視力下降，眼底出血消失，機(jī)化物或滲出物出現(xiàn)。自擬方：昆布10g，紅花10g，三棱10g，半夏9g，赤芍10g，桃仁12g，茯苓12g，海藻10g，竹茹6g，陳皮10g，莪術(shù)10g，地鱉蟲6g，浙貝12g，雞內(nèi)金20g，三七3g〔沖服〕。末期是指患者視力恢復(fù)不佳，眼底機(jī)化物或滲出物消失及經(jīng)過前期治療，其吸收緩慢或停止吸收。自擬方：車前子15g，熟地黃12g，當(dāng)歸〔去尾〕20g，木瓜6g，楮實(shí)子25g，茺蔚子20g，五味子6g，枸杞子15g，菟絲子20g，石菖蒲12g，葛根9g，三七3g〔沖服〕。2.2.2辨證治療根據(jù)疾病證型辨證用藥。脾氣虛弱型加益氣補(bǔ)脾之黃芪、參、白術(shù)；肝陽(yáng)上亢型加石決明、珍珠母、天麻、白蒺藜以平肝潛陽(yáng)；肝火旺盛型加梔子、龍膽草、夏枯草等清肝降火；肝郁氣滯型加川楝子、郁金、柴胡等解郁行氣；陰虛火旺型加黃柏、知母滋陰降火。同時(shí)兼顧全身情況加減，如口渴舌苔黃者加天花粉、生石膏，失眠多夢(mèng)者加夜交藤、柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神等。每日1劑水煎2次，取汁400mL，每次200mL，日服2次。依患者病情以治療半個(gè)月至1個(gè)月為1個(gè)療程，輕者1個(gè)療程，重者2～3個(gè)療程。3療效觀察階段性治療后均作常規(guī)眼科檢查，包括視力、裂隙燈、眼壓、眼底，部分患者進(jìn)行OCT或FFA檢查。3.1療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：視力恢復(fù)1.0以上，或恢復(fù)至發(fā)病前視力，眼底出血基本吸收，眼底血管熒光造影靜脈基本正常；好轉(zhuǎn)：視力提高2～4行，眼底出血大部分吸收〔1/3～2/3〕，眼底血管熒光造影靜脈充盈時(shí)間有所改善，無(wú)并發(fā)癥；無(wú)效：視力無(wú)變化或下降，眼底出血無(wú)變化或增加，眼底血管熒光造影無(wú)改善，或出現(xiàn)黃斑囊樣變性、新生血管性青光眼等并發(fā)癥。〔注：0.1下面的視力增加檔次按下面方式方法計(jì)算：光感、手動(dòng)、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1。增加2～4個(gè)檔次為好轉(zhuǎn)。〕總有效率=〔治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)〕/總例數(shù)100%；復(fù)發(fā)率=治愈后復(fù)發(fā)例數(shù)/初始治愈例數(shù)100%。3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。3.3治療結(jié)果2組療效及復(fù)發(fā)率情況見表1。2組治愈病例均進(jìn)行1～2年的隨訪，治愈后1年內(nèi)復(fù)發(fā)病例均用治療組的治療方式方法治愈，療程20～50d不等，平均療程為27d，后隨訪半年～1年未見異常。4討論RVO是常見的視網(wǎng)膜血管病，多見于糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化、血管炎等患者。RVO嚴(yán)重影響患者的視力及視功能，并具有較高的致盲率。本病的病因較復(fù)雜，為多因素致病，如血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的改變，同時(shí)受眼壓和眼局部病變的影響。老年患者多與心腦血管疾病、動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等關(guān)系密切，而中青年患者則或與全身或局部炎癥有關(guān)。本病的西醫(yī)治療主要以纖溶劑、抗血小板凝集劑、糖皮質(zhì)激素的全身應(yīng)用和激光光凝等治療為主，近年玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德或阿瓦斯汀獲得一定療效，但易復(fù)發(fā)且花費(fèi)高患者不易接受，其總體臨床療效與人們的等待值還有很大的距離。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病早有記載，暴盲的病名就源自明代王肯堂的(證治準(zhǔn)繩〕。本病多因憂思抑郁或急躁惱怒等而致肝、腎、脾功能失調(diào)，五臟失和，上擾清竅而眼絡(luò)受阻瘀滯不暢，血不循經(jīng)血溢脈外。病初血流緩慢，緩而不暢成血滯，血滯者尚未完全滯閉即為非缺血；澀滯日久不通成血瘀，血瘀者郁結(jié)不通而為缺血。視衣失卻濡養(yǎng)，而視物不明甚者突然視無(wú)所見。可見，血證為其基本證型。根據(jù)本病發(fā)生發(fā)展的演變特點(diǎn)，筆者將其分為四期結(jié)合辨證加減用藥。前期，出血較多，治療重點(diǎn)在于止血散瘀，既需要止血，還需要促進(jìn)離經(jīng)之血消散，故在治療經(jīng)過中存在矛盾，要求選用的藥物止血與行血相兼?zhèn)?。方中清熱涼血與止血散瘀并用，使熱清血寧而無(wú)耗血?jiǎng)友畱]，涼血止血又無(wú)冰伏留瘀之弊，網(wǎng)膜水腫者注意利水活血藥的及時(shí)應(yīng)用。中期，出血雖止但瘀血未盡，治療關(guān)鍵在于活血化瘀，盡快使瘀血吸收凈盡。久病在絡(luò)，氣血皆窒，故參加雞血藤活血養(yǎng)血通絡(luò)以及蟲類藥通絡(luò)行氣血。后期，出現(xiàn)機(jī)化物或滲出物，其當(dāng)屬痰瘀之物，痰瘀互結(jié)則治療重點(diǎn)在于除痰化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，消之導(dǎo)之，促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收。末期，病程已久，眼底機(jī)化物滲出物或已吸收或未吸收，網(wǎng)膜失卻濡養(yǎng)視物不明，水輪之病責(zé)之于腎，而乙癸同源，只要肝腎陰盛陽(yáng)沛方能辨物視色。此時(shí)重點(diǎn)在于補(bǔ)益肝腎，方中參加辛香緩?fù)ㄖ牌鸭吧l(fā)清陽(yáng)之葛根以通竅明目，可達(dá)事半功倍之效。四期，治療中主要運(yùn)用三七、當(dāng)歸等藥使止血不留瘀，活血不傷正。當(dāng)代藥理研究證實(shí)，活血化瘀中藥可抑制血小板聚集，促進(jìn)已構(gòu)成的纖維蛋白溶解，有利于血栓消散吸收；改善毛細(xì)血管的通透性，有利于側(cè)枝循環(huán)建立優(yōu)化視網(wǎng)膜微循環(huán)，促進(jìn)視網(wǎng)膜修復(fù)和滲出物的吸收；亦可減輕毒素對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維細(xì)胞的損害。值得注意的是，熒光造影檢查是有創(chuàng)性檢查而OCT檢查價(jià)格偏高，在追蹤治療中采用該檢查手段遭到限制，因此本臨床觀察不能從血液循環(huán)和病理等角度更多地給予細(xì)節(jié)上的療效評(píng)價(jià)。另外，筆者體會(huì)到已接受激光光凝或玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德或阿瓦斯汀的患者再運(yùn)用中醫(yī)藥治療效果要遠(yuǎn)遜于未施用上述治療的患者，其詳細(xì)機(jī)理有待進(jìn)一步討論。綜上所述，通過臨床實(shí)踐，我們以為中醫(yī)分