自理能力評估表床號姓名性別年齡住院號序號項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)評估日期1進(jìn)食0需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管5需部分幫助10可獨(dú)立進(jìn)食‘2洗澡0在洗澡過程中需他人幫助5準(zhǔn)備好洗澡水之后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程3修飾0需他人幫助5可自己獨(dú)立完成（洗臉、梳頭、刷牙、剃須等）4穿衣0需極大幫助或完全依賴他人5需部分幫助10可獨(dú)立完成5控制大便0完全失控5偶而失控或需他人提示10可控制大便6控制小便0完全失控或留置導(dǎo)尿5偶而失控或需他人提示10可控制小便7如廁0需極大幫助或完全依賴他人5需部分幫助10可獨(dú)立完成8床椅轉(zhuǎn)移0完全依賴他人5需極大幫助10需部分幫助15可獨(dú)立完成9平地行走0完全依賴他人5需極大幫助10需部分幫助15可獨(dú)立在平地上行走45m10上下樓梯0需極大幫助或完全依賴他人5需部分幫助10可獨(dú)立上下樓梯得分簽名Barthel指數(shù)評定結(jié)果：正常總分100分總分≤40：重度依賴，全部需要他人照顧（醫(yī)囑：特級護(hù)理或一級護(hù)理）總分41~60：中度依賴，大部分需他人照護(hù)（醫(yī)囑：二級護(hù)理）總分61~99：輕度依賴，少部分需他人照護(hù)（醫(yī)囑：二級護(hù)理或三級護(hù)理）總分100分：無需依賴，無需他人照護(hù)（醫(yī)囑：三級護(hù)理）老年人自理能力評估表床號:姓名：性別：年齡：項(xiàng)目評估內(nèi)容分值評估時(shí)間及得分洗澡準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程。5在洗澡過程中需他人幫助。0修飾可自己獨(dú)立完成。5需他人幫助。0進(jìn)食可獨(dú)立進(jìn)食。10需部分幫助。5需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。0穿衣可獨(dú)立完成。10需部分幫助。5需極大幫助或完全依賴他人。0入廁可獨(dú)立完成。10需部分幫助。5需極大幫助或完全依賴他人。0控制大便可控制大便。10偶爾失控，或需要他人提示。5完全失控。0控制小便可控制小便。10偶爾失控，或需要他人提示。5完全失控，或留置導(dǎo)尿管。0上下樓梯可獨(dú)立上下樓梯。10需部分幫助。5需極大幫助或完全依賴他人。0床椅轉(zhuǎn)移可獨(dú)立完成。15需部分幫助。10需極大幫助.5完全依賴他人。0平地行走可獨(dú)立在平地上行走45m.15需部分幫助。10需極大幫助。5完全依賴他人。0評估總分評分者簽名說明：評分根據(jù)Barthel指數(shù)評定量表，70歲以上及自理有缺陷者均應(yīng)評估。進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子)取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。修飾:包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。穿衣:包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶等。入廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程.評估表應(yīng)用時(shí)間選擇:①入住當(dāng)班；②老人自理能理發(fā)生變化時(shí),③至少每周一次。填寫要求：①總分100分,無需依賴，無需他人照護(hù);②總分61—-99分,輕度依賴，少部分需他人照護(hù)；③總分41-—60分,中度依賴,大部分需他人照護(hù)；④總分≤40分，重度依賴，全部需他人照護(hù).護(hù)理長長簽名：附件一湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)老年人生活自理能力評估表(編號：）申請人姓名:居住地址：街道（鎮(zhèn)）居(村）委會評估日期：年月日評估類別：首次評估復(fù)檢評估持續(xù)評估申請人類別：城鎮(zhèn)“三無”老人低保家庭老人低保邊緣家庭老人城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對象其他老人評估結(jié)論:正常自理半自理不能自理湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)制申請人基本情況一、個(gè)人資料姓名身份證號性別婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚民族文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中□大?！醣究萍耙陨铣錾暝履挲g原工作單位戶籍所在地街道（鎮(zhèn))居（村）委會路號室居住地址街道(鎮(zhèn)）居(村)委會路號室月綜合收入（元）聯(lián)系（或監(jiān)護(hù)人）子女情況姓名稱謂工作單位月綜合收入（元）聯(lián)系二、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況□退休金□遺屬補(bǔ)助□子女補(bǔ)貼□親友資助□其它補(bǔ)貼居住狀況□□與配偶同住□獨(dú)居□入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)□產(chǎn)權(quán)房□租賃房□廉租房□私房幫助照料您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否能得到照料：□是□否如是，誰幫助照料:□子女□配偶□親友□其他:既往病史過敏的食物或藥物委托用藥《評估表參數(shù)項(xiàng)目》參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù))程度等級評估事項(xiàng)正常輕度依賴中度依賴重度依賴判斷評分(1）進(jìn)食使用餐具將飯菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步驟獨(dú)立完成需要將食物送至床邊完成需要協(xié)助將食物切碎、攪碎后完成完全需要喂食完成正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分1分3分5分(2）個(gè)人衛(wèi)生修飾、洗澡等獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協(xié)助在他人協(xié)助下完成完全依賴他人幫助完成正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分1分3分5分（3）穿衣穿脫衣服獨(dú)立完成送至床邊，在指導(dǎo)下自行穿脫在部分協(xié)助下完成在完全協(xié)助下完成正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分1分3分5分（4）如廁及排泄如廁、小便、大便等獨(dú)立完成能表達(dá)排便意愿,在攙扶下如廁經(jīng)常失禁，在協(xié)助下在床邊排便完全失禁，在床上排便正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分3分6分10分(5）移動(dòng)站立、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等獨(dú)立完成借助較小外力或助行器完成在攙扶下完成站立、轉(zhuǎn)移、行走，不能上下樓梯臥床不起，床上運(yùn)動(dòng)在協(xié)助下進(jìn)行正常輕度依賴中度依賴重度依賴0分3分6分10分判斷評分參考值參數(shù)項(xiàng)目一評估結(jié)論0—5分6-15分16—26分27分或以上生活自理能力正常生活自理能力輕度依賴生活自理能力中度依賴生活自理能力重度依賴1.評分總和2。判斷等級正常輕度依賴中度依賴重度依賴3。結(jié)論備注《評估表參數(shù)項(xiàng)目》參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)）程度等級評估事項(xiàng)正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評分（1）近期記憶回想近期發(fā)生的事情對近期發(fā)生的事情記憶清晰對近期發(fā)生的事情記憶模糊對近期發(fā)生的事情遺忘,在提示下能記起部分經(jīng)提示也不能記起近期發(fā)生的事情正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分3分6分10分(2)程序記憶完成基本的生活技能,如穿衣程序、燒水泡茶程序等正確完成在提示下能正確完成在反復(fù)提示下能正確完成反復(fù)提示也不能完成正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分3分6分10分(3）定向能力現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能力,對人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等的識別和判斷能力定向力正常在提示下，能正確說出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等在反復(fù)提示下，能基本說出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等經(jīng)提示也不能正確說出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分3分6分10分(4)判斷能力對日常生活的內(nèi)容、時(shí)間、誰人處理等作出判斷能正確作出判斷在提示下基本能作出判斷在反復(fù)提示下能作出判斷,表現(xiàn)為判斷遲緩、不決判斷錯(cuò)誤正常輕度缺失中度缺失重度缺失0分3分6分10分判斷評分參考值參數(shù)項(xiàng)目二評估結(jié)論0—7分8—15分16-29分30分或以上認(rèn)知能力正常認(rèn)知能力輕度缺失認(rèn)知能力中度缺失認(rèn)知能力重度缺失1.評分總和2.判斷等級正常輕度缺失中度缺失重度缺失3。結(jié)論備注《評估表參數(shù)項(xiàng)目》參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為(主要參數(shù)）程度等級評估事項(xiàng)正常輕度異常中度異常重度異常判斷評分（1)情緒對客觀事物的主觀態(tài)度體驗(yàn)是否與實(shí)際相符,能否被常人理解情緒穩(wěn)定情緒欠穩(wěn)定，但尚能被人理解無誘因，情緒變化較大喜怒無?；蚝翢o反應(yīng)正常輕度異常中度異常重度異常0分2分6分10分(2)行為動(dòng)作行為表現(xiàn)有否異常行為正常偶爾有異常行為，但不影響正常生活，不需要協(xié)助調(diào)適或監(jiān)護(hù)經(jīng)常有異常行為，影響正常生活，需要一定監(jiān)護(hù)行為異常，需要完全監(jiān)護(hù)正常輕度異常中度異常重度異常0分2分6分10分（3）溝通表達(dá)能力在交流中能否互相理解理解準(zhǔn)確,表達(dá)清晰提示下能聽懂或進(jìn)行簡單表達(dá)反復(fù)提示才能部分聽懂或簡單表達(dá)交流困難，不能理解和表達(dá)正常輕度異常中度異常重度異常0分1分3分5分判斷評分參考值參數(shù)項(xiàng)目三評估結(jié)論0-1分2—5分6—14分15分或以上情緒行為正常情緒行為輕度異常情緒行為中度異常情緒行為重度異常1.評分總和2.判斷等級正常輕度異常中度異常重度異常3.結(jié)論備注《評估表參數(shù)項(xiàng)目》參數(shù)項(xiàng)目四：視覺能力（主要參數(shù)）程度等級評估事項(xiàng)正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評分視力有否視力障礙，能否安全照顧自己在正常環(huán)境下能安全照顧自己在正常環(huán)境下需要協(xié)助，才能安全照顧自己矯正后的視力仍低下，生活需要部分照顧視覺功能喪失，生活需要完全照顧正常輕度障礙中度障礙重度障礙0分3分6分10分判斷評分參考值參數(shù)項(xiàng)目四評估結(jié)論0分3分6分10分視覺能力正常視覺能力輕度障礙視覺能力中度障礙視覺能力重度障礙1。評分總和2。判斷等級正常輕度障礙中度障礙重度障礙3.結(jié)論備注《評估結(jié)論》評估結(jié)論一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺能力評估分值正常0分輕度依賴6分中度依賴18分重度依賴30分正常0分輕度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常5分正常0分輕度障礙1分中度障礙6分重度障礙50分生活自理能力評分參