PCI中的循環(huán)支持1衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊(cè)第二版冠心病分冊(cè)編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長(zhǎng)生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊(yùn)琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強(qiáng)楊峻青楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀(jì)言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱2OUTLINE主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aorticballoonpump,IABP）

體外膜式氧合器（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）經(jīng)皮左心室輔助裝置（percutaneousleftventricularassistdevice,PLVAD）

3IABP主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反博（intra-aorticballoonpump,IABP）是機(jī)械輔助循環(huán)裝置之一，是將特制氣囊導(dǎo)管插至降主動(dòng)脈內(nèi)，氣囊通過與心動(dòng)周期同步地充放氣，達(dá)到輔助循環(huán)的作用。4IABP組成IABP由氣囊導(dǎo)管和驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)兩部分組成。目前使用的是雙腔氣囊導(dǎo)管，包括氣腔和中心腔，后者監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈內(nèi)壓力。不同規(guī)格氣囊導(dǎo)管的長(zhǎng)度、口徑、氣囊長(zhǎng)度及容積各不相同，國(guó)內(nèi)成人常用直徑8.0～9.5F、氣囊容積34ml或40ml的氣囊導(dǎo)管。5IABP

650cc403425cccccc>6’[>183cm]

5’4”-6’[163-183cm]5’-5’4”[152-163cm]<5’[<152cm]IABP球囊體積與身高7IABP驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)：電源驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)(氦氣)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)觸發(fā)系統(tǒng)心電觸發(fā)壓力觸發(fā)起搏信號(hào)觸發(fā)內(nèi)觸發(fā)…

…8IABP原理9舒張期球囊增壓冠脈灌注有輔助的舒張末壓MVO2

需求無輔助的收縮壓球囊開始充氣

無輔助的舒張末壓

1401201008060mmHg

使用時(shí)的動(dòng)脈壓力波形的改變10?DatascopeCorp.輔助之后的平均壓沒有輔助的平均壓有輔助的收縮壓后負(fù)荷心肌氧耗量

動(dòng)脈壓

反搏泵

在無菌操作下，穿刺股動(dòng)脈，送入導(dǎo)絲，經(jīng)血管擴(kuò)張器擴(kuò)張后送入鞘管將氣囊導(dǎo)管中心腔穿過導(dǎo)絲，經(jīng)鞘管緩慢送至左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端1～2cm處（氣管隆凸水平），撤出導(dǎo)絲固定鞘管和氣囊導(dǎo)管，經(jīng)三通接頭將導(dǎo)管體外端連接反搏儀，調(diào)整各種參數(shù)后開始反搏采用無鞘氣囊導(dǎo)管時(shí)，先用血管擴(kuò)張器擴(kuò)張血管，再用止血鉗擴(kuò)張皮下組織，經(jīng)導(dǎo)絲直接送入氣囊導(dǎo)管IABP操作步驟11IABP適應(yīng)證急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）；難治性不穩(wěn)定型心絞痛；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變、嚴(yán)重多支病變或重度左心室功能不全）；PCI失敗需過渡到外科手術(shù)。12IABP禁忌證主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈竇瘤破裂；嚴(yán)重周圍血管病變；凝血功能障礙；其他，如嚴(yán)重貧血、腦出血急性期等。13IABP并發(fā)癥14血管并發(fā)癥最多見，包括主動(dòng)脈或股動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈穿孔、穿刺點(diǎn)出血。氣囊破裂、斑塊脫落栓塞、血栓形成、溶血、血小板減少以及感染等亦可發(fā)生。IABP局限性15IABP最大局限是不能主動(dòng)輔助心臟，依賴自身心臟收縮及穩(wěn)定的心臟節(jié)律，且支持程度有限IABP也不適用于股動(dòng)脈較細(xì)或動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的女性或老年患者IABP不能解決冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的血流，放置時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起肢體缺血等并發(fā)癥IABP脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：組織灌注好：尿量>30ml/小時(shí),精神狀況改善,四肢溫暖,無心衰(無鑼音,無S3),無惡性心律失常血液動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：心臟指數(shù)>2.0L/(min.m2);MAP>70mmHg,已經(jīng)停止或用少量升壓藥;心率<110次/min16ECMOECMO問世于上世紀(jì)70年代，通過心肺旁路途徑將靜脈血引流至體外，經(jīng)膜氧合器氧合后再灌注體內(nèi)，主要用于心肺功能衰竭患者的循環(huán)和呼吸輔助治療。17ECMO組成設(shè)備組成動(dòng)靜脈插管連接管離心泵膜氧合器熱交換器各種監(jiān)測(cè)設(shè)備應(yīng)用模式靜脈-靜脈主要是輔助呼吸功能靜脈-動(dòng)脈兼有輔助循環(huán)和呼吸功能18ECMO組成19ECMO操作PCI術(shù)中應(yīng)用ECMO通常采用經(jīng)皮靜脈-動(dòng)脈模式，一般選用股動(dòng)靜脈插管，靜脈插管尖端直接伸入右心房，動(dòng)脈插管置于腹主動(dòng)脈，來自右心房的靜脈血在體外經(jīng)膜氧合器和熱交換器氧合后，再泵回動(dòng)脈系統(tǒng)。2021ECMOECMO工作原理其機(jī)制是，膜氧合器代替了肺的作用，離心泵代替了左心室的收縮功能，左心室的前負(fù)荷明顯降低，對(duì)心肺功能衰竭患者迅速提供輔助支持。ECMO不依賴心臟功能和節(jié)律，即使在心臟停跳時(shí)也能提供完全循環(huán)支持，流量可達(dá)4～6L/min22ECMO適應(yīng)證及禁忌證任何需要暫時(shí)性心肺支持的PCI患者，都是ECMO可能的使用對(duì)象，尤其是在應(yīng)用藥物或IABP無效且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PCI患者。ECMO禁忌證包括：不能全身抗凝及存在無法控制的出血存在中、重度慢性肺部疾病惡性腫瘤多器官功能衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等23ECMO并發(fā)癥及局限性血小板數(shù)量減少及功能下降，增加彌漫性血管內(nèi)凝血、出血、溶血及血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。此外，還可能出現(xiàn)低鉀血癥、低鎂血癥、感染、末端肢體缺血、肺水腫以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損等并發(fā)癥。ECMO使用時(shí)間短（一般＜24h），且增加心臟后負(fù)荷，不適合長(zhǎng)期循環(huán)支持。24LVAD25LVAD是指用機(jī)械方法直接將心房或心室內(nèi)的血液經(jīng)輔助泵轉(zhuǎn)流到動(dòng)脈系統(tǒng)的循環(huán)輔助方法，主要用于AMI或心臟手術(shù)后泵衰竭以及等待心臟移植的終末期心力衰竭患者的循環(huán)支持，多數(shù)需要開胸后心室或心房切開插管。LVAD與傳統(tǒng)LVAD相比，經(jīng)皮LVAD避免了外科開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用低且操作簡(jiǎn)便，近年發(fā)展十分迅速。經(jīng)皮LVAD提供的血液流量沒有傳統(tǒng)LVAD高，只適用于短期循環(huán)支持，或者作為長(zhǎng)期LVAD的臨時(shí)過渡措施26TandemHeart27TandemHeart又稱經(jīng)皮跨房間隔左室輔助裝置（PTVA）動(dòng)脈灌注導(dǎo)管（15～17F）、穿房間隔引流管（21F）、離心泵和體外控制系統(tǒng)組成TandemHeart能在30～40min內(nèi)建立，不依賴左心室殘余功能，流量可達(dá)4L/min，可提供＜2周的短期循環(huán)支持TandemHeart28TandemHeart并發(fā)癥及局限大血管穿孔、心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷（主動(dòng)脈根部、冠狀竇及右房后壁）、引流管打結(jié)、持續(xù)存在的卵圓孔未閉、低體溫以及引流管脫落引起右向左分流是TandemHeart特有并發(fā)癥。由于泵腔常有纖維蛋白沉積和血栓形成，需要系統(tǒng)抗凝治療，置入時(shí)需ACT＞400s，治療期間維持在180～200s。另外，存在發(fā)生敗血癥、心包填塞、嚴(yán)重出血、肢端缺血及彌漫性血管內(nèi)凝血等風(fēng)險(xiǎn)。29ImpellaLPHemopump是第一代經(jīng)左心室心尖–升主動(dòng)脈通路的經(jīng)皮LVAD，曾用于PTCA時(shí)代的循環(huán)支持，由于血管損傷、栓塞及溶血等并發(fā)癥發(fā)生率高已逐漸被淘汰。目前其第二代產(chǎn)品ImpellaLP2.5和ImpellaLP5.0正在進(jìn)行臨床測(cè)試階段。ImpellaLP2.5是當(dāng)前最小的軸流泵，用于左心輔助的Impella全部重量?jī)H為8g30ImpellaLP31ImpellaLP32ImpellaLP2.5并發(fā)癥及局限ImpellaLP2.5并發(fā)癥包括：肢體缺血、出血、溶血、彌漫性血管內(nèi)凝血及感染等。ImpellaLP2.5主要局限是由于血流的作用力，泵體有被推入左心室或主動(dòng)脈內(nèi)的傾向，因此如何將其維持在跨主動(dòng)脈瓣的位置上是一個(gè)棘手問題。ImpellaLP2.5提供的流量有限，對(duì)伴有嚴(yán)重心源性休克患者效果不好。33結(jié)束語(yǔ)上述循環(huán)輔