神外科危重病人搶救理制度及診治流程.

目

錄一危病人搶救制二危病人管理制三心復(fù)蘇根底生支持流程四急左心衰搶救程五急過敏性休克救流程六嚴感染即感染休克治療流七低容量性休克救流程八急肺栓塞的診流程九嚴顱腦創(chuàng)傷急病人診治流十．

腦疝的搶流程十一.基底節(jié)區(qū)高血壓腦血急癥手術(shù)程十二.癲癇持續(xù)狀態(tài)的救流程.

一危病人搶救制度特(二)第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施建緊密各司參執(zhí)行主持搶救工并嚴密觀察隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告行醫(yī)不后勤管理處應(yīng)保證選派專人負責治療.

根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診日對病所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對記錄前方可〔十一〕危重病人搶救的各項記錄必須指定專人記錄，做到嚴肅、認真、細致、準確、及時、全面，時間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。二危病人管理制度各臨床對需急診搶救的患者堅持疑難會完善.

向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班危重患上級醫(yī)師必須查看還應(yīng)巡指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)平安隱患將及時整改三

心肺復(fù)蘇底生命支持程.

患者無反響或無活動

是

判定為呼吸心跳驟停現(xiàn)場CPR患者體位：仰臥在硬板床上，雙手放兩側(cè)無反響但有呼吸和有效循環(huán)，可取側(cè)臥位

啟動EMS：撥打急救嚴重創(chuàng)傷、溺水、中毒等，先行再呼救多人在場，同時行EMS和CPR無法確定救治程序，優(yōu)先頭頸部外傷，保持軸線位循環(huán)支持：脈搏檢查，胸部按壓位置為胸骨下1/2處快速、有力、頻率至少100次分，胸骨下陷幅至少5cm，胸廓完全回復(fù)鐘換人行，5秒完成開放氣道：仰頭-頜法檢查呼吸無呼吸

除顫與除顫方法：電除顫推薦1次〔而非次除顫方案雙向波除顫120~200J向除顫除電擊后內(nèi)VF終即為除顫成功有呼吸

AED起檢查脈搏

無脈搏人工呼吸：秒內(nèi)確認有無自主呼吸否那么先進次人工呼吸愿或不會人工呼吸即可開始胸外按壓效果判斷及并發(fā)癥：效果：瞳孔縮小，有對光反射，神志好轉(zhuǎn)，有脈搏和自主呼吸，提示CPR有并發(fā)癥：胃擴張、肋骨/骨骨折、心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、誤吸、和脂肪栓塞

有脈搏復(fù)蘇成功后緊急轉(zhuǎn)運

高級生命支持〔〕四

急性左心能衰竭救流患者出現(xiàn)周圍灌注缺乏和〔或〕肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭呼困難粉紅色泡沫樣痰強迫體位紫、蒼白大汗煩躁少皮濕冷雙肺干濕咯音脈細速血變化意障礙.

2323緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后取坐位，雙腿下垂

氣道阻塞呼吸異常呼之無反響，無

除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰管插管心肺復(fù)蘇穩(wěn)定后大流量吸氧，保持血氧飽和度以上進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸鎮(zhèn)靜

立靜脈通道，控制液體入量心撫慰和輔導(dǎo)嗎3～靜注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復(fù)利尿劑呋米，液體潴留量少者20靜脈推注，重度液體潴留者～100mg脈推注或～40mg/h靜滴注，持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米到達靶劑比單獨大劑量應(yīng)用更有效可雙氫克尿塞25Bid〕或螺內(nèi)脂～50可用擴張腎血藥〔多巴胺或多巴酚丁胺劑量聯(lián)比單獨大劑量應(yīng)用一種藥物更有效、副作用少擴血管藥物〔平均血>70mmHg硝甘油，以開，可逐漸加量至200μg/min硝鈉～〔·min酚拉明，靜滴注，每隔分鐘調(diào)整，最大可增至1.5～正性肌力藥物〔有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用〕多酚丁胺2～〔kg·〕靜脈滴注多胺～〔·〕靜脈注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害米農(nóng)～〔·〕靜脈滴注μg/〔kg·〕靜脈滴注μg/〔kg·〕靜脈滴注去酰毛花甙，～0.4mg靜緩?fù)苹蜢o脈滴注2小時后可重復(fù)一次。洋地黃〔適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰〕其他可以選擇的治療美洛爾〔靜注射管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔如依那普利2.5mg靜注射〕氨堿-受體沖動劑〔如沙丁醇或特布他林氣霧劑〕糾代謝性酸中毒〔如125～250mg靜滴注〕????

尋找病因并進行病因治療侵入性人工機械通氣只在上述治療和〔或〕應(yīng)用無創(chuàng)正壓機械通氣無反響時應(yīng)用有條件時，對難治性心衰或終末期心衰病人給予主動脈內(nèi)球囊反搏可能會使用除顫或透析.

111五過敏性休克搶救111可疑過敏者接觸+突過敏的相關(guān)病癥〔皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等〕嚴重者呼吸困難、休克、神志異常緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況二次評估是否有休克表現(xiàn)道阻腸

氣道阻塞呼吸異常呼之無反響無脈搏

除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰管插管心肺復(fù)蘇僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)具有上列征象之一者除可疑過敏原立靜脈通道，積極進行液體復(fù)蘇：快速輸入14L等滲液體〔如生理鹽水〕

惡化

應(yīng)抗過敏治療—H受體阻滯劑—糖皮質(zhì)激素等流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度以上藥治療—腎上腺素：首次～肌肉注射或者皮下注射，可每～分重給藥。心跳呼吸停止或者嚴重者大劑量給予13mg靜推注或肌肉注射，無效3分后～。仍無效～靜滴注—糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，甲潑尼龍琥珀酸鈉或地塞米松10mg靜推，然后滴注維持—抗組胺H受藥物：苯海拉明～或丙嗪，脈或肌肉注射評估通氣是否充足進性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早氣管插管出喘鳴音加重聲難或失聲頭腫部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道評估血壓是否穩(wěn)定低壓者，需快速輸入12L等晶體液〔如生理鹽水血活性藥物〔如多巴胺〕〔kg·〕脈滴注糾酸中毒〔如碳酸氫鈉125ml靜滴注〕繼續(xù)給予藥物治療糖質(zhì)激素：醋酸潑尼松5Qd或TidH受阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶2mgTid替利嗪10mgQd雷定〕上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁醇氣霧劑其：10%萄糖酸鈣～20ml靜注射；維生素C、氨茶堿等.

六

嚴重感染感染性休克療流程患者出現(xiàn)感染、合并臟器功能不全、組織灌注不良等重癥感染、感染性休克集束化治療急診小內(nèi)、ICU1小時內(nèi)應(yīng)應(yīng)用抗生素

放置中心靜脈導(dǎo)管

保證氧供、必要時機械通通氣

控制血糖mmol/L

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：氫化可的松300mg/d，分3~4給

有條件時可應(yīng)用重組活化蛋白EGDT方＜8mmHg

輸注晶體液500~1000ml＞分鐘CVP

輸注膠體液，＞分鐘未達標＜

應(yīng)用血管活性藥物：多巴胺μg/kg.minMAP

多巴酚丁胺μμg/〔kg.min他藥物無效時加用腎上腺素＞＜達標

＞

＜應(yīng)用正性肌力藥物七

低

血

容

量

性

休

克

診

治

流

程.

低血容量性

制體T<35℃時

粘膜障功血治

血位明

HB<70g/L

Fib</L

細

注血

科手或介

CT/B

確出控制性液體蘇，收縮壓80-90mmHg

、去甲腎、腎八

急性肺栓的診治流程.

易患因素：．高．史．惡腫瘤．下麻痹的神經(jīng)統(tǒng)疾?。L臥床

是臨床病癥：呼吸困難胸痛暈厥血流動力學不穩(wěn)定休克低血壓等

易發(fā)生輔助檢查：胸部X線心電圖〔、束支傳導(dǎo)阻滯〕D-二聚體升高CT靜造影肺通氣灌注顯像肺血管造影術(shù)增強CT超聲心動圖預(yù)后評估血動力學低血壓、休克、暈厥及心臟停搏右室功能障礙標志超心動圖等心損傷標志鈣蛋白、脂肪酸結(jié)合蛋白其危險因素齡、腫瘤、充血性心力衰竭等治療：．一處理監(jiān)護、絕對臥床、大便通暢、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等對癥處理．支治療面罩、機械通氣；擴容、血管活性藥物．溶病癥作小時內(nèi)獲益最大6~14日有效．肺脈取栓術(shù)溶禁忌或溶栓失?。?jīng)導(dǎo)管取栓術(shù)碎栓術(shù)．初抗凝治療肝、低分子肝素、維生素K1拮抗劑持續(xù)天．植靜脈濾器PE合并特殊情況妊普通素或惡腫瘤右室血栓溶栓、手術(shù)取栓肝引起的血小板減少慢血栓癥的肺動脈高壓動內(nèi)膜切術(shù)非栓所致的.

全身性強直-攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的緊急搶救流程圖全性直-陣性作續(xù)態(tài)癲持狀〕緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼的頻率和程度有無脈搏，循是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后

氣道阻塞呼吸異常呼之無反響脈搏

除氣道異物持氣道通暢：大管徑管吸痰管切開或插管心肺復(fù)蘇

高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物；必要時盡早進行氣管插管或者氣管切開進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸建靜脈通道采血查血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)〔含鈣功能和抗癲癇藥物濃度等維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，特別是糾正酸中毒〔如碳酸氫鈉～250ml靜脈滴注〕初步尋找誘因，盡量去除控制發(fā)作選地西泮靜脈緩?fù)啤菜俣炔灰顺^～無效10分后再給藥一次10分鐘內(nèi)

是

靜脈或者通過胃管給予既往使用的抗癲癇物〔如：苯妥英鈉、丙戊酸鈉和苯巴比妥〕發(fā)作是否被控制

服糖皮質(zhì)激素分鐘內(nèi)

否妥英鈉：劑量，不超過50mg/min的度靜脈滴注〔如無此藥，可用下述方法〕巴比妥：劑量15mg/kg以不超過速度靜脈滴注〔對低血壓、心律失常、老年人和

發(fā)作是否被控制

入病房觀察.

是否腦電圖監(jiān)護和呼吸支持條件下使用麻醉藥物控制發(fā)生選擇丙戊酸鈉、苯巴比妥和硫噴妥鈉戊酸鈉，首劑400～，后〔·h〕靜脈滴注，連用不超過3天上一級醫(yī)院，或神經(jīng)內(nèi)科專家會診快入監(jiān)護病房藥過程中密切監(jiān)護心率、血壓和呼吸狀態(tài)抽搐急性發(fā)作期的搶救流程圖

抽緊急評估*無道阻塞有無呼吸*吸的頻率和程度*無搏，循環(huán)是否充分*志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后

診斷

濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物電圖、腦CT或MRI立靜脈通道血查血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)〔含鈣血能和抗癲癇藥物濃度等

真抽

假抽.

原發(fā)性抽搐

繼發(fā)性抽搐

其他傳染

癔癥

暈厥

精神癥性疾病癇發(fā)：

保氣道通暢立肌注抗癇藥苯妥英鈉：劑量18mg/kg，不超過的速度靜脈滴注〔如無此藥，可用下述方法〕苯巴比妥：劑量15mg/kg以不超過速度靜脈滴注〔對低血壓、心律失常老人和腎臟功能不者應(yīng)該減慢給藥速度〕控發(fā)作后，應(yīng)囑長期服用抗癇藥對治療高發(fā)：保氣道通暢，吸氧立肌注抗癇藥物降溫，酒精擦浴降顱內(nèi)壓對支持治療

假抽發(fā)癔癥1認療法2暗療法3催療法4藥療法暈厥1病治療2藥治療精神癥1藥治療2心治療低性作立肌注抗抽搐藥物補：10%葡萄糖鈣參加5%萄糖100~200ml靜滴

對癥支持治療

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院顱腦創(chuàng)傷的急救診療流程圖到現(xiàn)，問史判為腦傷.

.緊評.●有無氣道阻塞●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環(huán)是否充分●神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理

解除危及生命的情況后觀察損傷情況，注意有無腦膜外露，有無腦脊液、腦組織流出，有無腦脊液鼻〔耳〕漏閉合性顱腦損傷

開放性顱腦損傷傷情評估：通過評估傷員的睜眼反響、言語反響、運動反響判