傳染件02病毒06水痘和帶狀皰疹講義第1頁/共63頁水痘-帶狀皰疹病毒（varicalla-zostervirus，VZV）感染可引起兩種不同臨床表現(xiàn)的疾病水痘（varicella,chickenpox）帶狀皰疹（herpeszoster,shingles）第2頁/共63頁病原學第3頁/共63頁水痘-帶狀皰疹病毒

（varicalla-zostervirus，VZV）DNA病毒，屬皰疹病毒科（Herpetovirus）病毒呈球形，直徑180nm

~200nm核心為線形雙鏈DNA（125kb），由162個殼粒組成的立體對稱20面體核衣殼包裹，外層為針狀脂蛋白囊膜第4頁/共63頁

水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）電子顯微鏡照片

第5頁/共63頁單一血清型

病毒只能在人胚纖維母細胞和上皮細胞中增殖

體外抵抗力弱，不耐酸和熱，室溫下60min、pH小于6.2或大于7.8條件下即可滅活，對乙醚敏感

第6頁/共63頁流行病學第7頁/共63頁水痘傳染源病人：是惟一傳染源

水痘傳染性極強，帶狀皰疹病人傳染性相對較小

傳播途徑空氣飛沫傳播直接接觸水痘皰疹液或其污染的用具傳播

輸血傳播/孕婦分娩前6d患水痘可感染胎兒

第8頁/共63頁易感人群：普遍易感，病后免疫力持久

流行特征水痘冬春季節(jié)小流行，5~9歲兒童帶狀皰疹多見于成人有慢性疾病及免疫缺陷者

第9頁/共63頁發(fā)病機制第10頁/共63頁病毒經(jīng)上呼吸道、口腔、結(jié)膜侵入

局部黏膜細胞及引流淋巴結(jié)內(nèi)復制分批入血病毒血癥

皮膚、組織器官病變脊髓后根神經(jīng)節(jié)顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)潛伏分批水痘皮疹（免疫低下）（刺激因素）全身播散帶狀皰疹（反復發(fā)?。┑?1頁/共63頁VZV初次感染表現(xiàn)為水痘，表現(xiàn)為分批出現(xiàn)的皮膚黏膜的皮疹，清除病毒，獲得永久免疫。水痘痊愈后，VZV病毒可潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，在中老年期易被激活引起帶狀皰疹、慢性潛伏性感染?；妓缓笕钥煞磸桶l(fā)生帶狀皰疹，體內(nèi)高效價抗體不能清除潛伏的病毒或阻止VZV激活。第12頁/共63頁病理生理第13頁/共63頁水痘

表皮棘細胞

（氣球樣變性、腫脹、滲出）皰疹

（周邊和基底部血管擴張，單核巨核細胞 浸潤皰疹上皮細胞脫落）泡液變濁結(jié)痂第14頁/共63頁水痘皮膚病變

A

表皮內(nèi)水皰B多核巨細胞

A表皮內(nèi)大泡B真皮第15頁/共63頁免疫功能缺陷：水痘易全身播散，多組織器官有病損，食管、心、肝、肺、腦、腎、腸、胰、腎上腺等。并發(fā)水痘腦炎：腦水腫、點狀出血和腦血管淋巴細胞套狀浸潤。第16頁/共63頁VZV脊神經(jīng)節(jié)病理

A正常神經(jīng)元B退化神經(jīng)元第17頁/共63頁外周神經(jīng)VZV抗體熒光染色第18頁/共63頁臨床表現(xiàn)第19頁/共63頁水痘潛伏期：10~24d，一般為14~16d前驅(qū)期：低熱、頭痛、無力、食欲減退。

嬰幼兒常無癥狀第20頁/共63頁水痘皮疹特點向心分布發(fā)病即起疹，分批出現(xiàn)斑（疹）丘（疹）泡（疹）痂

“四代”同堂第21頁/共63頁向心分布先出現(xiàn)于軀干、四肢近端、頭面部軀干皮疹最多，四肢遠端較少部分患者鼻、咽、口腔、結(jié)膜和外陰等處黏膜可發(fā)疹，黏膜疹易破，形成潰瘍，常有疼痛第22頁/共63頁水痘向心分布第23頁/共63頁水痘特點紅斑疹

數(shù)小時

丘疹

數(shù)小時

皰疹數(shù)日

結(jié)痂皮疹分批出現(xiàn)，同一部位四種疹型可同時存在表淺，似露珠水滴，直徑3~5mm，壁薄易破，周圍有紅暈，皰液初透明，數(shù)小時后變?yōu)榛鞚狃W使患者煩躁不安1~2d后皰疹從中心開始干枯，周圍皮膚紅暈消失，再經(jīng)數(shù)日痂皮脫落，一般不留疤痕第24頁/共63頁水痘形態(tài)第25頁/共63頁水痘為自限性疾病，約10d左右自愈兒童癥狀及皮疹均較輕成人及嬰兒病情較重，皮疹多而密集，病程可長達數(shù)周，易并發(fā)水痘肺炎

免疫功能低下者易形成播散性水痘，病情重，高熱及全身中毒癥狀重，皮疹多而密集，易融合成大皰型或呈出血性，繼發(fā)感染者呈壞疽型，若多臟器受病毒侵犯，病死率極高

妊娠早期感染水痘可能引起胎兒畸形

第26頁/共63頁結(jié)膜皰疹第27頁/共63頁水痘肺炎

發(fā)生率4%，多見于成年人（占20%）表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱，常出現(xiàn)發(fā)紺、咯血、胸痛胸部X線片示兩肺點片狀陰影，主要分布于支氣管周圍，也可出現(xiàn)胸腔積液和肺門淋巴結(jié)腫大隨著皮疹的恢復，肺炎減輕，但肺功能恢復需數(shù)周時間

第28頁/共63頁水痘肺炎第29頁/共63頁水痘肺炎（1周后）第30頁/共63頁水痘肺炎恢復后鈣化點第31頁/共63頁VZV腦炎發(fā)生率為1‰~2‰，病死率約為5%，出疹后的第3~8d發(fā)熱，劇烈頭痛及嘔吐，頸部抵抗，腦膜刺激征陽性，深反射亢進等急性腦膜腦炎表現(xiàn)部分患者漸進性加重，出現(xiàn)興奮、昏睡、共濟失調(diào)、驚厥等，根據(jù)神經(jīng)受損部位不同而出現(xiàn)相應表現(xiàn)部分可出現(xiàn)格林-巴利綜合征（Guillain-Barre’syndrome）和Reye綜合征（Reye’ssyndrome）腦脊液：淋巴細胞及蛋白質(zhì)含量升高，糖和氯化物正常多數(shù)患者7~10d體溫恢復正常，1~2月神經(jīng)功能障礙逐漸恢復，10%患者有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第32頁/共63頁帶狀皰疹

帶狀皰疹沿周圍神經(jīng)相應皮區(qū)分布，多限于身體一側(cè)，很少超過軀干中線發(fā)疹前2~5d局部皮膚常有瘙癢、感覺過敏、灼痛，局部淋巴結(jié)可腫痛，部分病人有低熱和全身不適第33頁/共63頁紅斑丘疹水皰結(jié)痂成集簇狀，數(shù)簇連接成片，水皰成批發(fā)生，簇間皮膚正常5~8d后水皰內(nèi)容物渾濁或部分破潰、糜爛、滲液，最后干燥結(jié)痂第二病周痂皮脫落，遺留暫進性淡紅色斑或色素沉著，一般不留疤痕，病程約2~4周

第34頁/共63頁帶狀皰疹第35頁/共63頁第36頁/共63頁帶狀皰疹特殊表現(xiàn)可發(fā)生于任何感覺神經(jīng)分布區(qū)，脊神經(jīng)胸段最常見

三叉神經(jīng)第一支亦常受侵犯偶可侵入第V、VIII、IX和X對顱神經(jīng)而出現(xiàn)面癱、聽力喪失、眩暈、咽部皮疹或咽喉麻痹

黏膜帶狀皰疹可侵犯眼、口腔、陰道和膀胱黏膜

免疫缺陷時，病毒可侵襲脊髓而出現(xiàn)肢體癱瘓、膀胱功能障礙、排泄困難，偶可引起腦炎和腦脈管炎

第37頁/共63頁VZV-第V顱神經(jīng)眼肌麻痹第38頁/共63頁VZV-面麻痹第39頁/共63頁帶狀皰疹面神經(jīng)麻痹第40頁/共63頁VZV-膝狀神經(jīng)節(jié)耳廓皰疹第41頁/共63頁VZV-膈肌麻痹第42頁/共63頁實驗室檢查第43頁/共63頁血常規(guī)WBC：正常或稍高

第44頁/共63頁病原學檢測皰疹刮片：皰疹基底組織涂片，HE染色見胞核內(nèi)包涵體病毒分離：皰疹液接種人胚纖維母細胞抗體檢測：VZVIgM抗體；PCR檢測：早期呼吸道上皮細胞或血白細胞中VZVDNA，陽性率60%~70%第45頁/共63頁肺炎水痘腦炎水痘肝炎并發(fā)癥第46頁/共63頁天花丘疹樣蕁麻疹多見于嬰幼兒，系皮膚過敏性疾病，皮疹多見于四肢，可分批出現(xiàn)為紅色丘疹，頂端有小水痘，壁較堅實，周圍無紅暈，不結(jié)痂。鑒別診斷第47頁/共63頁水痘自限性，預后良好免疫低下或缺陷時感染易播散全身多組織器官播散者病死率為7%

預后第48頁/共63頁治療第49頁/共63頁一般治療

隔離與休息：呼吸道和接觸隔離對癥處理：皮疹瘙癢可用含0.25%冰片的爐甘石洗劑局部涂擦；避免因抓傷而繼發(fā)細菌感染

第50頁/共63頁抗病毒治療

有免疫缺陷或應用免疫抑制劑的水痘和帶狀皰疹患者侵犯三叉神經(jīng)第一支有可能播散至眼的帶狀皰疹新生兒水痘播散性水痘肺炎、腦炎等嚴重患者適應癥第51頁/共63頁抗病毒治療阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷acyclovir,ACV）：首選

---每次200mg（800mg帶狀皰疹），每日5次口服

---或10~12.5mg/kg靜脈滴注，q8h，療程7d---免疫抑制患者需靜脈給藥

其它核苷類似物：泛昔洛韋（fanciclovir,FAV）更昔洛韋（ganciclovir,GCV）

第52頁/共63頁抗病毒治療α-干擾素100萬IU，皮下注射早期使用能較快抑制皮疹發(fā)展，加速病情恢復第53頁/共63頁并發(fā)癥治療

皮膚繼發(fā)感染可加用抗菌藥物腦炎腦水腫應脫水治療腎上腺皮質(zhì)激素致病毒播散，不宜應用

但病程后期水痘已結(jié)痂，若并發(fā)重癥肺炎或腦炎，中毒癥狀重，病情危重者可酌情使用眼部帶狀皰疹：除應用抗病毒治療外，亦可用阿昔洛韋眼藥水滴眼，并用阿托品擴瞳，以防虹膜粘連

第54頁/共63頁預防第55頁/共63頁管理傳染源一般水痘患者應在家隔離治療至皰疹全部結(jié)痂或出疹后7d帶狀皰疹患者不必隔離，但應避免與易感兒及孕婦接觸

切斷傳播途徑重視通風換氣，避免與急性期病人接觸

第56頁/共63頁保護易感人群

被動免疫用水痘帶狀皰疹免疫球蛋白（VZIG）5mL肌內(nèi)注射，最好在接觸后72h內(nèi)使用主要用于有細胞免疫缺陷者、免疫抑制劑治療者、患有嚴重疾病者（如白血病、淋巴瘤及其他惡性腫瘤等）或易感染孕婦及體弱者第57頁/共63頁護理要點1急性期應臥床休息。

注意呼吸道隔離和接觸隔離，居室要通風，光線充足。飲食宜給予易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，保證水分和營養(yǎng)補充。第58頁/共63頁護理要點2衣被不宜過多過厚，太熱了出汗會使皮疹發(fā)癢。保持衣服、被褥清潔，以免繼發(fā)感染。剪短患者指甲，保持雙手清潔，以減少抓破水痘，引起感染的可能。幼嬰兒雙手可用紗布包裹或戴手套，以不使抓破水痘。清潔皮膚后，可在長水痘的地方局部使用含0.25%冰片的蘆甘石洗劑或5%碳酸氫鈉涂抹?？诜⑺姑舻瓤惯^敏藥物亦可有止癢效果。已被抓破的水痘，可涂以1%龍膽紫藥水。第59頁/共63頁護理要點3疼痛的觀察和護理，必要時可用索密痛等藥物。

注意病情變化和并發(fā)癥的觀察，如出現(xiàn)出疹后持續(xù)