關(guān)于妊娠期特有疾病第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

妊娠期高血壓疾病病人的護(hù)理第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo典型病例1任XX，女，36歲主訴：G2P0孕36+2周，血壓升高1月，視力下降2周，抽搐2次現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，LMP:2006-05-02，DEC:2007-2-9,停經(jīng)1月HCG（+），早孕反應(yīng)明顯。孕4月自覺胎動至今，未作產(chǎn)前檢查。近1月來發(fā)現(xiàn)血壓升高，約140/100mmHg，體重增加10kg，尿蛋白+-++。外院口服藥物治療，具體不詳。2周前覺視力下降，外院檢查提示視網(wǎng)膜剝離。今來我院就診，就診時抽搐2次，持續(xù)5分鐘，抽搐時無知覺，測血壓190/125mmHg，P120次/分。過去史：既往體健，否認(rèn)高血壓史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。生育史：0-0-1-0，3年前孕40余天行人工流產(chǎn)一次。第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo體格檢查T：37度；P：110次/分；R：20次/分；Bp：160/100mmHg半臥位，心律齊，未聞及雜音，左肺底聞及少量濕啰音。水腫++++，腹軟，未及宮縮，胎心155次/分。腹圍105cm，宮高32cm，胎兒估計2600g。輔助檢查尿常規(guī)：pro+++血常規(guī)：RBC:3.4*10^12/L,Hb:117g/L，WBC:13.7*10^9/L,N:82%,PLT:152*10^9/L凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fb:3.3g/L肝腎功能：ALT<40,TB:15umol/L,BUN:15.8mmol/L，UA:0.83mmol/L,Scr：112ummol/LB超：BPD：88mm，舒張期血流缺失，雙腎輕度水腫。胎心156次/分。典型病例1第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日問題1、診斷？2、首先緊急的護(hù)理措施？3、護(hù)理診斷？4、要預(yù)防哪些并發(fā)癥？5、收集病史時哪些是有意義的病史？第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日基本現(xiàn)狀在我國妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為9.4%，多數(shù)病例表現(xiàn)為妊娠期一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩結(jié)束后即消失。嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。引起產(chǎn)婦死亡的四大原因：1.產(chǎn)后出血2.妊娠期高血壓疾病3.妊娠合并心臟病4.產(chǎn)褥感染第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日高危因素（1）初產(chǎn)婦、孕婦年齡<18歲或>40歲（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血壓病史及家族史（4）慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂綜合征（6）血管緊張素基因T235陽性（7）營養(yǎng)不良（8）低社會經(jīng)濟(jì)狀況第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日病因病因至今尚未徹底闡明1免疫學(xué)說：胚胎是一種同種半移植抗原，可引起母體排斥反應(yīng)。

§同種異體抗原↑，影響血管重鑄

§母胎免疫失衡，封閉抗體↓

§蛻膜細(xì)胞對NK細(xì)胞的抑制作用↓

§夫妻、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率↑2胎盤淺著床：妊娠期高血壓疾病常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦，其發(fā)生可能與導(dǎo)致“胎盤淺著床”有關(guān)。第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日病因3血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是子癇前期的基本病理變化。4遺傳因素：妊娠期高血壓疾病呈家族多發(fā)性，目前遺傳模式尚無定論，多認(rèn)為是多基因遺傳。也有認(rèn)為單基因隱性遺傳，線粒體遺傳。5營養(yǎng)缺乏：多種營養(yǎng)如以白蛋白減少為主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。6胰島素抵抗：高胰島素血癥可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日【病理生理變化】—全身小動脈痙攣全身小動脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球?yàn)V過率降低水腫血漿膠體滲透壓降低鈉重吸收增多胎盤腦心臟肝臟鈉重吸收增多第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)是護(hù)士觀察病情的主要內(nèi)容之一。（一）高血壓：孕婦于孕20周后，血壓可升高≥140/90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg。（二）蛋白尿：出現(xiàn)略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日水腫分級：“+”水腫局限于踝部、小腿；“++”水腫延及大腿；“+++”水腫延及腹部、外陰；“++++”全身水腫或伴腹水。(四)子癇前期：在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀。(五)子癇：在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。臨床表現(xiàn)第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期

輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日治療原則目的和原則：爭取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要時利尿適時終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日終止妊娠的指針子癇前期患者積極治療24-48h仍無明顯好轉(zhuǎn)者。子癇前期患者孕周超過34周。子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。子癇控制2h可考慮終止妊娠。治療原則第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理評估1、健康史2、身體狀況評估血壓評估尿蛋白評估水腫層度，進(jìn)行分度評估自覺癥狀評估抽搐、昏迷情況詢問既往有無高血病史及家族史，是否存在妊娠期高血壓疾病的易患因素初次測量血壓升高者，需休息1小時后再測，并了解患者的基礎(chǔ)血壓以做比較。應(yīng)取中段尿，第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理評估3、社會心理因素：沮喪、郁悶、煩躁不安、悲觀、失望，或治療護(hù)理的不合作傾向。4、輔助檢查：尿液檢查、血液檢查、眼底檢查（直接評估小動脈痙攣程度）及其它檢查。第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理措施（一）加強(qiáng)預(yù)防保健知識1.定期產(chǎn)前檢查2.指導(dǎo)合理飲食3.開展預(yù)測性診斷平均動脈壓(MAP)=（收縮壓+2×舒張壓）/3，MAP≥85mmHg翻身試驗(yàn)(ROT)仰臥舒張壓較左側(cè)≥20mmHg血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)血細(xì)胞比積≥0.35，全血粘度＞3.6，血漿粘度>1.6尿鈣測定Ca/Cr≤0.04表示有子癇前期的傾向第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理措施（二）一般護(hù)理：1.休息：確保足夠睡眠，每天不少于10h，盡量左側(cè)臥位以改善胎盤的血液供應(yīng)。

2.飲食：保證充足的蛋白質(zhì)80～100g/d（1.5g/d/kg）、維生素、鈣和鐵的攝入；減少過量食鹽和動物脂肪的攝入；不限制鹽和液體，但全身浮腫者應(yīng)當(dāng)限制鹽的攝入。3.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切監(jiān)護(hù)母兒情況4.吸氧：間斷吸氧，提高氧含量以改善全身主要臟器和胎盤的供氧。5.健康教育：引起重視，主動配合、識別危險信號、學(xué)會自我監(jiān)測。第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理措施（三）用藥護(hù)理硫酸鎂是治療子癇前期的首選藥物。1.用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日2、用藥方法：靜注：（用藥后約1小時，血中濃度達(dá)高峰，但體內(nèi)維持時間短，可避免肌肉注射所致局部疼痛。）首次負(fù)荷劑量：25%MgSO420ml+10%GS20ml，iv（5-10min緩慢)。繼之，25%MgSO460ml+5%GS500ml，ivgtt，1-2g/h。肌注：（肌注后2小時血中濃度達(dá)高峰，但局部刺激作用強(qiáng)。）25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日總量為25-30g，用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。護(hù)理措施多采用兩種方式互補(bǔ)長短，維持體內(nèi)有效治療濃度。第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

3、毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75-1.0mmol/L,治療有效血鎂濃度1.7-3.0mmol/L；若>3.0mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。硫酸鎂過量會使呼吸肌及心肌收縮功能受到抑制危及生命，中毒現(xiàn)象首先為膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退使呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。護(hù)理措施第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理措施

4、注意事項(xiàng)（1）用藥前及用藥期間監(jiān)測（2）測血壓（3）床邊準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣（4）用藥期間監(jiān)測胎心（5）分娩后繼續(xù)用藥，可維持48小時（6）預(yù)防宮縮乏力宜用宮縮劑，但禁用麥角新堿！膝腱反射存在呼吸>16/分尿量>25ml/h（或600ml/24h）第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日（三）用藥護(hù)理鎮(zhèn)靜劑降壓藥擴(kuò)容劑利尿劑護(hù)理措施應(yīng)用安定、冬眠藥應(yīng)囑患者絕對臥床休息，防止出現(xiàn)直立性低血壓BP維持在140-150/90-100mmhg，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整用藥，以免血壓大幅度升降引起腦溢血或胎盤早剝。不主張，用藥時嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心衰發(fā)生。應(yīng)準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意有無乏力、腹脹、心音低鈍等低血鉀及血容量不足的表現(xiàn)。解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日【護(hù)理措施】（四）子癇病人的護(hù)理1.制止抽搐

執(zhí)行醫(yī)囑，使用MgSO4及鎮(zhèn)靜劑。2.保持呼吸道通暢平臥頭偏向一側(cè)，立即吸氧3.專人守護(hù)4.防止受傷

5.減少刺激診治措施要集中，避免光聲刺激。6.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)包括母兒情況及產(chǎn)兆。7.做好終止妊娠的準(zhǔn)備。第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日（六）分娩期與產(chǎn)后護(hù)理分娩期產(chǎn)后護(hù)理繼續(xù)解痙、鎮(zhèn)靜，防產(chǎn)后子癇、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染第一產(chǎn)程保持安靜休息，嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況第二產(chǎn)程盡量縮短產(chǎn)程，避免過度用力屏氣，做好手術(shù)助產(chǎn)第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血，用縮宮素禁用麥角新堿第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

妊娠期糖尿病病人的護(hù)理

第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

妊娠合并糖尿病多數(shù)為妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）（約占80%以上），指妊娠過程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。對母兒均有很大危害，必須引起足夠重視。

定義GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患2型糖尿病機(jī)會增加。第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日妊娠期的生理特點(diǎn)孕早中期孕婦空腹血糖約降低10%，原因：

1、胎兒從母體獲得葡萄糖增加；2、妊娠期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率均增加，易有尿糖排出；3、雌孕激素增加母體對葡萄糖的利用。第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

妊娠期易發(fā)生或加重糖尿??；

糖尿病孕婦易發(fā)生酮癥酸中毒；

糖尿病產(chǎn)婦易發(fā)生低血糖。妊娠期糖尿病的影響第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日一、對母體的影響

1.高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)率達(dá)15%-30%2.發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高3-5倍3.感染特別是泌尿系感染4.羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍5.巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)傷、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后出血6.易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒7.GDM孕婦再次妊娠時，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%-69%

糖尿病對妊娠的影響第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日二、對胎盤的影響高血糖早期致胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，晚期胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變致血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、動脈粥樣硬化--胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝糖尿病對妊娠的影響第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日三、對胎兒、新生兒的影響1.巨大兒發(fā)生率高達(dá)25%-42%2.FGR-胎兒生長受限，發(fā)生率21%3.流產(chǎn)、早產(chǎn)4.胎兒畸形5.死胎、死產(chǎn)；6.新生兒出生后可發(fā)生低血糖、低血鈣、呼吸窘迫綜合征糖尿病對妊娠的影響第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日1、糖代謝紊亂綜合征“三多一少”癥狀，反復(fù)念珠菌感染。2、糖尿病的急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒：心悸、出汗、饑餓感、嘔吐、呼吸快并有爛蘋果味。高滲性昏迷：嗜睡、幻覺、定向力障礙及昏迷臨床表現(xiàn)第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日GDM的分期A1：經(jīng)控制飲食，F(xiàn)PG＜5.3mmol/L，餐后2小時血糖＜6.7mmol/L，需飲食治療。A2：經(jīng)控制飲食，F(xiàn)PG≥5.3mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/L，需飲食加胰島素治療。第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日一、不宜妊娠：

糖尿病患者已有嚴(yán)重的心血管疾病及糖尿病腎病、眼底有增生性視網(wǎng)膜炎患者，應(yīng)避孕，如已妊娠需及時終止妊娠。

治療要點(diǎn)第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日二、妊娠期病情已控制，血糖在6.11-7.77mmol/L之間1.控制飲食每日熱量以125kJ/kg體重計算，同時補(bǔ)充維生素c、D、鐵與鈣等。2.藥物治療用胰島素，不用磺脲類及雙胍類降糖藥，因其可致畸胎、死胎。3.孕期母兒監(jiān)護(hù)胰島素控制血糖情況查血糖、尿素氨、肌酐、尿常規(guī)、眼底、胎兒的發(fā)育情況。治療要點(diǎn)第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日三、制定分娩方案輕者根據(jù)胎兒大小、胎齡、肺成熟度、胎盤功能、血糖控制情況，綜合考慮，38-39周終止妊娠。病情較重者剖腹產(chǎn)為宜，新生兒無論大小均按早產(chǎn)兒處理。治療要點(diǎn)第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理評估1、健康史詢問既往有無糖尿病及家族史，詢問有無不明原因流產(chǎn)、死胎、巨大兒史。2、身體狀況1、評估血糖控制2、評估糖尿病嚴(yán)重程度3、評估用藥情況4、評估有無并發(fā)癥5、評估胎兒發(fā)育情況第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理評估3、社會心理因素：評估孕婦及家屬反應(yīng)，了解有無焦慮、恐懼心理。4、輔助檢查尿糖測試（+）；空腹血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可診斷為糖尿病。糖篩查（孕24～28周）（+），進(jìn)一步做糖耐量實(shí)驗(yàn)。75g糖耐量實(shí)驗(yàn)，正常值為：空腹5.6mmol/l，1小時10.3mmol/l，2小時8.6mmol/l，3小時6.7mmol/l，其中任何2個點(diǎn)大于正常值即可診斷為妊娠期糖尿病，一項(xiàng)異常診斷為糖耐量異常。④糖化血紅蛋白反應(yīng)前8－12周的血糖水平⑤肝腎功能、尿蛋白、胎兒電子監(jiān)護(hù)。禁食12小時后，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，從喝第一口糖水開始抽取服糖后1小時、2小時、3小時靜脈血，測血漿血糖值第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日妊娠期護(hù)理

加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。1、提供孕前咨詢服務(wù)；2、血糖監(jiān)測必要時查尿酮體及尿蛋白；3、飲食控制：

熱卡25~35卡/kg/日，少量多餐的原則。膳食配比：碳水化合物50%

脂肪20%蛋白30%

并補(bǔ)充纖維素、維生素和微量元素?zé)崃糠峙錇椋涸?0％，午25％，晚25％，睡前10％四餐間加餐：5％，10％，5％護(hù)理措施第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日GDM飲食選擇

碳水化合物：含纖維素的全麥?zhǔn)澄锼翰葺?，菠蘿，文旦，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質(zhì)：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D;Vit.B,C;葉酸護(hù)理措施第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日4、適度運(yùn)動：采用散步、中速步行等有氧運(yùn)動，餐后1小時進(jìn)行。5、合理用藥：指導(dǎo)正確使用胰島素6、胎兒監(jiān)護(hù)7、促進(jìn)孕產(chǎn)婦心理舒適8、傳授自我照顧技巧識別癥狀：高血糖、低血糖、感染孕婦不能用口服降糖藥護(hù)理措施三餐前短效胰島素，睡前中效胰島素1.諾和靈R（短效，正規(guī)）

皮下：30分起作用，2-3小時

達(dá)高峰，半衰期4小時。

靜脈：血中半衰期4-5分

小劑量滴注6-8u/h

肌肉:半衰期4小時

2.諾和靈N（中效）

高峰4-8h;只能皮下第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日時間血糖（mmol/l)空腹3.3~5.3餐后1h5.6~7.8餐后2h4.4~6.7夜間4.4~6.7三餐前3.3~5.3中華醫(yī)學(xué)會2010年推薦的妊娠期血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)[8]

護(hù)理措施第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期日

分娩期

1.注意飲食，休息盡量縮短產(chǎn)程。2.分娩或剖腹產(chǎn)過程中2小時測一次血糖或尿糖，調(diào)整胰島素用量。3.臨產(chǎn)后用抗生素，以防感染。4.用宮縮劑防止產(chǎn)后出血。護(hù)理措施第四十五頁，共