luoyuan縣醫(yī)院醫(yī)務質控辦

2012年第四季度

醫(yī)療質量管理分析報告暨年度回顧

醫(yī)療質量及病案質量管理委員會：

基于質控辦常態(tài)化管理的要求，通過對第四季度質控信息的梳理與分析，

結合11月份“2012年福建省公立醫(yī)院評價”活動的反饋，現(xiàn)對近期科室質

控管理、病案質量、核心制度執(zhí)行等方面做一個綜合考評。同時，也對2012

年質控要點做一個簡要回顧。以下把討論后的相關結果，提交給管理委員會，

以供委員會決策參考。

一、第四季度醫(yī)療運行基本情況

第四季度部分醫(yī)療指標完成情況

（以下數(shù)據均為信息科提供）

指標十月份十一月份十二月份

98.8%98.5%據信息科反映：因

1、門診診斷與出院診斷

目前系統(tǒng)改良，信息科

符合率

舊系統(tǒng)與新軟件之間

98.9%99.1%

2、入院診斷與出院診斷

產生沖突，致本月信息

符合率

無法及時提供。故未予

93.5%97.3%

3、住院三日確診率

錄入。

92.3%93.1%

4、病房搶救成功率

109.42%110.51%

5、病床使用率

6.877.356、出院病人平均住院日

4.984.53

7、病床周轉次數(shù)（次/

月）

0.13%0.12%0.08%

8、院內感染率

14941364

9、出院人次

221

10、手術臺數(shù)2160

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第四季度，各項工作基本都是圍繞“2012年福建省公立醫(yī)院評價”活動

而進行深化。上述數(shù)據顯示，一些終末指標的完成還是非常出色的。為迎接

年度最重要的一次醫(yī)院質量綜合考評，我院廣大醫(yī)務工作者，經過共同努力，

使近期的醫(yī)療質量管理有了比較大的改觀。作為主要的職能管理部門，醫(yī)務

質控科在第四季度，除了每月對各科實施常規(guī)檢查外，還對重點科室（如手

術類科室）、關鍵目標（如臨床路徑、抗生素合理應用）等實施跟蹤管理，做

到及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，有效地加強了醫(yī)療質量的監(jiān)督管理。十一

月中旬公立醫(yī)院評價如期到來，專家團對我院的醫(yī)療質量管理給予了充分的

肯定。

附:年度醫(yī)療指標完成情況一覽表：

（以下數(shù)據均為信息科提供）

指標第一季度第二季度第三季度第四季度

98.54%98.68%98.3%據信息科反

1、門診診斷與出院診斷

映：因目前系

符合率

統(tǒng)改良，信息

98.57%98.71%99%2、入出院診斷符合率

科舊系統(tǒng)與新

98.29%98.34%3、住院三日確診率

軟件之間產生

85.2%88%91%

4、病房搶救成功率

沖突，致部分

99.07%107.5%106.8%

5、病床使用率

信息無法及時

6.526.955.95

6、出院病人平均住院日

提供。故未錄

12.913.3313.77

7、病床周轉次數(shù)（次/

入。

月）

0.27%0.13%0.22%0.11%

8、院內感染率

387440024135

9、出院人次

804594

65210、手術臺數(shù)

從數(shù)據上看，或許沒有太多值得商榷的地方。除了第一季度由于春節(jié)后

的影響，指標相對較低，第二季度手術病人增多，病人平均住院日有所增加1

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外，基本數(shù)值變化不大，都是高歌猛進！

二、病案質量現(xiàn)狀分析

第四季度從督查情況看，大部分病區(qū)在落實病歷書寫規(guī)范方面做的還好，

但部分病區(qū)做的不夠。新的病案首頁剛剛開始使用，一些重要信息的填寫仍

有空項，應引起重視。從總體來說，病案質量并不樂觀，未能體現(xiàn)“二甲”

醫(yī)院應有的水平。比較突出的是病程記錄、三級查房不規(guī)范，記錄內容過于

簡單、空泛，缺乏必要的指導性內容，記錄時限亦把握不嚴。有的記錄中，

診斷依據不充分、鑒別診斷不規(guī)范，臆斷病歷較多（如“病史明確”、“診

斷明確”等術語偏多）。輔助檢查分析不全、缺乏描述病情的轉歸，以及對

診療方案調整的說明等。手術類科室，術前討論記錄三級醫(yī)師的發(fā)言內容無

內涵，有的術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發(fā)生的意外應采取什

么措施補救的記錄。

到目前為止病程記錄中仍存在相互拷貝，內容類同的現(xiàn)象。搶救、疑難

等各種討論記錄，缺少上級醫(yī)師對于病情的分析指導意見。有證據表明，上

級審核把關不嚴。部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱，上

級缺簽名現(xiàn)象時有發(fā)生。如《手術安全核查表》缺少主刀醫(yī)師簽名，醫(yī)囑中

有院內會診一次，但是病歷中缺少會診記錄，以及醫(yī)療告知缺簽名或填寫不

完整等，有1/5病歷缺尿、糞檢查回報單。以上這些都成為病歷質量提高的

難點。對于各科室不同程度地存在此類問題，應該說，科室病案質控根本沒

有作為，相關負責人難辭其咎。2

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此前，對于發(fā)現(xiàn)的各種問題，醫(yī)務質控辦每月都會通過下發(fā)的整改通

知書和季度醫(yī)療質量簡報，及時給予提示并反復重申，但未引起各科室足

夠的重視。相關質量管理部門也曾多次建議病歷質控要以書寫環(huán)節(jié)質量為

重點，加強各科室質控人員的監(jiān)管力度，但到目前為止，總體感覺收效甚

微。

通過分析，我們認為導致缺陷的原因固然不少，但歸納起來主要有幾

點：

①部分醫(yī)師（各級都有）缺乏自律。譬如主管大夫忙于應對患者，無暇

顧及病歷書寫，而由下級醫(yī)師完成病歷書寫，因未履行對下級醫(yī)師的指導，

且對病歷的環(huán)節(jié)質量疏于把關，致病歷漏洞層出、書寫質量下滑；

②年輕醫(yī)師缺乏足夠的責任心，基本功不扎實，在查房過程中對上級醫(yī)

師的指導和意見沒有認真記錄，致病程記錄不能如實反映病情，造成病歷

書寫細節(jié)上顯得空洞，缺乏真實性；

③部分人員對患者的日常檢查不到位，或只是聽取患者的口述，沒有將

各項輔助檢查和臨床緊密結合，進行綜合分析、判斷，而是以粘貼復制的

方法，形成雷同的病程記錄及病歷。因此，客觀上部分病歷僅僅只是程度

不同的復制，而不是實際意義上的病歷書寫。那么，病歷書寫的質量一直

得不到提高，就是一種必然；

④獎懲配套措施的落實沒有跟進，也是造成諸多缺陷積重難返的重要原

因之一。問題的本身不能解決問題，如果發(fā)現(xiàn)了問題，卻不去追問，那么3

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挖掘問題就失去了意義，問題也將一如既往地存在下去。

三、核心制度執(zhí)行的若干問題

首診負責制各科都執(zhí)行的較好，沒有發(fā)現(xiàn)大的問題。三級查房在時限、

次數(shù)和醫(yī)師級別上也都能達到要求。第一、四季度由于有專項任務（1月份

等級醫(yī)院評審、11月底公立醫(yī)院評價）的引導，故整體執(zhí)行情況較好，相關

記錄也算完整。其他時段，則存在較多疏漏，皆因管理松懈所致。如交接班

制度的執(zhí)行，普遍存在漏記及缺雙簽現(xiàn)象；各病區(qū)對危重、疑難病人的管理

乏善可陳，普遍存在討論不夠，以及記錄不規(guī)范現(xiàn)象。由于部分人員法律意

識淡薄，知情同意簽署欠完備，留有嚴重的醫(yī)療安全隱患。在檢查中,對于

一些不合格的同意書,督查組現(xiàn)場指出缺陷,并責令當事人立即修改，盡量

將各種缺陷消滅在萌芽狀態(tài),希望通過努力，以實現(xiàn)知情同意書的零缺陷管

理。

臨床用血管理方面，通過反復督導成分輸血率達100%，輸血指征的把握

已趨嚴格?，F(xiàn)存主要問題是，輸血申請單填寫有缺項，輸血不良反應報告單

回執(zhí)不及時；另外，輸血后的可追溯性不充分，應加強相關規(guī)范的操作與執(zhí)

行。第四季度經過專項督導，上述不足基本得到糾正。

涉及到合理用藥問題，普遍存在使用抗生素依據不足。醫(yī)院現(xiàn)有明確的

抗菌藥物合理應用控制指標，但具體落實情況不理想。鑒于各科室合理用藥

及指導工作均不夠完善，12月份醫(yī)務科還專門邀請福州市第一醫(yī)院副院長曹

文瑜教授，到我院就臨床抗生素使用規(guī)范進行解讀。另據院感科通報，抗菌4

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藥物臨床應用相關檢測及細菌耐藥測定等，我院近期已開展，并具備綜合分

析的能力。但臨床醫(yī)生在實際運作上，著墨不多，參與度不高。我院雖然對

合理應用抗生素的前十名醫(yī)生進行了有效統(tǒng)計、公布，但在不合理用藥的干

預過程中，很多整改措施基本沒有得到落實，即使我們擁有許多專項管理的

制度和約束條例。

與去年相比，醫(yī)療安全事件今年有所減少，但形勢依然嚴峻。本年度亦

發(fā)生多起比較大型的醫(yī)療糾紛與爭議，從結果來看，無論如何，我們都無法

感到自豪。單病種管理臨床路徑剛剛開展，很多東西并未完善，還需要不斷

借鑒和學習。

3、科室醫(yī)療質控情況

整體上各科室未能很好地開展質控工作，時有時無，缺乏全程追蹤管理，

部分醫(yī)務人員對醫(yī)療質控的抵觸及依從性差，也導致一些相同的問題重復發(fā)

生，無法根除。

綜上，病歷質量、醫(yī)療質量要不要管理？這是一個容易回答的問題，但不

是一件容易做到的事情！從科室質控的角度去分析，整體上各科室都未能很

好地開展質控工作，未形成常態(tài)化機制。重點環(huán)節(jié)也缺乏全程追蹤管理，再

加上部分醫(yī)務人員對醫(yī)療風險估計不足，一些潛在的醫(yī)療安全事件就有可能

突然爆發(fā)。我院設立醫(yī)務質控辦始于2011上半年，從醫(yī)療質量管理的角度上

來說，醫(yī)務質控辦是“二甲”醫(yī)院必備科室。但一直到目前為止，質控辦的

機制并未完善，院部對質控辦的建設投入不多，人員配備應該說是非常簡陋5

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的。另外，一段時期質控辦的定位比較模糊，很多工作客觀上無法開展。盡

管如此，醫(yī)務質控辦一直以來，還是用心做了一些力所能及的事情。當然了，

目標主要還是針對各級行政管理機構的一些例行業(yè)務檢查，其實際上對醫(yī)院

整體的醫(yī)療質量改善能起多大的作用，還很不好說。此外，醫(yī)院重視醫(yī)療質

量管理的氛圍，并未普遍形成。醫(yī)療質量管理、質控常被看成是一種擺設，

這一點相當致命！在我院現(xiàn)存的三級管理網絡中，對于質量管理很上心的人

并不多見，更多的是缺乏主觀能動性而導致的漫不經心。

因此，希望院領導在今后的工作中，能著重加強職能管理部門的建設。出

于對醫(yī)院醫(yī)療質量的考慮，也對醫(yī)務質控辦多一些關注，多一些投入，讓醫(yī)

務職能管理部門能夠發(fā)揮其應有的作用。

四、今后努力的方向及整改探討

1.要樹立全員質量觀，進一步完善三級質控管理網絡。對于醫(yī)療質量要管理

什么，該怎么管理？決策層要有一個明確的目標，并做妥善的安排，領導是

關鍵。

2.要求各科室質控小組嚴把質量關，每份病歷主管醫(yī)師應認真書寫，上級（或

質控）醫(yī)師要用心檢查，科主任須嚴把質量關，只有這樣病歷質量才能不斷

提高，才能真實地反映患者的病情，醫(yī)療質量才有保證。

3.科室應加強質控力度，針對重點問題，采取相應措施。特別是對重點環(huán)節(jié)、

重點人員著重檢查，分析現(xiàn)狀并落實整改。對提出的整改措施，科室有能力

解決的，應及時解決。有困難的，可以及時上報院部或在醫(yī)院舉行的季度醫(yī)6

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療質量管理會議上提請解決。

4.加強業(yè)務學習，開展醫(yī)療法規(guī)、新技術、新知識的培訓。加強對核心制度

內容的熟練掌握，認真查找存