第二節(jié)

肺癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)了解：肺癌的病因病理、分類、主要輔助檢查方法及處理原則。熟悉：肺癌的臨床表現(xiàn)及護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及護(hù)理問(wèn)題掌握：肺癌的術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)重點(diǎn)：術(shù)后呼吸道護(hù)理、不同術(shù)式體位護(hù)理及胸腔閉式引流護(hù)理、功能鍛煉喬治·哈里森2001趙麗蓉2000蔣方良2004黃霑2004目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤全球肺癌發(fā)病率（男性）居癌癥發(fā)生的榜首男女之比為3~5：1，近年女性發(fā)病明顯增加占癌癥死亡原因的第一位5年生存率為30％～40％概述解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉氣管左側(cè)氣管45°右側(cè)氣管25°右側(cè)氣管陡而粗氣管異物易進(jìn)入右側(cè)肺解剖生理概要肺解剖生理概要定義原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）：指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥。1.吸煙是公認(rèn)的肺癌危險(xiǎn)因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動(dòng)吸煙者危險(xiǎn)性增加50%）國(guó)內(nèi)資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關(guān)吸煙量越大、年限越長(zhǎng)、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高病因2.職業(yè)：石棉、煤焦油、瀝青、石油、無(wú)機(jī)砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子氣等與肺癌有關(guān)病因3.大氣污染煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣（含苯并芘）城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍病因病因4.電離輻射自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線5.其它氣道慢性刺激（炎癥、疤痕）遺傳因素病理生理解剖學(xué)分類分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉中心型：起源于主支氣管、肺葉支氣管位置靠近肺門周圍型：起源于肺段支氣管以下在肺的周圍部分病理生理解剖學(xué)分類中心型：60-70%生長(zhǎng)在主支氣管或葉支氣管靠近肺門病理生理解剖學(xué)分類周圍型：30-40%支氣管及其分支以下者位于肺周邊

細(xì)胞學(xué)分型1.鱗狀上皮細(xì)胞癌最常見，占40-50%大多起源于較大支氣管，多為中央型常見于老年人、男性，與吸煙有關(guān)生長(zhǎng)緩慢、轉(zhuǎn)移較晚—手術(shù)機(jī)會(huì)較多，5年生存率較高病理生理病理生理細(xì)胞學(xué)分型2.小細(xì)胞癌（燕麥細(xì)胞癌）占10-15%，大多起源于較大支氣管，多為中央型年齡較輕（40歲左右），與吸煙有關(guān)惡性程度高、生長(zhǎng)快、侵襲力強(qiáng)、轉(zhuǎn)移早，預(yù)后最差細(xì)胞學(xué)分型3.大細(xì)胞癌大多起源于較大支氣管，多為中央型發(fā)現(xiàn)晚，預(yù)后較差4.腺癌占25%，多周圍型、女性多見，與吸煙無(wú)關(guān)局部浸潤(rùn)及血行轉(zhuǎn)移早（血管豐富），易出現(xiàn)胸水病理生理鱗癌腺癌小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌45%，最多見2/3中央型男性多，抽煙所致淋巴轉(zhuǎn)移較慢放、化療不敏感預(yù)后好20%3/4周圍型女性多血行播散及胸水放化療不敏感預(yù)后差20－35%4/5中央型青狀年血行轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預(yù)后最差

1%多為中央型青狀年血行、淋巴轉(zhuǎn)移較快放、化療較敏感預(yù)后差病理生理轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移：常見途徑血行轉(zhuǎn)移：多見于晚期常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無(wú)轉(zhuǎn)移早期可無(wú)癥狀，而在X線體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)中央型出現(xiàn)癥狀早，周圍型較晚臨床表現(xiàn)早期癥狀：1.咳嗽（最早最常見癥狀）刺激性陣發(fā)性干咳少量白色泡沫樣痰，抗炎無(wú)效腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多臨床表現(xiàn)早期癥狀：2.咯血通常為痰中帶血少量咳血大量咳血很少見3.胸痛多為輕度鈍痛癌腫侵犯胸膜時(shí)尖銳胸痛侵及肋骨—固定壓痛臨床表現(xiàn)早期癥狀：4.胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致5.發(fā)熱癌腫壞死—癌熱，不受抗菌素治療的影響癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)晚期表現(xiàn)：1.侵犯、壓迫癥狀聲嘶——壓迫喉返神經(jīng)膈肌麻痹——同側(cè)膈神經(jīng)受壓，呼吸受損靜脈壓增高——上腔靜脈受壓綜合征吞咽困難——腫瘤壓迫或侵犯食道Horner綜合征——頸交感神經(jīng)受壓KINGSOFT臨床表現(xiàn)表現(xiàn)病因晚期（腫瘤擴(kuò)散引起的癥狀）劇烈胸痛病變累及胸膜所致氣促侵犯胸膜→胸腔積液（多血性）所致膈肌麻痹壓迫或侵犯膈神經(jīng)聲音嘶啞腫瘤壓迫喉返神經(jīng)吞咽困難癌腫侵犯或壓迫食管上腔靜脈壓迫綜合征腫瘤壓迫上腔V致頭面部、頸部和上肢水腫，胸前部淤血和靜脈曲張，可伴頭痛、頭昏等非轉(zhuǎn)移性全身癥狀骨關(guān)節(jié)綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等）、Cushing綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等霍納（Horner）綜合征同側(cè)瞳孔縮小上瞼下垂眼球內(nèi)陷額部無(wú)汗臨床表現(xiàn)晚期表現(xiàn)：2.內(nèi)分泌紊亂癥狀關(guān)節(jié)病綜合征:多見于鱗癌男性乳腺增大:多見于小細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)1066例肺癌病人的常見癥狀5.50%11.30%11.70%12.80%32.40%39%57.80%70.20%0%20%40%60%80%胃納差乏力消瘦氣急發(fā)熱胸痛咳痰咳嗽臨床表現(xiàn)輔助檢查影像學(xué)：胸片、CT、磁共振痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查（普查）纖支鏡檢查:中央型陽(yáng)性率達(dá)80%-90%胸水檢查經(jīng)胸壁肺穿刺檢查剖胸探查——無(wú)法確診高度可疑中央型肺癌周圍型肺癌纖支鏡檢查肺癌診斷早期診斷關(guān)鍵在于提高警惕加強(qiáng)宣教、普及防癌知識(shí)年齡＞40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌刺激性咳嗽、持續(xù)2-3周以上，治療無(wú)效者持續(xù)或間斷痰中帶血，無(wú)其他原因可解釋者反復(fù)同一部位肺炎治療原則手術(shù)治療仍是肺癌最重要和最有效的治療手段必須進(jìn)行綜合治療以提高治療效果手術(shù)方法－傳統(tǒng)開胸術(shù)手術(shù)方法－胸腔鏡治療原則方法特點(diǎn)手術(shù)治療徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)化療小細(xì)胞癌首選，非小細(xì)胞肺癌主張手術(shù)后再放化療放療局部消除肺癌病灶的一種手段，小細(xì)胞肺癌＞鱗癌＞腺癌其它局部治療，生物治療，中醫(yī)治療，靶向治療護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史：一般情況，家庭病史，既往史身體狀況：營(yíng)養(yǎng)狀況（耐受手術(shù)？）主要癥狀心理和社會(huì)支持狀況：病人、親屬術(shù)后評(píng)估術(shù)中情況：麻醉、手術(shù)經(jīng)過(guò)是否順利、失血情況、補(bǔ)液情況、輸血情況生命體征傷口與管道情況心理狀態(tài)與認(rèn)知程度護(hù)理診斷/問(wèn)題手術(shù)前(1)焦慮、恐懼：與診斷為肺癌受到死亡威脅有關(guān)。(2)低效性呼吸形態(tài)：與腫瘤阻塞支氣管、肺膨脹不良、肺換氣功能降低有關(guān)。(3)氣體交換受損：與肺組織病變有關(guān)。(4)疼痛：與病變侵犯周圍組織有關(guān)。護(hù)理診斷/問(wèn)題手術(shù)后(1)清理呼吸道無(wú)效與術(shù)后咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物潴留有關(guān)。(2)低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后肺膨脹不良、肺換氣功能降低有關(guān)。(3)疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)。(4)有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后呼吸道分泌物潴留、肺膨脹不良有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)恢復(fù)至正常的氣體交換營(yíng)養(yǎng)狀況改善減輕病人的焦慮減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)術(shù)前護(hù)理措施1.減輕焦慮耐心聽病人的問(wèn)題，減輕病人不安情緒向病人介紹手術(shù)方案及可能的問(wèn)題，交代相關(guān)的注意事項(xiàng)，讓病人有充分的思想準(zhǔn)備關(guān)心、同情病人，動(dòng)員親屬給予心理與經(jīng)濟(jì)方面的支持2.糾正營(yíng)養(yǎng)不良建議患者積極進(jìn)均衡飲食營(yíng)養(yǎng)不良者行胃腸內(nèi)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)術(shù)前護(hù)理措施3.改善肺泡通氣與換氣功能戒煙，至少兩周保持呼吸道通暢：有大量分泌物時(shí)行體位引流，痰液粘稠時(shí)行霧化吸入，必要時(shí)纖支鏡灌洗保持口腔衛(wèi)生遵醫(yī)囑給抗生素術(shù)前護(hù)理措施4.手術(shù)前指導(dǎo)指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽與翻身指導(dǎo)病人正確床上活動(dòng),大、小便指導(dǎo)手術(shù)側(cè)手與關(guān)節(jié)活動(dòng)介紹胸腔引流設(shè)備及各種管道多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢術(shù)前護(hù)理措施1.合適體位意識(shí)未恢復(fù)：平臥位，頭偏于一側(cè)清醒，血壓穩(wěn)定：半坐臥位肺葉切除：呼吸尚可--健側(cè)臥位，促進(jìn)患側(cè)殘余肺擴(kuò)張；呼吸差--平臥，避免健側(cè)受壓肺段切除或者楔形切除者：健側(cè)臥位，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張全肺切除：平臥，1/4側(cè)臥有血痰或支氣管瘺管者：患側(cè)臥位，通知醫(yī)生術(shù)后護(hù)理措施2.維持生命體征穩(wěn)定體溫脈搏、心率呼吸：注意有無(wú)呼吸窘迫血壓血氧飽和度術(shù)后護(hù)理措施3.保持呼吸道通暢氧氣吸入：2~4L/min聽呼吸音，觀察有無(wú)缺氧表現(xiàn)鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰，必要時(shí)行叩背排痰稀釋痰液，可行霧化吸入等，必要時(shí)行纖支鏡灌洗術(shù)后護(hù)理措施4.減輕疼痛半臥位：臨床意義？胸帶固定止痛藥：觀察有無(wú)呼吸抑制術(shù)后護(hù)理措施5.維持體液平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量與速度，防止負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致肺水腫；全肺切除限制鈉鹽，24h<2000ml，速度20-30滴/min記錄24h出入量麻醉蘇醒后適量飲水與進(jìn)食：流食→半流食→普食。要求高蛋白，高熱量，豐富維生素飲食，保證營(yíng)養(yǎng)術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施6.活動(dòng)與休息鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，預(yù)防肺不張，改善肺功能促進(jìn)手與關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防止廢用性萎縮術(shù)后護(hù)理措施促進(jìn)手與關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防止廢用性萎縮術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施7.胸腔閉式引流的護(hù)理按胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理一側(cè)全肺切除胸管(調(diào)壓管)護(hù)理：持續(xù)夾閉，間斷開放大量胸腔積液、積氣者：每次緩慢放出量<100ml，避免縱膈突然移位術(shù)后護(hù)理措施8.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）出血：表現(xiàn)：術(shù)后3h，＞100ml/h，鮮紅色，有血凝塊，BP↓，P↑，尿量↓處理：加快輸液速度，予止血藥，保持胸腔引流管通暢，必要時(shí)剖胸止血術(shù)后護(hù)理措施8.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（2）肺炎、肺不張：術(shù)后48h內(nèi)重在預(yù)防，指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰（3）心律失常：頻發(fā)的室早應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥，密切觀察（4）肺水腫：立即減慢輸液速度、利尿強(qiáng)心、給氧、氧氣以20-30％酒精濕化，注意保持呼吸道通暢術(shù)后護(hù)理措施8.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（5）支氣管胸膜瘺：嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)：術(shù)后1-2周，胸腔引流管引流出大量氣體，發(fā)熱，刺激性干咳，痰中帶血，呼吸音低，呼吸困難者處理：置病人于患側(cè)臥位（防漏出液流向健側(cè)），用抗生