關于強直性脊柱炎的診斷和治療第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一強直性脊柱炎概述定義:以骶髂關節(jié)和脊柱關節(jié)慢性炎癥為主的全身性自身免疫病主要表現(xiàn):為腰背僵硬疼痛,非對稱性下肢關節(jié)腫痛,可伴眼、心血管、肺等關節(jié)外表現(xiàn)血清陰性脊柱關節(jié)病的典型代表第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一內容為什么要重視診治？如何診斷？如何治療？第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一為什么要重視強直性脊柱炎診治患病率高:我國約0.3%(400萬)多影響青壯年部分患者殘疾我國誤診誤治多以骶髂關節(jié)和脊柱關節(jié)慢性炎癥為主的全身性自身免疫病第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一內容為什么要重視？如何診斷？如何治療？第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一如何診斷強直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標準X線片(必要條件):雙側骶髂關節(jié)炎2級以上,單側3級以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動受限擴胸度減少骶髂關節(jié)炎加3項臨床表現(xiàn)中的一項vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一診斷強直性脊柱炎的X線表現(xiàn)雙側2級(輕度異常):可見局限性侵蝕和硬化,但關節(jié)間隙無改變正常第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一骶髂關節(jié)X線雙側II級應

與致密性骨炎鑒別致密性骨炎特點三角形、新月形或梨形均勻一致的骨質硬化邊緣分界清楚,無骨質破壞不侵犯相鄰關節(jié),關節(jié)間隙無改變第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一診斷強直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側3級以上(中度):伴以下一項以上變化:明顯侵蝕,硬化,增寬/狹窄或部分強直正常第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一骶髂關節(jié)X線單側III級應

與結核鑒別骶髂關節(jié)結核特點間隙增寬或不對稱性狹窄關節(jié)面骨質破壞,部分破壞邊緣有骨硬化增生可形成死骨,大多伴膿腫形成,并可形成竇道

第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一骶髂關節(jié)X線單側III級應

與結核鑒別結核結核結核ASAS第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一診斷強直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側3級以上(4級,嚴重異常):關節(jié)完全強直正常第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一拍骶髂關節(jié)X線片應注意做前最好行腸道準備第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一觀察骶髂關節(jié)X線片應注意主要觀察骶髂關節(jié)的滑膜關節(jié)部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病變(有無邊緣侵蝕和糜爛)第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一觀察骶髂關節(jié)X線片應注意對臨床高度疑似,平片正?；虿荒艽_定時(圖A),需行CT(圖B)第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一觀察骶髂關節(jié)CT片應注意30歲以上的正常人可出現(xiàn):髂骨端均一硬化、關節(jié)間隙局限性狹窄及關節(jié)附近邊界清楚、有清晰硬化邊的小囊變第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一炎性下背痛對診斷強直性

脊柱炎很重要與機械性下腰痛最重要的鑒別晨僵>30分鐘下背痛隨活動(而非休息)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78以上4條中滿足2條以上則診斷炎性下背痛的敏感性和特異性分別為70.3%和81.2%(陽性似然比為3.7),如果滿足3條則陽性似然比為12.4似然比＝敏感度/(1－特異度),LR越高,則診斷可能性越大第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一炎性下背痛對診斷強直性

脊柱炎很重要IBPasgoldstandard隨著活動而改善(風險比23.1)夜間痛(風險比20.4)隱匿發(fā)病(風險比12.7)40歲前發(fā)病(風險比9.9)休息無緩解(風險比7.7)

SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5條中滿足4條,敏感性77-79.6%,特異性72.4-91.7%第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一鑒別有類似炎性下背痛的

其他疾病纖維肌痛綜合征:休息時加重,隨伸展運動或活動而減輕,但晨僵<半小時,有11個壓痛點腰椎骨質增生:休息后、夜間或晨起時加重,稍活動后痛減輕,但活動過多或勞累后痛又加重,且晨僵<半小時,X線易鑒別第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一脊柱活動度的觀測方法

--修改的Schober試驗雙足分開平行直立,足外緣間距30cm,標記雙髂嵴水平線中點(L4/5結合處),該點上方10cm標記第2點,下方5cm標記第3點腰盡量前屈(膝保持伸直),測定第2點和第3點間距離,超出15cm的數(shù)值即為腰活動度正常值:4cm以上第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一強直性脊柱炎的擴胸度降低是中晚期表現(xiàn)量化測定方法患者直立,用軟尺測量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍差陽性值:<2.5cm第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一1984年紐約標準的診斷敏感性差診斷敏感性83%,特異性98%患者平均發(fā)病7年左右才能被診斷尤其對早期或不典型者很易漏診(1.5%-10%患者表現(xiàn)不典型)如何早期診斷強直性脊柱炎？第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一如何早期診斷強直性脊柱炎HLA-B27可大大增加診斷可能性不作為“確診”手段,不能替代骶髂關節(jié)炎一般人群中,每1000人中約40-80名B27陽性,而AS僅2名左右10％左右AS病人B27陰性骶髂MRI:對骶髂關節(jié)炎的確診早于平片,比CT優(yōu)越第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一早期強直性脊柱炎的骶髂關節(jié)MRIT1加權:左側髂骨骨髓有信號密度彌漫性降低,提示有較高含水量(炎癥)第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一早期強直性脊柱炎的骶髂關節(jié)MRIT2加權:在T1加權低密度處信號輕度增高(炎癥)第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一

早期強直性脊柱炎診斷標準

--Mau等

標準記分遺傳學HLA-B271.5臨床炎性腰痛1自發(fā)或壓迫骶髂關節(jié)引起下腰痛,放射至臀部或大腿后部;自發(fā)或壓迫誘發(fā)的胸痛或擴胸受限(<2.5cm)1外周關節(jié)炎或足跟痛1前色素膜炎1頸椎或腰椎各方向活動受限1實驗室血沉增快1年齡<50歲(男>15mm/h,女>25mm/h)年齡≥50歲(男>20mm/h,女性>30mm/h)放射學脊柱:韌帶骨贅,椎體變方,方形椎1累及骨突關節(jié)或肋骨椎骨橫突關節(jié)*積分≥3.5可診斷ZRheumatol,1990,49(2):82-7.第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一早期強直性脊柱炎診斷標準影像學:X線:根據(jù)1984年紐約修訂標準雙側2級以上或單側3級以上或MRI:活動性(急性)骶髂關節(jié)炎臨床特征1.炎性背痛(根據(jù)專家)2.脊柱外表現(xiàn)(1項):關節(jié)炎,肌腱端炎(跟足跟),虹膜炎,指趾炎,銀屑病,克羅恩病/潰瘍性結腸炎3.對NSAIDs反應好4.脊柱關節(jié)病家族史5.HLA-B276.CRP或ESR增高確診:影像學+1項臨床特征;或

3項臨床特征敏感性97.1%,特異性94.7%AnnRheumDis.2009Mar17.[Epubaheadofprint]第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一其他脊柱關節(jié)炎的診斷炎性腰背痛、下肢非對稱性大關節(jié)炎和(或)肌腱端炎炎性腸病銀屑病骶髂關節(jié)X片雙側II或單側III級有無腸病性關節(jié)炎*強直性脊柱炎銀屑病關節(jié)炎*有無有未分化脊柱關節(jié)炎無反應性關節(jié)炎*發(fā)病前腸道或泌尿道感染史均有具體的診斷或分類標準第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一內容為什么要重視？如何診斷？如何治療？第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一強直性脊柱炎的治療原則加強病人教育睡硬床墊禁吸煙避免創(chuàng)傷:防止因脊柱骨質疏松引起骨折每天功能鍛煉(如游泳),合理參加運動與娛樂合理用抗風濕藥:開始以快作用藥(非甾類抗炎藥)和慢作用藥(柳氮磺吡啶等)聯(lián)合,等慢作用藥起效后,撤除快作用藥社會支持第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一強直性脊柱炎的治療選擇過去用藥史及經(jīng)濟情況如何判斷是活動期(積極治療)還是晚期非活動期(對癥、輔助和外科治療為主)是中軸受累型還是外周關節(jié)受累型了解有無重要器官或部位(虹膜炎和髖等)的受累第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一強直性脊柱炎病情活動判斷

--BASDAI評價A過去1周你感受到的疲勞/困倦的總體程度B過去1周你感受到的頸痛、背痛和髖痛的總體程度C過去1周你感受到的其他關節(jié)疼痛/腫脹(不包括頸痛、背痛和髖痛)的總體程度D過去1周你感受到的因觸痛導致不適的總體程度？E過去1周你清醒后感受到的晨僵的總體程度？F當你清醒后晨僵持續(xù)多長時間？請在下列標尺上標出00.5h1.0h1.5h>2h無＝0;0.5h＝25;1.0h＝50;1.5h＝75;>2h＝100晨僵第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一強直性脊柱炎病情活動判斷

--BASDAI評價BASDAI總評分(平均分)計算法0.2×[A+B+C+D+(E+F)/2]總得分越高,病情越活動>4分表示病情活動第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一活動期強直性脊柱炎的常規(guī)治療

--ASAS/EULARrecommendationsforASmanagement教育鍛煉理療康復非甾類抗炎藥局部皮質激素治療柳氮磺吡啶手術止痛藥物中軸受累外周受累抗TNF生物制劑ZochlingJ,etal.AnnRheumDis,2006,65:423-32.雙膦酸鹽？第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一活動期強直性脊柱炎的常規(guī)治療

--非甾類抗炎藥長期用NSAID似乎更能阻止結構破壞的進展如不考慮藥物毒性因素,則尚無證據(jù)表明某種NSAIDs療效優(yōu)于另一種NSAIDs因NSAIDs對緩解關節(jié)炎疼痛的療效存在個體差異,故當用一種NSAIDs無效時,可試改用其他NSAIDs禁止兩種以上NSAID合用

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