本文格式為Word版，下載可任意編輯——腎移植術后重癥肺炎的診治經(jīng)驗

腎移植術后重癥肺炎的診治閱歷

腎移植術后重癥肺炎的診治閱歷腎移植；

肺炎；

支氣管肺泡灌洗液ExperienceindiagnosisandtreatmentofseverepneumonitisfollowingrenaltransplantationAIM:Toexplorethediagnosisandtreatmentofseverepneumonitisfollowingrenaltransplantation.METHODS:Aretrospectiveanalysiswasmadeontheclinicaldataof52renaltransplantrecipientswithseverepneumonitis,whichwerediagnosedbytheclinicalsymptoms,chestXrayandCT.Thetreatmentsincludedwithdrawalofimmunosuppressiveagents,administrationofempiricalantiinfectivedrugsandmethylprednisolone,preventionandtreatmentofsecondaryinfection,reinforcementofnutritionalsupportanduseofrespiratorifnecessary.SimultaneouslyresponsiblepathogenwasdetectedbyanalysesofBAL(bronchoalveolarlavage),sputumandbloodspecimen,withregardtocelldifferentialcount,cytopathologicexaminationandculturesforbacteria,fungiandviruses.RESULTS:Seventysixcases(8.7%)ofpneumoniawerefoundinthe877renaltransplantvecipients,whichincluded52(68%)patientswithseverepneumonia.Feverandchestdistresswerethemostcommoninitialsymptomsofseverepneumonia(100%).However,obviouscoughandexpectorationwereobservedonlyin10patients(19%).PositiverateofBALaloneandofbloodculturecombinedwithpharynxswabandsputumwere69%(31/45)and38%(20/52),respectively.Thetreatmentswereeffectivein39with34beingcuredand5beingimproved;

13of52finallydied.Theeffectiveratewas75%.CONCLUSION:Severepneumonitisisamostcommonlifethreateningcomplicationinrenaltransplantrecipient,whichmostlyoccursduring6monthsafterrenaltransplantation.BALshouldbeperformedearlyfordetectionofresponsiblepathogen.Thekeypointsofsuccessfultreatmentinvolvewithdrawalofimmunosuppressiveagents,administrationofempiricalantiinfectivedrugsandmethylprednisolone.kiolneytransplantation;

pneumonia;

Bronchoalveolarlavagefluid目的：

探討腎移植術后重癥肺炎的診斷和治療.方法：

對52例腎移植術后并發(fā)重癥肺炎患者的臨床資料舉行回想性分析.結合臨床病癥、胸片及胸部CT確診后，賦予撤除免疫抑制劑、閱歷性抗感染藥物、甲基強的松龍等治療，同時防治繼發(fā)感染，加強養(yǎng)分支持，必要時合作使用呼吸機.并通過支氣管肺泡灌洗液(BAL)、痰、咽拭子及血標本的檢查舉行病原學診斷,包括細胞分類、病理學檢查及細菌、真菌和病毒的培養(yǎng)等.結果：

877例腎移植患者中有76例患者展現(xiàn)肺炎，發(fā)生率為8.7%,其中重癥肺炎52例，占68%.發(fā)熱和胸悶是最常見初發(fā)病癥(100%),但僅有19%的患者(10/52)具有明顯的咳嗽、咳痰病癥.BAL的病原體檢出率為69%(31/45)，血培養(yǎng)結合痰、咽拭子培養(yǎng)病原體檢出率為38%(20/52).經(jīng)過治療，39例治療有效，其中治愈34例，好轉(zhuǎn)5例，死亡13例，有效率75%.結論：

重癥肺炎多發(fā)于腎移植術后6月以內(nèi)，是危及腎移植受者生命的嚴重并發(fā)癥，應早期應用BAL檢查舉行病原學診斷，實時撤除免疫抑制劑、閱歷性抗感染藥物和小劑量甲基強的松龍的應用是救治告成的關鍵.0引言腎移植患者在術后1a內(nèi)免疫力明顯低于正常人，因此感染性疾病在腎移植術后1a內(nèi)死亡理由中高居首位.其中以肺部感染最為常見，亦最為嚴重，成為腎移植術后患者死亡的最主要理由［1-2］.另外，由于長期應用抗排斥藥物對免疫系統(tǒng)的影響、分外見病原體、臨床和影像學表現(xiàn)非特異性以及痰培養(yǎng)結果不穩(wěn)當?shù)纫蛩丶又亓似湓\斷和治療的難度.本研究對重癥肺炎的臨床資料舉行回顧性分析和總結,探討重癥肺炎的發(fā)病特點及診治方法.1對象和方法1.1對象200001/202212在我院采納同種異體尸體腎移植術的患者共877例，術后因肺部感染住院治療患者76例，其中重癥肺炎52例.重癥肺炎定義為嚴重的低氧血癥［氧分壓(PaO2)≤8kPa］和(或)胸部X線片呈浸潤性變更［3］.其中男性35例，女性17例.年齡21~68歲,平均47歲.發(fā)病時間為腎移植后5d至11mo,概括發(fā)病時間分布為：術后第1月2例，第2月2例，第3月17例，第4月15例，第5月6例，第6月3例，第711月7例.44例為首次移植，7例為二次移植，1例為3次移植.術前采納生物制劑誘導治療10例，分別為舒萊4例，塞尼哌3例，單劑大劑量ATG3例.另有6例患者因術后嚴重排斥回響而采納ATG治療（100mg/d×7-10d）.1.1.1發(fā)熱52例患者最初表現(xiàn)病癥均為發(fā)熱，體溫全部在38℃以上，最高體溫可超過39℃，熱型不規(guī)矩.1.1.2胸悶、呼吸困難52例患者在病程初期均展現(xiàn)胸悶病癥，最初為活動后胸悶，隨病情進一步進展，展現(xiàn)明顯的呼吸困難和舉行性加重的低氧血癥.根據(jù)本中心的閱歷，肺部感染早期展現(xiàn)的胸悶病癥往往預示患者病情重、進展快、預后不佳，值得臨床醫(yī)師的留神.1.1.3咳嗽、咳痰不明顯52例患者在發(fā)病初期均無明顯咳嗽、咳痰病癥，肺部體征不明顯，僅表現(xiàn)為呼吸音增粗，隨著病程的進展，僅有10人逐步展現(xiàn)明顯咳嗽、咳痰病癥.1.1.4胸部平片表現(xiàn)明顯滯后在最初發(fā)熱的3~5d內(nèi)，65%（34/52）的患者胸片顯示正常，需要依靠胸部CT診斷.1.2方法1.2.1病原學檢查全體患者入院后立刻留取血、痰、咽拭子標本（血標本需要在患者體溫大于38.5℃、體溫上升期或寒戰(zhàn)發(fā)生時抽取），舉行培養(yǎng)(包括需氧菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng))、熒光定量PCR檢測（包括衣原體、支原體和巨細胞病毒）.共45例患者采納支氣管肺泡灌洗(BAL)檢查，均按標準規(guī)程舉行操作［4］.BAL標本檢查包括細胞分類、病毒、卡氏肺囊蟲、分枝桿菌和真菌染色,衣原體、支原體和巨細胞病毒（CMV）PCR，以及細菌、病毒和真菌培養(yǎng)等.1.2.2抗生素的應用入院后即賦予閱歷性抗菌治療，盡可能采用具廣譜抗菌效果的藥物，本中心常用的藥物為羅氏芬、可樂必妥和因培康.同時聯(lián)合應用更昔洛韋和大扶康舉行“大包圍”治療.治療3d后，若臨床病癥未見好轉(zhuǎn)甚至進行性加重，立刻將抗生素改為萬古霉素和泰能，病原學檢查陽性患者那么根據(jù)藥敏結果針對性的調(diào)整抗生素.另外，入院患者常規(guī)口服復方新諾明.1.2.3免疫抑制劑的應用一旦確診肺部感染，立刻停用全體口服免疫抑制劑，待臨床病癥好轉(zhuǎn)，胸片提示炎癥明顯吸收，開頭加用環(huán)孢素A（3~4mg/kg?d）或FK506（2~3mg/d），之后根據(jù)患者病情及藥物濃度逐步調(diào)整劑量.患者肺部感染完全治愈后再加用細胞增殖抑制藥物（霉酚酸酯或咪唑立賓）.病情嚴重者可應用干擾素、胸腺肽或丙種球蛋白等免疫鞏固制劑.1.2.4小劑量激素甲基強的松龍，根據(jù)病癥輕重，40~80mg/d之間，少數(shù)重癥患者可以加大劑量至120~160mg/d；

病癥緩解，胸片提示炎癥明顯吸收后，逐漸遞減，降至40mg/d以下時改為口服.1.2.5免疫鞏固病性嚴重者可應用干擾素、胸腺肽或丙種球蛋白等免疫鞏固制劑.1.2.6加強病情監(jiān)測緊密監(jiān)測患者病情變化，定期復查血常規(guī)、血氣分析、腎功、胸片及病原體譜.實時調(diào)整治療方案.對于血肌酐升高、展現(xiàn)排斥回響的患者，賦予甲基強的松龍沖擊治療，8mg/kg?d，2d.1.2.7養(yǎng)分技持治療加強全身支持治療，包括充分的養(yǎng)分支持，賦予大量維生素，維持水電平衡；

賦予吸氧，校正低氧血癥，氧分壓(PaO2)≤8kPa時使用呼吸機輔佐呼吸.2結果2.1病原學檢查及藥物敏感試驗應用各種方法，11例未檢出任何病原體.45例BAL標本中檢出病原體31例，檢出率為69%；

血、痰、咽拭子標本檢出病原體20例，檢出率為38%（20/52），其中15例結果與BAL標本結果相符.31例患者病原體為：非特異性細菌13例，共分開到18株細菌（其中綠膿桿菌6株，肺炎克雷伯桿菌、陰溝桿菌各4株，產(chǎn)氣夾膜桿菌，金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌各1株），真菌5例，巨細胞病毒6例，卡氏肺孢子蟲1例，混合感染6例.抗細菌藥敏試驗陽性率依次為丁胺卡那霉素、泰能、萬古霉素、可樂必妥，阿奇霉素、復方新諾明.2.2臨床轉(zhuǎn)歸13例死亡，包括3例巨細胞病毒混合非特異性細菌，2例真菌混合非特異性細菌，1例非特異性細菌，7例未檢出病原體.全體死亡病例發(fā)生于術后半年內(nèi)，13例患者死亡時均為移植腎帶功死亡.5例患者采納治療后，病癥好轉(zhuǎn)，由于非醫(yī)療理由放棄治療.34例治愈，有效率75%.在11例未檢出任何病原體的患者中，僅有4人治愈.39例有效病例在治療5~10d后發(fā)熱消散或好轉(zhuǎn)（最高體溫不超過38℃），呼吸困難改善，低氧血癥好轉(zhuǎn)，胸片結果平均在臨床病癥好轉(zhuǎn)后5d提示“肺炎吸收好轉(zhuǎn)”.34例治愈患者住院時間27.6±8.5d（15~46）d.5例好轉(zhuǎn)患者住院時間9.2±2.8（5~12）d，經(jīng)隨訪得知，5例好轉(zhuǎn)患者出院后均死亡.13例死亡患者住院時間18.3±7.9（8~37）d.全體患者均需要呼吸機輔佐呼吸，最初賦予BiPAP輔佐通氣，患者耐受良好，低氧血癥得到有效校正.隨病程進展，13例患者采納BiPAP輔佐通氣仍不能有效校正低氧血癥，賦予氣管插管（9例）和氣管切開（4例）機械通氣，但采納氣管插管和氣管切開的患者無1例治愈.在治療過程中共有4人發(fā)生排斥回響，發(fā)生率為7.7%，均發(fā)生在臨床病癥好轉(zhuǎn)之后，經(jīng)過甲基強的松龍沖擊治療后逆轉(zhuǎn)，34例治愈患者在出院時肌酐水平均在正常范圍.3議論近十年來，新型免疫抑制劑的廣泛應用大大降低了腎移植術后排斥回響的發(fā)生率，明顯延長了移植物存活時間，但與此同時，腎移植術后感染發(fā)生率明顯上升，重癥肺炎更是由于其病情重、進展快、死亡率高而成為腎移植受者術后1a內(nèi)移植物帶功死亡主要的理由之一.雖然，腎移植術后肺炎患者絕大片面無重癥肺炎的典型病癥和體征，但其臨床表現(xiàn)亦有其獨有的特點.從本組病例分析，全體患者發(fā)病初期均有發(fā)熱和胸悶，并且早期胸部平片往往未見奇怪，需要靠胸部CT確診肺部感染，因此，我們需要加強對患者的宣教，使其重視發(fā)熱和胸悶病癥，早期就診.同時理應將胸部CT作為腎移植術后近期發(fā)熱患者的常規(guī)檢查，以便做到早期診斷.另外，根據(jù)本中心閱歷，早期胸悶病癥的展現(xiàn)往往預示患者病情重、進展快、預后不良.與本組病例同期發(fā)病的24例普遍肺部感染患者預后良好，無一人死亡，其中，僅有7人早期展現(xiàn)發(fā)熱伴隨胸悶，其余17人早期僅表現(xiàn)為發(fā)熱.精確的病原（因）診斷，不僅可針對性的選取敏感有效的藥物，并可制止盲目用藥引起的大量毒副回響，降低病死率，改善預后.在11例未檢出任何病原體的患者中僅有4人治愈這一結果從另一方面證領略病原（因）診斷的重要性.咳痰標本易受口咽部寄植菌污染，或某些特殊病原體很少隨痰排出，故咳痰標本檢查的診斷價值相對較低，本組病例血、痰、咽拭子標本檢出病原體20例，檢出率為38%，而45例采納支氣管肺泡灌洗采樣的患者的標本中檢出病原體31例，檢出率為69%.這一結果提示我們：應用纖維支氣管鏡采樣雖然給患者造成確定的痛苦，但是由于它具有陽性率高、較少受到污染的特點，而不失為用于腎移植術后肺部感染診斷的一項較有價值的技術.通過本組病例查看，45例采納支氣管肺泡灌洗采樣的患者均較好的耐受，無并發(fā)癥展現(xiàn)，進一步表明了該項技術的安好性，可以在臨床上常規(guī)應用.從本組病例病原學檢查結果可以看出：腎移植術后重癥肺炎的致病菌分外復雜，籠罩細菌、病毒、真菌，甚至包括原蟲，并且混和感染亦很常見.因此，在獲得明確的病原學診斷前，賦予閱歷性抗菌藥物，同時聯(lián)合更昔洛韋和大扶康的“大包圍”治療方案分外必要.免疫力低下是器官移植術后患者易發(fā)生感染的首要理由，同時，患者的免疫狀態(tài)也是影響預后的一個重要因素.本中心認為，患者免疫功能的提高在某種程度上比有效的抗菌治療更為重要.因此，本中心提倡腎移植術后患者一旦被確診為肺部感染，并同時伴有明顯的胸悶病癥，應立刻撤除全體口服免疫抑制劑，對片面病情危重、進展急速的患者甚至需要賦予干擾素、胸腺肽、丙種球蛋白等免疫鞏固劑.由于本組病例中4例次急性排斥回響均發(fā)生在肺炎好轉(zhuǎn)階段，均為激素敏感型，并且4例展現(xiàn)急性排斥回響的患者無1人死亡.所以，我們可以認為急性排斥回響的展現(xiàn)可能是肺炎好轉(zhuǎn)的一種跡象.當然，如何切實的把握恢復免疫抑制劑的時機，盡可能制止排斥回響的展現(xiàn)，是另一個值得研究者探討和研究的問題.在SARS的治療中［5］，腎上腺皮質(zhì)激素對于肺炎預后的利益已經(jīng)得到公認，同樣，在腎移植術后重癥肺炎患者的治療中，小劑量甲基強的松龍的應用亦至關重要，它不僅可以防止免疫抑制劑完全撤除后有可能發(fā)生排斥回響，更為重要的是，它可以制止細胞因子的大量釋放，減輕肺部組織損傷、全身中毒和缺氧病癥.根據(jù)本中心閱歷，在重癥肺炎的治療中應用40~80mg/d的甲基強的松龍（少數(shù)重癥患者可以加大劑量至120~160mg/d），可以明顯改善高熱病癥，延緩患者低氧血癥的展現(xiàn)，有效的降低了患者的死亡率，并且患者對上述劑量的甲基強的松龍耐受良好，除少數(shù)患者血糖一過性升高外，未見其他明顯不良回響.重癥肺炎最突出的問題是舉行性加重的低氧血癥，因此，有效的輔佐通氣手段是緩解缺氧、改善病癥、贏得更多治療時間的一項重要的治療措施.本組患者均采納呼吸機BiPAP輔佐通氣，患者耐受良好，低氧血癥得到有效校正.本組13例死亡患者最初采納BiPAP輔佐通氣，效果良好，隨病程進展，BiPAP輔佐通氣仍不能有效校正低氧血癥，遂賦予氣管插管和氣管切開機械通氣，但最終13例患者全部死亡.因此，本組閱歷說明：

BiPAP輔佐通氣是一項有效的校正低氧血癥的治療措施，當BiPAP輔佐通氣不能有效校正低氧血癥時，氣管插管和氣管切開亦不能改善預后.總之，我們的體會是：支氣管肺泡灌洗采樣是用于腎移植術后肺部感染診斷的一項較有價值的技術；

早診斷、早治療（“大包圍”治療方案和小劑量甲基強的松龍）、早期撤除免疫抑制劑是腎移植術后重癥肺炎治療告成的關鍵.［1］TanphaichitrNT,BrennanDC.Infectiouscomplicationsinrenaltransplantrec