醫(yī)學(xué)臨床思維和技能訓(xùn)練腹部病變影像鑒別診斷第1頁(yè)/共47頁(yè)CASE1男，46歲。發(fā)現(xiàn)乙肝20余年，時(shí)好時(shí)壞。B超示右肝多個(gè)腫塊。AFP正常。第2頁(yè)/共47頁(yè)CT表現(xiàn)平掃示肝內(nèi)多個(gè)退變結(jié)節(jié)呈小的高密度影，使肝輪廓及實(shí)質(zhì)變形。肝右后葉大腫塊邊緣部分與下腔靜脈等密度。小腫塊與肝相比呈低密度，與下腔靜脈相比呈高密度。

動(dòng)脈期示大腫塊周邊呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與主動(dòng)脈等密度。小腫塊部分較肝呈高密度。門(mén)靜脈期示大腫塊進(jìn)一步強(qiáng)化，與下腔靜脈等密度。小腫塊環(huán)狀強(qiáng)化，低于下腔靜脈。延遲期示大腫塊向中心強(qiáng)化，與下腔靜脈等密度。小腫塊密度較肝和下腔靜脈低。第3頁(yè)/共47頁(yè)最后診斷肝硬化肝血管瘤（大腫塊）肝細(xì)胞癌（小腫塊）HCH第4頁(yè)/共47頁(yè)肝實(shí)質(zhì)富血供腫瘤的鑒別診斷常見(jiàn)肝癌HepatocellularCarcinoma肝血管瘤HepaticHemangiomas少見(jiàn)肝膽管細(xì)胞癌IntrahepaticCholangiocarcinoma

肝局灶性結(jié)節(jié)增生FocalNodularHyperplasia肝腺瘤HepatocellularAdenoma第5頁(yè)/共47頁(yè)大肝癌男，78歲。反復(fù)腹部隱痛2月伴下肢腫脹5天。平掃示左肝巨大低密度腫塊。增強(qiáng)動(dòng)脈期示腫塊不均勻強(qiáng)化。增強(qiáng)門(mén)脈期示腫塊強(qiáng)化減退，門(mén)靜脈左支栓塞。第6頁(yè)/共47頁(yè)小肝癌平掃示肝內(nèi)未見(jiàn)明確病灶。動(dòng)脈期示左肝結(jié)節(jié)狀高密度強(qiáng)化病灶，但比主動(dòng)脈密度低。門(mén)脈期示結(jié)切節(jié)病灶與肝實(shí)質(zhì)呈等密度。第7頁(yè)/共47頁(yè)多發(fā)肝癌平掃示肝腫大，血管結(jié)構(gòu)失常，除1個(gè)呈低密度灶，余呈等密度。動(dòng)脈期示腫塊明顯強(qiáng)化，主要在左肝。門(mén)脈期示腫塊強(qiáng)化明顯下降，呈等密度。延遲期示腫塊強(qiáng)化進(jìn)一步明顯下降。第8頁(yè)/共47頁(yè)肝癌時(shí)間－密度曲線○18例□8例△4例○3例□1例△6例第9頁(yè)/共47頁(yè)典型肝小血管瘤平掃示與血池等密度病灶。動(dòng)脈期示病灶呈周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與主動(dòng)脈等密度。門(mén)脈期示病灶強(qiáng)化擴(kuò)展，與下腔靜脈等密度。第10頁(yè)/共47頁(yè)不典型肝小血管瘤動(dòng)脈期和門(mén)脈期示病灶均勻強(qiáng)化，與主動(dòng)脈和肝靜脈等密度。第11頁(yè)/共47頁(yè)不典型肝小血管瘤平掃示右肝病灶與血液等密度。動(dòng)脈期示病灶均勻強(qiáng)化，與血管等密度。門(mén)脈期示病灶保持與血管等密度。在這種情況下，沒(méi)有其它檢查或活檢不能明確是血管瘤。第12頁(yè)/共47頁(yè)肝膽管細(xì)胞癌平掃示右肝邊緣不清的低密度腫塊。動(dòng)脈期示腫塊呈邊緣強(qiáng)化。門(mén)脈期示腫塊強(qiáng)化相對(duì)減弱延遲期示腫塊強(qiáng)化相對(duì)增加，并向中心彌散。第13頁(yè)/共47頁(yè)肝膽管細(xì)胞癌時(shí)間－密度曲線○＋□18例△＋⊙24例○＋□＋△＋⊙12例第14頁(yè)/共47頁(yè)典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生平掃示病灶呈等密度，中心疤痕呈低密度。動(dòng)脈期示病灶明顯均勻強(qiáng)化，除了中心疤痕和細(xì)分隔。病灶位于包膜下。下一層面可見(jiàn)擴(kuò)張的供血血管。門(mén)脈期示病灶整體呈等密度。延遲期（10分鐘）示病灶呈等密度，疤痕呈高密度。第15頁(yè)/共47頁(yè)FNH的CT特征性表現(xiàn)CT表現(xiàn)小病灶

(≤

3cm)

(n=62)大病灶

(>3cm)

(n=62)表面光滑62of62

(100)47of62

(76)邊緣不清40of62

(64)49of62

(79)包膜下分布48of62

(77)53of62

(85)CT密度

平掃密度均勻62of62

(100)49of62

(79)

平掃等密度44of62

(71)22of55

(40)

門(mén)脈期等密度57of62

(92)32of62

(52)

延遲期等密度45of46

(98)37of43

(86)

動(dòng)脈期高密度62of62

(100)44of44

(100)中心疤痕22of62

(35)40of62

(65)瘤周血管2of62

(3)40of62

(65)第16頁(yè)/共47頁(yè)不典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生平掃示不規(guī)則疤痕中見(jiàn)局灶鈣化。動(dòng)脈期示病灶呈明顯強(qiáng)化，但呈少見(jiàn)的分葉狀和厚的不規(guī)則疤痕。門(mén)脈期示病灶呈稍低密度。延遲期示明顯的假包膜。不典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生類(lèi)似板層肝細(xì)胞肝癌。第17頁(yè)/共47頁(yè)肝腺瘤女，44歲。平掃示腫塊幾乎呈等密度。動(dòng)脈期示腫塊呈輕度不均勻高密度，明顯比血管低。

門(mén)脈期示腫塊強(qiáng)化更均勻，邊緣清晰無(wú)分葉。延遲期（10分鐘）示均勻強(qiáng)化，包膜呈高密度。第18頁(yè)/共47頁(yè)CT增強(qiáng)表現(xiàn)檢查動(dòng)脈期門(mén)脈期延遲期二期CT(n=11)高密度(n=11)高密度(n=1[9%])...等密度(n=7[64%])...低密度(n=3[27%])...三期CT(n=16)高密度(n=16)高密度(n=5[31%])高密度n=1[6%])等密度(n=4[25%])等密度(n=7[44%])等密度(n=4[25%])低密度(n=3[19%])低密度(n=4[25%])等密度(n=1[6%])低密度(n=3[19%])第19頁(yè)/共47頁(yè)CASE2男，34歲。腹部隱痛3月余，近日加重。查體上腹正中輕壓痛。B超發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。第20頁(yè)/共47頁(yè)最后診斷腹膜后惡性神經(jīng)鞘瘤。第21頁(yè)/共47頁(yè)腹膜后腫瘤定位腹膜后器官如胰腺、腎臟、腎上腺甚至結(jié)腸及胃受壓前移。脂肪肉瘤第22頁(yè)/共47頁(yè)腹膜后腫瘤定位腹膜后大血管及其分支前移或側(cè)移,部分有包裹征象。淋巴瘤第23頁(yè)/共47頁(yè)腹膜后腫瘤定位腫瘤與相鄰后腹壁或盆壁肌肉脂肪間隙不清晰或消失，主要見(jiàn)于下腹部和盆腔腫瘤。原始神經(jīng)外胚層瘤第24頁(yè)/共47頁(yè)腹膜后腫瘤定位腫瘤與腹腔內(nèi)器官間脂肪間隙存在。血管瘤第25頁(yè)/共47頁(yè)腹膜后腫瘤定位起源于腹膜后器官：鳥(niǎo)嘴征，器官幻影（不可見(jiàn)）征，器官崁入征，明顯供血?jiǎng)用}征。胰腺粘液囊腺癌十二指腸間質(zhì)瘤第26頁(yè)/共47頁(yè)腹膜后腫瘤良惡性定性腫瘤的大小、有無(wú)不規(guī)則的邊緣和鈣化因素有一定的預(yù)測(cè)意義。腫瘤的密度與增強(qiáng)是否均勻幫助不大。相鄰組織與血管的侵犯,遠(yuǎn)處器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷惡性腫瘤的依據(jù)。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤神經(jīng)外胚層瘤第27頁(yè)/共47頁(yè)腹膜后腫瘤組織類(lèi)型定性腫瘤生長(zhǎng)特征和分布的部位:如淋巴管血管瘤和神經(jīng)節(jié)瘤沿著正常結(jié)構(gòu)間隙與血管周?chē)g隙生長(zhǎng)而不壓迫管腔

副神經(jīng)節(jié)瘤則傾向于沿著交感神經(jīng)鏈生長(zhǎng)并延伸第28頁(yè)/共47頁(yè)腹膜后腫瘤組織類(lèi)型定性腫瘤內(nèi)的特征性成分:脂肪成分存在可考慮脂肪瘤、分化較好的脂肪肉瘤、髓性脂肪瘤、畸胎瘤。病灶內(nèi)黏液樣成分則考慮神經(jīng)源性腫瘤、黏液型脂肪肉瘤、黏液樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤。實(shí)質(zhì)腫瘤內(nèi)有囊變,可考慮神經(jīng)源性腫瘤。鈣化存在提示惡性纖維組織細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞腫瘤、畸胎瘤。成熟囊性畸胎瘤脂肪瘤副神經(jīng)節(jié)瘤第29頁(yè)/共47頁(yè)腹膜后腫瘤組織類(lèi)型定性腫瘤的強(qiáng)化特征:富血供腫瘤包括嗜鉻細(xì)胞瘤、血管外皮細(xì)胞瘤,增強(qiáng)掃描顯示實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化,而囊變、出血壞死區(qū)域無(wú)強(qiáng)化。中等血供腫瘤包括惡性黏液纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤和其他肉瘤。少血供腫瘤可見(jiàn)于低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤和多數(shù)良性腫瘤。平滑肌肉瘤神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤血管瘤第30頁(yè)/共47頁(yè)腹膜后腫瘤組織類(lèi)型定性有許多腹膜后腫瘤影像無(wú)特異性，定性困難。脂肪肉瘤第31頁(yè)/共47頁(yè)CASE3男，65歲。體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)節(jié)狀占位2天。無(wú)自覺(jué)癥狀，查體陰性。第32頁(yè)/共47頁(yè)最后診斷腎癌第33頁(yè)/共47頁(yè)腎癌概況最常見(jiàn)的腎惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。2000年美國(guó)腎癌新病例31200人，死亡11900人。最有效的治療方法是手術(shù)。近20年由于影像學(xué)的發(fā)展，近一半偶然發(fā)現(xiàn)，且多數(shù)為早期。隨之改變了手術(shù)方式：保腎上腺的根治性腎切、腹腔鏡下腎切、保腎單元的腎切。第34頁(yè)/共47頁(yè)腎癌的CT掃描技術(shù)平掃：多數(shù)為實(shí)質(zhì)性病灶，CT值＞20HU。＞3CM的腎癌密度均勻。30%有鈣化。皮髓期：注射造影劑后25－70秒?？捎屑訇幮裕ǜ谎┬∧I癌）和假陽(yáng)性（不均勻的髓質(zhì)強(qiáng)化）。但動(dòng)靜脈顯示佳，對(duì)分期有用（靜脈侵犯、肝脾轉(zhuǎn)移）。實(shí)質(zhì)期：注射后80－180秒。顯示腫塊最佳，腎癌在此期強(qiáng)化最明顯。分泌期：注射后180秒后。顯示及明確近中心腫塊有無(wú)侵犯收集系統(tǒng)。計(jì)算廓清率用于鑒別診斷。三維重建：結(jié)合CTA，用于術(shù)前評(píng)價(jià)。第35頁(yè)/共47頁(yè)腎癌分期第36頁(yè)/共47頁(yè)CT分期的意義局限于腎內(nèi)的腎癌五年生存率為60－90%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者僅5－10%。預(yù)后與腎癌細(xì)胞類(lèi)型有關(guān)：梭形細(xì)胞和分化不良者比透明細(xì)胞和粒細(xì)胞者預(yù)后差。CT術(shù)前分期準(zhǔn)確率為91%。第37頁(yè)/共47頁(yè)局限于腎包膜內(nèi)（T1、T2）腎癌T1NX

增強(qiáng)皮髓期示左腎3CM直徑不均勻增強(qiáng)的腫塊。增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期示腫塊與腎門(mén)的關(guān)系顯示更清晰，未見(jiàn)累及集合系統(tǒng)和腎靜脈。第38頁(yè)/共47頁(yè)腎周擴(kuò)散（T3a）示意圖示左腎腫塊突破心包膜侵入腎周脂肪。腎癌T3aNX增強(qiáng)皮髓期左腎富血供大腫塊，有多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)位于腎周間隙?？梢?jiàn)側(cè)支血管。冠狀面重建示不均勻腫塊累及大部分腎，腫瘤結(jié)節(jié)位于腎周間隙，可見(jiàn)側(cè)支血管，腎靜脈正常。第39頁(yè)/共47頁(yè)腎靜脈擴(kuò)散（T3b）示意圖示左腎癌直接侵入左腎靜脈，下腔靜脈正常。腎癌T3b皮髓期冠狀面重建示左腎被浸潤(rùn)性腫瘤代替，左腎靜脈擴(kuò)張充滿癌栓。第40頁(yè)/共47頁(yè)膈下腔靜脈擴(kuò)散（T3c）示意圖示左腎癌侵犯左腎靜脈和膈下下腔靜脈。腎癌T3cN1皮髓期示直徑4CM的右腎癌，低密度的癌栓從右腎靜脈延伸至膈下下腔靜脈。增強(qiáng)皮髓期冠狀面重建示癌栓一直延伸到下腔靜脈肝段，腎門(mén)結(jié)節(jié)包繞右腎動(dòng)脈。第41頁(yè)/共47頁(yè)膈上腔靜脈擴(kuò)散（T4b）示意圖示左腎癌癌栓伸至膈上腔靜脈和右房。增強(qiáng)皮髓期示右腎巨大富血供腫瘤?？梢?jiàn)粗大的側(cè)支血管和下腔靜脈癌栓。并見(jiàn)癌栓一直延伸至膈上。第42頁(yè)/共47