心血管系統(tǒng)病例分析病例1病歷摘要：患者男性，60歲，心前區(qū)痛1周，加重2天。1周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，2天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3~5min，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。高血壓病史5年，血壓150~180/90~100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙10余年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，BP180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

問題：1.最可能的醫(yī)療診斷；2.診斷依據(jù)；3.進(jìn)一步檢查；4.治療原則。2分析1.最可能的醫(yī)療診斷：（1）冠心病（不穩(wěn)定性心絞痛）；（2）高血壓3級（極高危險組）。2.診斷依據(jù)：（1）心絞痛：典型的發(fā)作特點和體征：體力勞動（騎車上坡、走路快）誘發(fā)心前區(qū)痛，向左肩放射，每次持續(xù)3~5min，經(jīng)休息可緩解。含用硝酸甘油后迅速緩解。冠心病危險因素：年齡（60歲）、高血壓5年、吸煙、性別（男性）。（2）高血壓3級：收縮壓180mmHg；排除繼發(fā)性高血壓。極高危險組：高血壓3級，有并發(fā)癥（心臟疾病—心絞痛）。34分析（續(xù)）3.進(jìn)一步檢查：心絞痛時描記心電圖或作24小時動態(tài)監(jiān)護(hù)和分析（Holter）。病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像?；炑?、血糖、腎功能（腎功能損害是高血壓并發(fā)癥）、心肌酶譜。眼底（眼底視網(wǎng)膜動脈出血是高血壓并發(fā)癥）檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影。4.治療原則：休息，心電監(jiān)護(hù)。藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥、抗高血壓藥。疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時介入或手術(shù)治療。緩解期：一般治療、藥物治療、介入或手術(shù)治療。緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療5復(fù)習(xí)：心絞痛避免各種誘因積極治療及預(yù)防危險因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽禁絕煙酒勞逸適度緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療6復(fù)習(xí)：心絞痛使用作用持久的藥物，以防再發(fā)作硝酸酯類：魯南欣康β-受體阻滯劑：普萘洛爾Ca離子阻滯劑：合心爽抑制血小板聚集藥物中醫(yī)中藥緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）+支架外科治療主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)（搭橋）7復(fù)習(xí)：心絞痛復(fù)習(xí)：搭橋、支架、球囊緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)8介入治療：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）＋支架病例2患者男性，60歲，反復(fù)頭昏頭痛10年，突起呼吸困難1天入院，患者出現(xiàn)大汗，咯粉紅色泡沫痰。體查：BP200/100mmHg，雙肺滿布濕羅音和哮鳴音，心率120次/分，心律絕對不齊。請回答：1.患者最可能的診斷是什么？2.應(yīng)采取哪些搶救措施？答案一、診斷：1、急性左心衰竭（急性肺水腫）

2、心房顫動

3、高血壓病3級二、處理：1、體位；2、吸氧；3、應(yīng)用嗎啡；4、利尿；5、血管擴(kuò)張劑；6、增強(qiáng)心肌收縮力；7、氨茶堿；8、糖皮質(zhì)激素；9、去除誘因。病例3患者男性，60歲，既往冠心病勞力型心絞痛5年，服用硝酸甘油3分鐘內(nèi)緩解。近日來因勞累心絞痛發(fā)作頻繁，晨起活動時感胸骨后劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐、大汗，服硝酸甘油后不能緩解，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，病理性Q波。2小時后來醫(yī)院急診。

問：1.該患者最可能的診斷是什么？

2.如果患者出現(xiàn)血壓下降，頸靜脈怒張，診斷還應(yīng)考慮什么？如何明確？

3.應(yīng)與哪些疾病相鑒別，怎樣鑒別？

4.如何處理？答案1、診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死2、急性右心衰竭超聲心動圖檢查3、鑒別：心絞痛；急性心包炎；主動脈夾層動脈瘤；急性肺栓塞；急腹癥病例4患者男性，26歲，陣發(fā)性心悸3年，每次心悸突然發(fā)作，持續(xù)半小時至2小時不等，可自行終止。本次發(fā)作聽診心律齊，200次/分，心電圖QRS波形態(tài)正常，P波不明顯。問：1、該患者應(yīng)診斷為何種心律失常？

2、治療方法有哪些？答案1、診斷：陣發(fā)性室上性心動過速2、處理：（1）病因治療（2）控制發(fā)作：

①刺激迷走神經(jīng)：誘發(fā)惡心嘔吐、Valsalva法、頸動脈竇按摩、壓迫眼球；

②藥物：維拉帕米、西地蘭；③同步直流電復(fù)律。

（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：藥物；射頻消融術(shù)。病例5

男性，48歲。近2個月來感胸悶、憋氣、乏力，漸出現(xiàn)少尿、下肢浮腫。體檢；頸靜脈充盈，血壓90/60mmHg，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，肝大，肝頸靜脈回流征(＋)。心電圖：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，Ⅱ、Ⅲ、AVF、ST段抬高0.1～0.2mV；X線檢查示心臟陰影普遍性向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動減弱。1．其最可能的診斷是2．有助于確定診斷最簡單、易行、可靠的檢查是3．假如該患者行心包穿刺，以下是心包穿刺的目的，除了A．滲液細(xì)菌培養(yǎng)B．尋找瘤細(xì)胞C．滲液的細(xì)胞分類D．解除心包壓塞E．解除疼痛病例6

男性，25歲，主訴心前區(qū)疼痛2小時，向左肩放射，吸氣時疼痛加重，坐位時減輕，伴有畏寒，發(fā)熱就診，體檢：血壓105/75mmHg，體溫38℃，心率110次/分，規(guī)則，心臟無雜音