口腔頜面腫瘤第1頁/共115頁概論

introduction概念:內(nèi)外因素→細(xì)胞DNA突變→生長分裂失控→增生、分化功能障礙是一種基因病、系統(tǒng)病惡性腫瘤的基本生物學(xué)特性：無限生長趨勢浸潤轉(zhuǎn)移第2頁/共115頁臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemiology

口腔癌瘤3.2～3.6／10萬(男)2.5～3.4／10萬(女)口腔及咽部（惡性）發(fā)病率8.7／10萬(男)6.0／10萬（女）患病率13.3～13.9／10萬(男)7.7～10.6／10萬(女)臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemiology第3頁/共115頁臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemiology構(gòu)成比(proportion)居全身腫瘤第10位，占8.2％全身腫瘤良惡性比為1:1，口腔頜面部良性多于惡性性別和年齡(sexandage)男性多發(fā)(惡性)為2:1年齡高峰40～60歲，西方高10歲趨勢：年齡增高，女性增多第4頁/共115頁臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemiology組織來源（tissue）良性以牙源性及上皮源性多見（80%），次為間葉源性；惡性以鱗狀上皮（80%），其次腺上皮及未分化癌，肉瘤及淋巴造血組織來源較少。好發(fā)部位（region）良性見于舌、牙齦、口腔粘膜、頜骨及顏面；惡性見于舌癌、頰粘膜癌、牙齦癌、腭癌、上頜竇癌第5頁/共115頁臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemiology癌瘤病因綜合作用概念現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識外界因素：物理（牙尖、不良修復(fù)體）、化學(xué)（吸煙）、生物（病毒）、營養(yǎng)等內(nèi)在因素：神經(jīng)精神、內(nèi)分泌、免疫、遺傳、基因突變祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)識七情郁結(jié)和正氣虛衰等第6頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

臨床表現(xiàn)

ClinicalFeatures良惡性腫瘤的區(qū)別是相對的（臨界瘤、惡變）良性腫瘤：球形、橢圓形、分葉狀、結(jié)節(jié)等惡性腫瘤：浸潤型、外生型、潰瘍型、轉(zhuǎn)移及全身狀況第7頁/共115頁口腔頜面部良惡性腫瘤的鑒別(1)組織分化程度：良性腫瘤分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似；惡性腫瘤分化不好，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大。

(2)核分裂像：良性腫瘤核分裂像無或稀少，不見病理核分裂像；惡性腫瘤核分裂像多見，并可見病理核分裂像。

(3)生長速度：良性腫瘤緩慢；惡性腫瘤較快。

(4)生長方式：良性腫瘤多見膨脹性和外生性生長，前者常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通?？赏苿樱粣盒阅[瘤為浸潤性和外生性生長，前者無包膜形成，與周圍組織一般分界不清楚，故通常不能推動，后者伴有浸潤性生長。

第8頁/共115頁口腔頜面部良惡性腫瘤的鑒別

(5)繼發(fā)改變：良性腫瘤很少發(fā)生壞死和出血；惡性腫瘤常發(fā)生壞死、出血和潰瘍形成。

(6)轉(zhuǎn)移：良性腫瘤不轉(zhuǎn)移；惡性腫瘤常有轉(zhuǎn)移。

(7)復(fù)發(fā)：良性腫瘤手術(shù)后很少復(fù)發(fā)；惡性腫瘤手術(shù)等治療后經(jīng)常復(fù)發(fā)。

(8)對機(jī)體影響：良性腫瘤較小，主要引起局部壓迫或阻塞，如發(fā)生在重要器官也可引起嚴(yán)重后果；惡性腫瘤較大，除壓迫，阻塞外，還可以破壞原發(fā)處和轉(zhuǎn)移處的組織，引起壞死出血合并感染，甚至造成惡病質(zhì)。

第9頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

診斷

Diagnosis高度警惕性，避免誤診漏診，正確診斷是關(guān)鍵病史采集：癥狀、時間、部位、速度、變化臨床檢查：全身及局部表現(xiàn)（望診、觸診、精神營養(yǎng)狀態(tài)、有無轉(zhuǎn)移和惡病質(zhì)等）影像學(xué)檢查：X-ray、超聲、MRI、CT和核素掃描等穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查：活檢、標(biāo)志物等第10頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

治療

Treatment綜合治療觀點、多因素具體分析、多學(xué)科會診第一次治療是治愈的關(guān)鍵治療原則良性腫瘤：以外科手術(shù)為主，病理，進(jìn)一步治療；惡性腫瘤：組織來源、分化程度、部位、臨床分期(TNM),病員全身狀況等第11頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

手術(shù)治療：腫瘤外科原則惡性腫瘤徹底、完全切除，根治性頸淋巴清掃術(shù)；功能性手術(shù)；姑息性手術(shù)解除并發(fā)癥。無瘤原則：正常組織內(nèi)、整體切除、避免擠壓、避免切破、外露紗布包裹、電刀、縫合前的沖洗、更換手套等。放射治療：細(xì)胞電離、破壞分為：高度敏感、中度敏感、不敏感方式分為：外照、腔內(nèi)照射；放療前準(zhǔn)備：病灶牙、金屬冠、口腔衛(wèi)生；放療后3-5年內(nèi)不能拔牙。第12頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)-治療

化學(xué)藥物治療1946年氮芥應(yīng)用開創(chuàng)了現(xiàn)代化療的歷史藥物分類：細(xì)胞毒類（烷化劑）：氮芥、CTX、DITC等抗代謝類：MTX、5-Fu等抗生素類：博萊、平陽、阿霉素等激素類：腎上腺皮質(zhì)激素類等植物類；長春新堿、秋水仙堿等其他（雜類）：順鉑、羥基脲等細(xì)胞周期非特異性藥物（細(xì)胞毒類、抗生素類）細(xì)胞周期特異性藥物時相特異性(生物堿、MTX)周期特異性(5-Fu)第13頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

綜合治療不是一些單一手段的隨意疊加而是一些特定治療方法的有機(jī)組合早期遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移罕見，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低中、晚期手術(shù)為主的放、化療三聯(lián)方案；化療：縮小腫瘤、殺死微轉(zhuǎn)移灶；手術(shù)：聯(lián)合根治、修復(fù)缺損；放療：消除局部亞臨床病灶或殘留病灶化療或生物療法：鞏固療效、爭取長期治愈治療重點在原發(fā)病灶

手術(shù)或放療輔以化療、生物治療第14頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)-治療

低溫治療

——反復(fù)迅速低溫凍結(jié)、融化細(xì)胞膜破裂、死亡；常用液氮。適應(yīng)證：表淺、脈管、惡性復(fù)發(fā)瘤、癌前病變方法：封閉式接觸治療、開放噴射治療、插入式冷凍、浸泡式治療優(yōu)缺點：方便但局限第15頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)-治療

激光治療對組織產(chǎn)生凝結(jié)、氣化和切割效應(yīng)；原理有熱效應(yīng)、壓力效應(yīng)、光效應(yīng)及電磁場效應(yīng)，用于表淺腫瘤治療、光動力治療（濃縮藥物濃聚到腫瘤部位）；光刀。高溫治療機(jī)理：抑制核酸和蛋白代謝，影響細(xì)胞增殖周期方法：全身和局部兩大類，適應(yīng)證及方法第16頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

預(yù)防

Prophylaxis三級預(yù)防：一級病因?qū)W，二級“三早”三級治療消除或減少致癌因素及時處理癌前病損加強(qiáng)防癌宣傳開展防癌普查或易感人群監(jiān)測第17頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

預(yù)防

Prophylaxis三級預(yù)防：一級病因?qū)W，二級“三早”三級治療消除或減少致癌因素及時處理癌前病損加強(qiáng)防癌宣傳開展防癌普查或易感人群監(jiān)測第18頁/共115頁口腔頜面部囊腫

Cysts

軟組織囊腫

Softtissuecysts

包括唾液腺囊腫、皮膚附件及發(fā)育性囊腫阻塞→潴留→囊腫皮樣(dermoid)或表皮樣囊腫(epidermoidCyst)胚胎發(fā)育時期上皮遺留;表皮→損傷植入

臨床表現(xiàn)：多見于青少年，口底、頦下，觸診似面團(tuán)，乳白色豆渣樣分泌物。

治療：手術(shù)摘除第19頁/共115頁口腔頜面部囊腫

Cysts

軟組織囊腫

Softtissuecysts皮脂腺囊腫（SebaceousCyst)臨床表現(xiàn)：凝乳狀分泌物、中央色素點、黃豆大小、可感染、惡變治療：手術(shù)切除第20頁/共115頁第21頁/共115頁口腔頜面部囊腫

Cysts

軟組織囊腫

Softtissuecysts甲狀舌管囊腫(Thyroglossaltractcyst)胚胎第４周形成甲狀腺始基，６周時甲狀舌管消失，不消失者→囊腫臨床表現(xiàn)：兒童多見，頸正中，舌骨上下。圓形、界清，可隨吞咽上下活動。注意與異位甲狀腺鑒別。治療：局麻或全麻下切除，包括舌骨中分。第22頁/共115頁口腔頜面部囊腫

Cysts

軟組織囊腫

Softtissuecysts鰓裂囊腫(Branchialcleftcyst)屬鰓裂畸形，由胚胎鰓裂殘余組織形成，含淋巴樣組織。臨床表現(xiàn)：頸側(cè)區(qū)，上份多見。表面光滑，可感染，破潰成瘺。治療：手術(shù)摘除，注意切除瘺道。第23頁/共115頁軟組織囊腫皮脂腺囊腫皮樣表皮樣囊腫甲狀舌管囊腫鰓裂囊腫涎腺囊腫第24頁/共115頁胚胎鰓裂殘余組織胚胎鰓裂殘余組織第25頁/共115頁部位部位頸中下1/3耳垂第三頸下部內(nèi)口第二咽側(cè)壁外耳道外口第一頸根部、鎖骨上區(qū)下頜角以上或腮腺區(qū)頸上部、舌骨水平、胸鎖乳突肌上1/3前緣梨狀隱窩、食管入口第26頁/共115頁年齡特征囊內(nèi)容20~50歲多見根據(jù)部位不同而不同，可癌變黃色或棕色、清亮含或不含膽固醇液體第27頁/共115頁第28頁/共115頁第29頁/共115頁甲狀舌管囊腫病因甲狀腺始基的殘余上皮分泌物聚集癥狀1-10歲兒童，頸中線，以舌骨水平常見，生長緩慢，質(zhì)軟，界限清，與舌骨間可捫及條索狀物，隨吞咽活動?？筛腥尽５?0頁/共115頁年齡部位特征囊內(nèi)容1~10歲多見，也見成年人舌盲孔到胸骨切跡舌骨隨吞咽上下移動，可癌變透明微渾濁黃色稀薄或粘稠液體第31頁/共115頁第32頁/共115頁軟組織囊腫-甲狀舌管囊腫胚胎期殘存上皮第33頁/共115頁第34頁/共115頁第35頁/共115頁第36頁/共115頁第37頁/共115頁口腔頜面部囊腫

Cysts

頜骨囊腫Cystsofjawbone牙源性囊腫（Odontogeniccyst)成牙組織或上皮剩余演變而來非牙源性囊腫（Nonodontogeniccyst)根端囊腫（Radicularcyst)

亦稱根尖周囊腫(Periapicalcyst)含牙囊腫（Dentigerouscyst)

亦稱濾泡囊腫（Follicularcyst)

牙冠牙根形成后縮余釉上皮與牙冠之間滲液始基囊腫（Primordialcyst)

來源于成釉器早期階段的星形網(wǎng)狀層變性角化囊腫(Keratocyst)

來源于牙胚或牙板殘余第38頁/共115頁第39頁/共115頁第40頁/共115頁第41頁/共115頁口腔頜面部囊腫

Cysts

頜骨囊腫Cystsofjawbone臨床表現(xiàn)青壯年，頜骨任何部位，可單發(fā)或多發(fā)，單發(fā)常見，多見于下第三磨牙區(qū)、下頜升支區(qū)。多向頰側(cè)膨脹。頜骨畸形，乒乓感；可導(dǎo)致病理性骨折，鼻腔→阻塞，上頜竇→眼突復(fù)視；牙齒松動、移位及傾斜；根端囊腫可見深齲、殘根或死髓牙；始基、含牙及角化囊腫可伴先天缺牙或多余牙；角化囊腫為似皮脂樣物質(zhì)，其余為草綠色囊液，可伴感染。第42頁/共115頁頜骨囊腫Cystsofjawbone診斷必行Ｘ-ray檢查由病理檢查確診第43頁/共115頁口腔頜面部囊腫

Cysts

頜骨囊腫Cystsofjawbone角化囊腫伴有多發(fā)性基底細(xì)胞痣、分叉肋、腦鐮鈣化者稱為痣樣基底細(xì)胞癌綜合征或多發(fā)性基底細(xì)胞痣綜合征治療：手術(shù)摘除，伴感染者先行抗炎，常復(fù)發(fā)（子囊、局部浸潤性）。頜骨囊腫摘除術(shù)—蝶形手術(shù)、血塊充填、植骨術(shù)、生物材料植入、成形性囊腫切開加囊腫摘除術(shù)，將來的組織技術(shù)。第44頁/共115頁第45頁/共115頁良性腫瘤和瘤樣病變

瘤樣病變Tumoroiddiseases色素痣(nevi)來源于表皮基底層產(chǎn)生黑色素的色素細(xì)胞，多見于面頸部皮膚，偶見于口腔粘膜皮內(nèi)痣(intradermalnevus)小痣細(xì)胞進(jìn)入真皮層交界痣（junctionalnevus)大痣細(xì)胞復(fù)合痣（compoundnevus)進(jìn)入真皮層的過程中同時具有皮內(nèi)痣和交界痣。第46頁/共115頁良性腫瘤和瘤樣病變

瘤樣病變Tumoroiddiseases交界痣:棕色斑疹、丘疹或結(jié)節(jié)，光滑、無毛、平坦。惡變——惡黑：癢、灼熱、痛，體積增大，色加深，潰破，出現(xiàn)衛(wèi)星小點，放射狀黑線、環(huán)，淋巴腫大等毛痣、雀斑樣斑塊為復(fù)合痣或皮內(nèi)痣口腔粘膜內(nèi)者多為黑色，以交界痣及復(fù)合痣為多臨床表現(xiàn)第47頁/共115頁良性腫瘤和瘤樣病變

瘤樣病變Tumoroiddiseases

牙齦瘤Epulis來源于牙周膜及頜骨牙槽突的結(jié)締組織。無腫瘤特有結(jié)構(gòu)，但其外形及生物學(xué)行為類似腫瘤。分三類：肉芽腫型、纖維型及血管型臨床表現(xiàn)多見于女性，青年及中年；多發(fā)于牙齦乳頭、唇頰側(cè)多；常見于前磨牙區(qū)，腫瘤局限、圓或橢圓形，可分葉、有蒂；生長慢；牙松動，移位。妊娠可促進(jìn)生長，迅速增大，表面可見齒痕、潰瘍、可伴感染。治療：手術(shù)徹底切除，拔除患牙第48頁/共115頁良性腫瘤Benigntumors

成釉細(xì)胞瘤Ameloblastoma頜骨中央性上皮腫瘤，最常見的牙源性腫瘤臨床表現(xiàn)青壯年多見，下頜體及下頜角多發(fā)生長緩慢；頜骨膨大，畸形，牙齒松動，移位，脫落；潰瘍，疼痛，下唇麻木，病理骨折第49頁/共115頁良性腫瘤和瘤樣病變

良性腫瘤Benigntumors成釉細(xì)胞瘤Ameloblastoma診斷:病史、臨床表現(xiàn)、穿刺（褐色囊液X-ray：頜骨蜂房樣囊性陰影，邊緣不整齊，牙根尖有不規(guī)則吸收。治療：手術(shù)切除(0.5cm)、植骨修復(fù)第50頁/共115頁第51頁/共115頁第52頁/共115頁第53頁/共115頁第54頁/共115頁歸納而言骨質(zhì)膨脹，向底頰側(cè)生長骨皮質(zhì)破壞消失，以牙槽側(cè)骨質(zhì)為多腫瘤內(nèi)可含或不含牙牙被腫瘤推移牙根呈鋸齒壯吸收根間牙槽骨腫瘤浸潤腫瘤內(nèi)無鈣化灶第55頁/共115頁口腔頜面部囊腫

Cysts

頜骨囊腫Cystsofjawbone非牙源性囊腫系胚胎發(fā)育殘存面突連接處的上皮而來，又稱非牙源性外胚葉上皮囊腫(nonodongenicectodermalepithelialcyst)臨床表現(xiàn)青少年，與牙源性表現(xiàn)相似球上頜囊腫(globulomaxillarycyst)32┼23之間鼻腭囊腫（nasopalatinecyst)切牙管內(nèi)或附近正中囊腫（mediuncyst)切牙孔之后、腭中縫鼻唇囊腫（nasolabialcyst)上唇底與鼻前庭內(nèi)第56頁/共115頁血管瘤Hemangioma分三型：毛細(xì)管型(capillary~):灑斑狀，楊梅樣海綿狀(cavernous~):體位試驗陽性蔓狀(cirsoid~):迂回彎曲大血管起源于胚胎或血管細(xì)胞，多見于嬰幼兒，60%發(fā)生于口腔頜面部第57頁/共115頁血管瘤

Hemangioma診斷：不困難，體征，體位實驗，造影等治療：外科切除放射治療低溫治療激光治療局部注藥

第58頁/共115頁良性腫瘤Benigntumors

淋巴管瘤lymphangioma良性腫瘤和瘤樣病變毛細(xì)管型(capillarytype):襯有內(nèi)皮的擴(kuò)張淋巴管海綿型(cavermoustype):極度彎曲淋巴管，多房囊腔囊腫型(cysttype):又稱囊性水瘤，頸部，淡黃透明內(nèi)容液診斷：病史、臨床表現(xiàn)、穿刺，體位試驗陰性治療：外科手術(shù)為主，低溫、激光、藥物注射治療第59頁/共115頁第60頁/共115頁良性腫瘤和瘤樣病變

良性腫瘤Benigntumors

體顯性遺傳病神經(jīng)纖維瘤neurofibroma由神經(jīng)鞘細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成，有單發(fā)和多發(fā)多發(fā)者稱為神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis)，常染色臨床表現(xiàn)：青年人，生長慢，顏面多于口腔皮膚棕色斑，結(jié)節(jié)狀，腫塊，質(zhì)軟，松馳，面部畸形，70%有家庭遺傳史治療：手術(shù)切除口腔頜面部腫瘤學(xué)第61頁/共115頁良性腫瘤Benigntumors

骨化性纖維瘤Ossifyingfibroma來源于頜骨內(nèi)成骨性結(jié)締組織，分骨化纖維瘤和纖維骨瘤臨床表現(xiàn)：兒童與青年，女性好發(fā)。病損常為單發(fā)性，下頜骨多見。生長緩慢，早期無癥狀，漸出現(xiàn)頜骨膨脹及面部畸形。下頜骨骨化纖維瘤可因繼發(fā)感染伴發(fā)骨髓炎。上頜骨骨化纖維瘤可波及顴骨和引起咬合錯亂、面部畸形、眼球突出或移位。X-ray：頜骨局限性膨脹，骨密質(zhì)變薄，周界清楚，密度的降低透光區(qū)?？珊谢虿缓旅茆}化影。第62頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

惡性腫瘤

Malignances癌carcinoma發(fā)病年齡：40－60歲性別：男＞女部位：舌、頰、牙齦、腭、上頜竇常見轉(zhuǎn)移：淋巴道、血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)過程：白斑、粗糙→潰瘍、菜花狀病理特點：癌巢、角化珠。I－III級，未分化癌惡性程度最高第63頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科6539例口腔頜面部惡性腫瘤舌1126（17.2）2.23/1頰部1081（16.5）2.12/1上牙齦191（2.9）2.41/1下牙齦496（7.6）3.02/1腭部677（10.4）2.03/1口底404（6.2）12.03/1唇部275（4.2）4.73/1上頜骨662（10.1）2.06/1……部位例數(shù)（%）男／女口腔癌(不包括唇部)最多,占60.8%，其他依次為頜骨腫瘤980例，占15.0%；第64頁/共115頁惡性腫瘤Malignances

舌癌carcinomaoftongue口腔癌中最多見多數(shù)為鱗癌，少數(shù)腺癌等好發(fā)部位：舌緣、舌尖、背、根性別：男＞女第65頁/共115頁舌癌carcinomaoftongue臨床特點潰瘍、外生、浸潤疼痛、功能障礙波及周圍組織或?qū)?cè)轉(zhuǎn)移特點:淋巴轉(zhuǎn)移：早，轉(zhuǎn)移率高（40％以上）；常為一側(cè),中線附近可雙側(cè)；頜下、頸深上、中LN。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：晚，肺第66頁/共115頁舌癌carcinomaoftongue治療

原發(fā)灶：早期:原發(fā)灶手術(shù)切除、放療、冷凍晚期：以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)：病灶外1cm以上的切除，舌缺損1/2以上應(yīng)行修復(fù)。放化療：術(shù)前和術(shù)后的輔助治療放療：外照射或間質(zhì)內(nèi)放療化療：全身用藥，動脈插管化療第67頁/共115頁惡性腫瘤Malignances

舌癌carcinomaoftongue轉(zhuǎn)移灶：手術(shù)：頸淋巴清掃術(shù)是主要手段，除T1外均應(yīng)考慮同期頸淋巴清掃術(shù)。選擇性根治性功能性治療手術(shù)為主，中、晚期病例5年生存率為62%放、化療：輔助、姑息預(yù)后：第68頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

舌癌carcinomaoftongue治療手術(shù)為主，中、晚期病例5年生存率為62%手術(shù)：頸淋巴清掃術(shù)是主要手段，除T1外均應(yīng)考慮同期頸淋巴清掃術(shù)。選擇性根治性功能性放、化療：輔助、姑息轉(zhuǎn)移灶：預(yù)后：第69頁/共115頁第70頁/共115頁第71頁/共115頁第72頁/共115頁第73頁/共115頁第74頁/共115頁第75頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)惡性腫瘤-牙齦癌carcinomaofgingiva臨床特點潰瘍或外生型，分化較高。侵犯牙槽骨、頜骨→牙松痛；張口受限，易出血、疼痛、伴發(fā)感染。轉(zhuǎn)移下齦較上齦轉(zhuǎn)移早，多；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少。治療：手術(shù)為主下頜：方塊切、部分切、一側(cè)切，頜頸聯(lián)合根治上頜：部分切、次全切、全切，如有頸轉(zhuǎn)2周后頸清第76頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

惡性腫瘤頰癌carcinomaofbuccalmucosa

臨床特點潰瘍型多見，外生型少，少數(shù)為腺癌、惡性混合瘤蔓延至上、下齦、頜骨、軟腭、翼下頜韌帶晚期穿過頰肌至皮膚，嚴(yán)重張口受限，疼痛、易出血、伴發(fā)感染。常轉(zhuǎn)移至頜下、頸深上群和腮腺淋巴結(jié)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見治療：手術(shù)為主的綜合治療術(shù)前術(shù)后配合放化療手術(shù)：原發(fā)灶：深度與邊界（2cm）；頸淋巴清掃術(shù)，聯(lián)合根治第77頁/共115頁口腔頜面部惡性腫瘤Malignances

腭癌carcinomaofthepalate臨床特點外生型多于潰瘍型，邊緣外翻，菜花狀，疼痛、易出血吞咽疼痛、早期侵犯牙齦、骨質(zhì)硬腭→腭穿孔，侵犯鼻腔、上頜竇軟腭→咽部、翼腭凹，致張口受限轉(zhuǎn)移:至頜下、頸深上、咽后淋巴結(jié)，軟腭常雙側(cè)轉(zhuǎn)移治療：手術(shù)為主的綜合治療術(shù)前、術(shù)后配合放化療手術(shù)：原發(fā)灶:切除腭骨；侵犯上頜竇時行上頜骨全切頸轉(zhuǎn)移：淋巴清掃術(shù)，可延后施行第78頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

惡性腫瘤口底癌carcinomaofthefloorofmouth

舌系帶兩側(cè)，潰瘍或腫塊，迅速波及對側(cè)易侵犯下頜骨前牙區(qū)牙齦和舌側(cè)骨板，牙松動、脫落向后下侵犯口底和舌腹的肌層，致舌運動受限轉(zhuǎn)移:常雙側(cè)轉(zhuǎn)移至頦下、頜下，后期至頸深上淋巴結(jié)臨床特點治療：手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)：原發(fā)灶:切除受犯頜骨頸轉(zhuǎn)移：同期雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù)第79頁/共115頁口腔頜面部腫瘤學(xué)

惡性腫瘤Malignances

上頜竇癌carcinomaofmaxillarysinus早期無癥狀，后期因原發(fā)部位的不同而不同內(nèi)壁、上壁、外壁、后壁、下壁轉(zhuǎn)移:常雙側(cè)轉(zhuǎn)移至頜下、頸深上淋巴結(jié)，也可至咽后、耳前臨床特點治療：放療+手術(shù)手術(shù)：基本術(shù)式——上頜骨全切必要時擴(kuò)大：顱頜聯(lián)合根治頸轉(zhuǎn)移：同期或延期頸淋巴清掃術(shù)第80頁/共115頁惡性腫瘤Malignances

唇癌carcinomaoflip下唇多發(fā)，中外1／3；分化較好?；鹕娇跔睿嘶?，生長慢晚期侵犯口腔前庭、頜骨轉(zhuǎn)移:下唇常至頦下、頜下淋巴結(jié)上唇至耳前、頜下、頸深上淋巴結(jié)臨床特點治療：各種方法效果均不錯手術(shù)：晚期及有淋巴轉(zhuǎn)移者應(yīng)行頸淋巴清掃術(shù)第81頁/共115頁口腔頜面部惡性腫瘤

肉瘤carcinoma組織來源：間葉組織，復(fù)雜繁多發(fā)病年齡：青少年轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移、淋巴道臨床表現(xiàn)過程：包塊、膨隆、表面靜脈怒張，功能障礙病理特點：核異型細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)多樣、小細(xì)胞肉瘤較難鑒別華西口腔6539例口腔頜面部惡性腫瘤中淋巴造血系統(tǒng)腫瘤327例，占5.00%；間葉源性腫瘤308例，占4.71%；

第82頁/共115頁纖維肉瘤Fibrosarcoma臨床特點組織來源：口腔頜面部軟組織、骨膜、牙周膜等的纖維母細(xì)胞部位：唇、頰、舌；頜骨內(nèi)多見于下頜聯(lián)合、下頜角及髁突年齡：多見于兒童及青年人，軟組織者多見于中壯年結(jié)節(jié)狀、分葉狀，表面紫紅色，可潰爛，出血。軟組織者生長慢治療：化療+手術(shù)+化療手術(shù)：廣泛切除，有淋巴轉(zhuǎn)移者應(yīng)行頸淋巴清掃術(shù)第83頁/共115頁骨肉瘤Osteosarcoma臨床特點青少年，男性多見，下頜多于上頜，損傷、射線可能是誘因。組成：腫瘤性成骨細(xì)胞、骨樣組織及瘤骨，分為成骨性骨肉瘤溶骨性骨肉瘤疼痛、腫塊、齒槽破壞、牙松、面部畸形、病理骨折等血清堿性磷酸酶↑轉(zhuǎn)移：血行（肺、骨）、淋巴道少見。應(yīng)常規(guī)了解肺轉(zhuǎn)移情況。治療：手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療廣泛切除姑息性治療（放、化、中）大劑量MTX，20％→60％第84頁/共115頁惡性腫瘤Malignances

惡性淋巴瘤Malignantlymphoma臨床表現(xiàn)結(jié)內(nèi)型：多數(shù)區(qū)域淋巴結(jié)腫大，質(zhì)中硬，活動，有彈性，皮膚正常，無壓痛；以后融合成團(tuán)，固定。結(jié)外型：常單發(fā)，表現(xiàn)多樣（炎癥、壞死、腫塊）生長過程中相應(yīng)癥狀：出血、疼痛、乏力、肝脾腫大等轉(zhuǎn)移：淋巴管擴(kuò)散，進(jìn)入血液→淋巴性白血病治療：化療為主的綜合治療放療、化療均較敏感全身化療+局部放療手術(shù)輔助第85頁/共115頁珍惜生活熱愛生命第86頁/共115頁涎腺腫瘤

涎腺腫瘤特點組織來源廣泛，95%來自于腺上皮，屬上皮源性。腫瘤類型多樣，生物學(xué)行為復(fù)雜而特異。臨床治療主要依據(jù)其病理和生物學(xué)特點而制定。同時又符合口腔頜面部腫瘤處理原則。第87頁/共115頁涎腺病理分型

1991年WHO，病理分類復(fù)雜，病種不斷出現(xiàn)，臨床主要根據(jù)其生物特性，兩大類：腺瘤、腺癌，指導(dǎo)治療。良性腫瘤:多形性腺瘤、Wathin瘤、嗜酸性細(xì)胞腺瘤等9類。在非上皮性良性腫瘤中，如血管瘤、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤等間葉性腫瘤。涎腺癌分為粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、多形性低度惡性腺瘤等17種類型。第88頁/共115頁涎腺腫瘤部位特點不同腫瘤在大、小涎腺中的發(fā)病率不同，良、惡性發(fā)生比例亦不同。

腮腺良性占2/3；頜下腺及小涎腺良惡性占1/2；舌下腺90%為惡性。第89頁/共115頁涎腺腫瘤臨床表現(xiàn)良惡性癥狀差別不大。如良性腺瘤與粘表高分化表現(xiàn)相似。注意惡性、惡變征象：早期神經(jīng)癥狀，瞬目、不一致眨眼、麻木等惡性表現(xiàn)。由于涎腺腫瘤這些特點，如何確診?；顧z問題：由于涎腺的位置、比鄰、組織學(xué)特點，一般不手術(shù)活檢；首先通過非創(chuàng)傷、微創(chuàng)傷檢查方法：造影、CT、B超、細(xì)針、冰凍活檢第90頁/共115頁多形性腺瘤

（pleomorphicadenoma多形性腺瘤

（pleomorphicadenoma）

混合瘤，屬于上皮源性腫瘤。出現(xiàn)粘液、軟骨樣組織為特征，組織病理形態(tài)學(xué)上多樣性表現(xiàn)。涎腺中最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于腮腺，其次為腭部的小涎腺和頜下腺。是具有侵襲性的良性腫瘤。第91頁/共115頁多形性腺瘤

（pleomorphicadenoma臨床表現(xiàn)無痛、緩慢漸進(jìn)性生長，無意中發(fā)現(xiàn)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、活動、表面結(jié)節(jié)。瘤體再大也不影響面神經(jīng)功能。腮腺深葉混合瘤，軟腭膨隆，軟腭偏斜，不影響張口。小涎腺混合瘤最常見部位在一側(cè)硬、軟腭交界處。第92頁/共115頁多形性腺瘤

（pleomorphicadenoma鑒別診斷涎腺部的慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核腺淋巴瘤頸椎橫突肥大：乳突與下頜角連線中點慢性腮腺炎、腮腺區(qū)血管瘤第93頁/共115頁多形性腺瘤

（pleomorphicadenoma治療施行腫瘤及腮腺淺葉或全葉切除術(shù)，解剖并保留面神經(jīng)是近20多年來治療腮腺多形性腺瘤的經(jīng)典手術(shù)方法。提出腮腺多形性腺瘤的功能性手術(shù)治療方法。此手術(shù)方法的要點在于只進(jìn)行包括腫瘤的腮腺局部切除、保留面神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管、部分淺葉及深葉腺體。第94頁/共115頁多形性腺瘤

（pleomorphicadenoma10預(yù)后對絕大多數(shù)腫瘤，手術(shù)徹底切除后能治愈。術(shù)后復(fù)發(fā)：具有侵襲性的良性腫瘤惡變：應(yīng)注意手術(shù)徹底性。味覺出汗綜合征，又稱耳顳神經(jīng)綜合征或Frey綜合征。其癥狀是在耳前下區(qū)皮膚，當(dāng)咀嚼食物或刺激唾液分泌時，出現(xiàn)該區(qū)發(fā)紅并伴有出汗現(xiàn)象。一般認(rèn)為是手術(shù)切斷了的副交感分泌神經(jīng)支與皮膚汗腺及表淺血管的交感神經(jīng)支錯位再生連結(jié)，導(dǎo)致刺激唾液分泌后表現(xiàn)出汗與發(fā)紅。處理。第95頁/共115頁多形性腺瘤

（pleomorphicadenoma)多形性腺瘤易復(fù)發(fā)原因的幾種觀點：

腫瘤包膜常不完整早期認(rèn)為涎腺多形性腺瘤為多中心來源，但以后用連續(xù)切片檢查表明，從切片觀察到的孤立小團(tuán)腫瘤組織是和主瘤體相連的。手術(shù)過于保守，如沿包膜剝離剜出術(shù)。此外，在手術(shù)過程中的擠壓，可造成瘤細(xì)胞外溢，所以，精細(xì)的手術(shù)操作是避免復(fù)發(fā)的重要措施之一。處理

第96頁/共115頁多形性腺瘤

（pleomorphicadenoma涎腺多形性腺瘤的惡變就多形性腺瘤的性質(zhì)而言，絕大多數(shù)屬良性病變，即使術(shù)后復(fù)發(fā)，大多保持其原有的組織病理形態(tài)，但具有潛在惡性行為。在長期生長后其中少數(shù)可發(fā)生惡變。在臨床上如腫瘤長期緩慢生長后突然加快生長，伴自發(fā)性疼痛，出現(xiàn)皮膚或粘膜潰瘍、面癱等癥狀，應(yīng)考慮有惡變的可能。即使無明顯臨床癥狀，病程長者也可能發(fā)生惡變。有文獻(xiàn)報道多形性腺瘤總的惡變率約為3%-4%。

第97頁/共115頁第98頁/共115頁第99頁/共115頁第100頁/共115頁第101頁/共115頁Warthin瘤

Warthin瘤又名腺淋巴瘤（adenolymphoma）。主要發(fā)生于腮腺。僅次于多形性腺瘤的良性腫瘤。占腮腺良性腫瘤的20.6%。好發(fā)于男性，男女之比約為6:1，與吸煙有關(guān)。不同種族的Warthin瘤的發(fā)病率也有差異。黑種人罹患此病者很少。而白種人和黃種人較多。14臨床表現(xiàn)常見部位是在腮腺下極，表現(xiàn)為緩慢生長的無自覺癥狀的腫塊。不引起面神經(jīng)功能障礙。臨床特點：Warthin瘤可呈多發(fā)中心。在一側(cè)腮腺出現(xiàn)多個腫瘤，也可同時或先后發(fā)生在雙側(cè)腮腺。資料表明兩者的發(fā)生率均占該瘤的10%以上。Warthin瘤無論其上皮成分或淋巴成分發(fā)生惡變者極少見。第102頁/共115頁Warthin瘤

15診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合性別、年齡、腫瘤部位等因素及仔細(xì)的臨床檢查，一般不難做出診斷?？刹捎靡韵聶z測方法作為輔助診斷及鑒別診斷手段。99mTc核素顯像腮腺造影：應(yīng)與良性侵襲性腫瘤（如腮腺多形性腺瘤）相鑒別B超檢查：針吸細(xì)胞學(xué)診斷只要取材部位準(zhǔn)確，診斷符合率達(dá)90%以上。良好。第103頁/共115頁Warthin瘤鑒別診斷1多形性腺瘤2慢性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)炎一般均有面部、口腔或口咽部炎癥病灶史，有時大時小或急性炎癥發(fā)作史，對常用抗感染藥物均有一定療效。3舍格倫綜合征：好發(fā)于女性，腮腺呈彌漫性腫大，常伴有口干、眼干及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病。治療及預(yù)后Warthin瘤的治療為手術(shù)切除，以往有采用剜出術(shù)者，易復(fù)發(fā)，后主張采用腮腺淺葉連同腫瘤切除術(shù)。目前多認(rèn)為最合理的是作腮腺區(qū)域性切除術(shù)。此手術(shù)方法即能達(dá)到徹底切除腫瘤的目的，又能簡化手術(shù)，縮短手術(shù)時間、減少面神經(jīng)損傷的機(jī)會，避免面部凹陷畸形，有效預(yù)防味覺出汗綜合征以及能保留腮腺功能等優(yōu)點。徹底切除后一般不會復(fù)發(fā)，也極少惡變，預(yù)后良好第104頁/共115頁Warthin瘤治療及預(yù)后Warthin瘤的治療為手術(shù)切除，以往有采用剜出術(shù)者，易復(fù)發(fā)，后主張采用腮腺淺葉連同腫瘤切除術(shù)。目前多認(rèn)為最合理的是作腮腺區(qū)域性切除術(shù)。此手術(shù)方法即能達(dá)到徹底切除腫瘤的目的，又能簡化手術(shù)，縮短手術(shù)時間、減少面神經(jīng)損傷的機(jī)會，避免面部凹陷畸形，有效預(yù)防味覺出汗綜合征以及能保留腮腺功能等優(yōu)點。徹底切除后一般不會復(fù)發(fā)，也極少惡變，預(yù)后良好。第105頁/共115頁18粘液表皮樣癌

（mucoepidermoidcarcinoma）

涎腺粘液表皮樣癌在涎腺惡性腫瘤中發(fā)病率最高，占第一位。發(fā)生于大涎腺者以腮腺居多，發(fā)生于小涎腺者以腭部最多見，其次是頜下腺和舌下腺，其他小涎腺也可發(fā)生，特別是磨牙后腺。女性發(fā)病率較高于男性。19臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨分化程度不同而有較大差別。高分化型多呈緩慢生長的無痛性腫塊，界清，質(zhì)地中等。低分化型生長速度快，質(zhì)地硬，界限不清，活動度差，與周圍組織粘連甚至固定，可有疼痛，有面神經(jīng)麻痹癥狀。20診斷與治療高分化粘液表皮樣癌臨床上與多形性腺瘤難以鑒別，一般在手術(shù)中作冰凍活檢后方能確診。低分化型伴有腺實質(zhì)破壞者，在涎腺造影中可有導(dǎo)管中斷，遠(yuǎn)端導(dǎo)管出現(xiàn)部分或完全不充盈也可能出現(xiàn)分支導(dǎo)管破壞、碘油外漏等惡性腫瘤表現(xiàn)。最后確診主要靠病理診斷。手術(shù)治療，化療，放療，生物治療21預(yù)后粘液表皮樣癌患者預(yù)后因腫瘤的分化程度的差異而不同。高分化粘液表皮樣癌術(shù)后可能復(fù)發(fā)，但很少發(fā)現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，血行性轉(zhuǎn)移更為少見?；颊咝g(shù)后生存率較高，預(yù)后較好。低分化粘液表皮樣癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，且可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)較差。第106頁/共115頁22腺樣囊性癌

（adenoidcysticcarcinoma）

腺樣囊性癌在小涎腺中發(fā)病率較高，最常見于腭部和腮腺及頜下腺；發(fā)生于舌下腺的惡性腫瘤多為囊性腺樣癌。在口底、牙齦及唇部等也可發(fā)生。在頜下腺及舌下腺中是居首位的惡性腫瘤。23重要臨床特點腫瘤易侵犯神經(jīng)并沿神經(jīng)擴(kuò)散：發(fā)生于腮腺者發(fā)生于腭部者發(fā)生于頜下腺者腫瘤浸潤性極強(qiáng)，與周圍組織界限不清。手術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%~50%。腫瘤沿血循環(huán)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移率可高達(dá)40%，為口腔頜面部惡性腫瘤中發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率最高的腫瘤之一。主要轉(zhuǎn)移到肺。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。故一般不需進(jìn)行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。24預(yù)后腺樣囊性癌手術(shù)后易復(fù)發(fā)，對腺樣囊性癌手術(shù)后配合放療可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高患者生存率，而化療一般認(rèn)為對腺樣囊性癌治療作用不明顯，且因其毒副作用較大，故很少應(yīng)用。臨床實驗證明，有些病例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之后，肺部轉(zhuǎn)移灶一般進(jìn)展緩慢，患者可以較長期帶瘤生存，故對有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，如果原發(fā)灶能夠徹底切除，仍可考慮作原發(fā)灶的手術(shù)治療。影響預(yù)后的因素：組織病理、發(fā)病部位、臨床分期、神經(jīng)血管受侵、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、治療方式。第107頁/共115頁25腮腺區(qū)腫瘤

腮腺解剖：深、淺葉良性腺瘤臨床表現(xiàn)：病程長，膨脹性生長，無痛性腫塊，有纖維包膜，周界清楚，表面光滑或呈分葉狀，不粘連，移動。腮腺深葉的腫瘤常向咽側(cè)及軟腭方向生長，咽側(cè)膨隆、軟腭腫脹、扁桃體及懸雍垂移位；并將咽旁間隙內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)推向內(nèi)側(cè)，雙手觸診時，可感到頸部大血管的移位和搏動，這種檢查可以鑒別腫瘤是否來源于腮腺深葉（咽旁腫瘤）。惡性涎腺腫瘤臨床表現(xiàn)：26診斷腮腺區(qū)包塊類型繁多，治療方案不盡相同，故在手術(shù)前明確診斷是十分重要的。通過詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)的望診、觸診等檢查，結(jié)合涎腺腫瘤的臨床表現(xiàn)特點，?？勺鞒龀醪降呐袛?。例如長期生長緩慢的符合良性腺瘤臨床特點的涎腺腫瘤，近期內(nèi)突然生長加速、并出現(xiàn)疼痛、皮膚或粘膜潰瘍或面癱等癥狀應(yīng)考慮為腺瘤惡變。

27診斷方法B超和彩色多普勒超聲涎腺造影診斷細(xì)針吸取活檢快速冰凍活檢：術(shù)中行冰凍活檢以確定其良、惡性以及手術(shù)方案，具有實用價值。最終確診靠病理切片檢查。為避免破壞包膜的完整性而造成腫瘤細(xì)胞外溢和種植，故對腮腺區(qū)及頜下腺的包塊禁忌做活檢