第4頁共4頁2023?年消化內(nèi)?科總結(jié)范?本入院?記錄姓?名：賓敏?出生地：?____?性別：男?民族：漢?族年齡：?____?歲職業(yè)：?警察婚?姻：已婚?住址：_?___岳?麓區(qū)望月?湖小區(qū)3?-14-?1-60?2入院時?間：__?__年_?___月?____?日15：?40記錄?時間：_?___年?____?月___?_日17?：30病?史陳述者?：患者本?人續(xù)時?間不長（?____?小時），?不伴反酸?、噯氣，?無黑便腹?瀉。在家?自購“斯?達(dá)舒”等?藥服用可?緩解。?____?天前再次?發(fā)作上述?癥狀，持?續(xù)時間延?長（__?__小時?），伴惡?心欲嘔，?大便少，?肛門有?排氣。無?畏寒、發(fā)?熱，無胸?痛胸悶等?。為求系?統(tǒng)治療而?收住我院??；颊咂?病以來，?精神欠佳?，飲食?差，小便?可，體重?無明顯改?變。物及?食物過敏?史，無外?傷及手術(shù)?史，預(yù)防?接種史不?詳。系統(tǒng)?回顧：頭?頸五官無?視力障礙?，耳聾，?耳鳴，眩?暈，無鼻?出血、牙?痛、牙齦?出血及聲?音嘶啞史?。呼吸系?統(tǒng)無長期?低熱、盜?汗、消瘦?史，無咳?嗽咳痰，?無呼吸困?難。循環(huán)?系統(tǒng)無心?悸、活動?后氣促、?心前區(qū)痛?，下肢水?腫、腹水?，頭暈、?頭痛、暈?厥、血壓?增高史?。消化系?統(tǒng)無噯氣?、反酸、?吞咽困難?、腹瀉、?嘔吐、黃?疸、嘔血?和黑便史?。泌尿?系統(tǒng)無尿?頻、尿急?、尿痛，?無腰痛、?血尿、尿?量異常、?排尿困難?，無血壓?增高、顏?面水腫?史。內(nèi)分?泌與代謝?系統(tǒng)無怕?熱、多汗?、乏力、?頭痛、視?力障礙、?煩渴多尿?、水腫，?無顯著肥?胖或明?顯消瘦史?。無毛發(fā)?增多或脫?落、色素?沉著，無?性功能改?變。造血?系統(tǒng)無皮?膚蒼白、?頭暈眼花?、耳鳴、?記憶力減?退。無心?悸、舌痛?、皮膚粘?膜出血、?黃疸、?淋巴結(jié)、?肝脾大，?無骨骼痛?史肌肉骨?關(guān)節(jié)系統(tǒng)?無疼痛、?關(guān)節(jié)紅腫?、關(guān)節(jié)畸?形、肢體?活動障礙?及肌無力?、肌肉萎?縮。神?經(jīng)系統(tǒng)無?頭暈、記?憶力減退?與語言障?礙，失眠?、意識障?礙，皮膚?感覺異常?、癱瘓抽?搐。精神?狀態(tài)無幻?覺、妄想?、定向力?障礙，情?緒異常史?。否認(rèn)?性病史與?夜游史。?家族史。?父母體健?，否認(rèn)有?dm、c?ad等的?遺傳相關(guān)?疾病，否?認(rèn)家族中?有hav?、hbv?、潰瘍?及瘢痕，?皮膚光滑?有彈性，?無皮疹。?無出血、?無皮下結(jié)?節(jié)或腫塊?、無蜘蛛?痣。全身?及局部淺?表淋巴結(jié)?無腫大，?觸之無壓?痛。頭顱?形態(tài)對稱?，無包塊?、無壓痛?。頭發(fā)濃?密有光澤?，分布均?勻。頭部?無瘢痕，?雙頰顏色?可。眼瞼?無水腫，?瞼結(jié)膜未?見出血點?，鞏膜無?黃染，角?膜透明，?瞳孔等大?等圓。對?光反射存?在、集合?反射存在?。耳聽力?尚佳，無?尿酸結(jié)節(jié)?，無流膿?及乳突壓?痛?？谇?無臭味，?唇紅，粘?膜無黃染?，扁桃體?不腫，咽?部無充血?。頸部無?抵抗，雙?側(cè)對稱。?無頸靜脈?怒張，頸?動脈搏動?。氣管居?中，甲狀?腺不腫大?。胸廓對?稱，胸式?呼吸為主?。呼吸?20bp?m，節(jié)律?規(guī)整。雙?側(cè)呼吸動?度相等，?肋間隙無?異常。胸?廓擴(kuò)張度?對稱，語?顫無異常?，無胸?膜摩擦感?及皮下捻?發(fā)感。叩?診肺下界?在鎖骨中?線第6肋?間、腋前?線第8肋?間、腋中?線第胸?膜摩擦音?，語音傳?導(dǎo)無異常?。心前區(qū)?隆起，心?尖搏動在?第5肋間?鎖骨中線?內(nèi)0.5?cm無震?顫、無?心包摩擦?感叩診心?臟不大，?律齊、心?率78b?pm、心?音s1>?s2，無?奔馬律，?在p2區(qū)?可疑聽到?雜音，不?傳導(dǎo)。無?心包摩擦?音。腹對?稱、圓隆?，腹壁靜?脈無怒張?，無皮疹?、瘢痕、?胃或腸蠕?動波及腫?物隆起。?腹壁柔軟?，壓痛、?無反跳痛?、振水音?及液波震?顫，膀胱?不張，肝?、脾和?腎未觸及?。叩診移?動性濁音?（—），?肝濁音界?存在。肝?上界鎖中?線第5肋?間，雙側(cè)?腎區(qū)無?叩擊痛。?腸鳴音正?常，無血?管雜音。?肛門與直?腸無肛裂?、脫肛、?瘺管與痔?瘡，直腸?指檢括?約肌緊張?度正常，?未發(fā)現(xiàn)腫?物，無狹?窄與壓痛?，退指無?染血。外?生殖器陰?毛分布正?常，外?陰發(fā)育正?常。脊柱?彎度正常?，無畸行?，活動度?正常，無?壓痛或叩?痛。四肢?無杵狀指?、趾，無?肌肉萎縮?及骨折，?運動正常?。四肢無?紅腫、壓?痛，關(guān)節(jié)?活動不受?限。第?一跖骨無?壓痛。神?經(jīng)反射?皮膚劃痕?征陰性。?腹壁反射?、二頭肌?、膝腱及?跟腱反射?正常。b?abin?ski（?—），?2023?年消化內(nèi)?科總結(jié)范?本（二）?消化系?統(tǒng)疾病病?歷除按前?列病歷書?寫要求進(jìn)?行外，并?須注意以?下各點：?（一）?病史消化?系統(tǒng)疾病?以慢性病?為多，如?消化性潰?瘍病史可?長達(dá)數(shù)年?、數(shù)十年?，現(xiàn)病史?必須包括?疾病的全?過程。不?應(yīng)只寫急?性情況（?復(fù)發(fā)、出?血、梗阻?、穿孔等?）的片斷?，而將該?病的前階?段如中上?腹疼痛反?復(fù)發(fā)作數(shù)?十年歸入?過去史。?本系統(tǒng)疾?病部分癥?狀的特征?性不強(qiáng)，?諸如上腹?不適、噯?氣、腹脹?、食欲減?退、消瘦?等，在描?述這些癥?狀時必須?將其發(fā)生?、發(fā)展的?經(jīng)過，誘?發(fā)因素及?伴隨癥狀?詳細(xì)記錄?，以提供?診斷、鑒?別診斷的?線索。對?引起疾病?的原因，?記錄應(yīng)盡?可能詳細(xì)?，即使是?陰性的病?史。如初?步考慮病?人患肝硬?化，那就?在病史中?要反映在?無肝炎、?血吸蟲病?、長期大?量飲酒、?應(yīng)用可能?損害肝臟?的藥物、?慢性腹瀉?某些代謝?及遺傳疾?病等病因?因素。此?外，對經(jīng)?過___?_線、超?聲、ct?、內(nèi)鏡、?ercp?（逆行胰?膽管造影?）、pt?c（經(jīng)皮?肝穿刺膽?道造影）?等特殊檢?查者，應(yīng)?將檢查結(jié)?果主要點?列出。?（二）體?格檢查檢?查應(yīng)有重?點，尤其?是觸診結(jié)?果的描寫?，必須先?肯定有無?異常發(fā)現(xiàn)?。不要將?正常乙狀?結(jié)腸或腰?骶部向前?突起處誤?為腫塊，?但亦不能?遺漏包括?兩腎在內(nèi)?的后腹腔?的檢查所?得陽性結(jié)?果。肝臟?左葉的檢?查及記錄?不可遺漏?，而這一?陽性結(jié)果?有時對部?分肝病的?診斷很有?價值。腹?部要全面?檢查，聽?診不要只?注意腸鳴?音，而忽