關(guān)于深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)鎖骨下股靜脈含解剖圖譜第一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二

適應(yīng)證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)第三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二監(jiān)測

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

cPiCC監(jiān)測dPiCCO第四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安的病人第五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥第六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1-血胸（%）-0.4-0.6-感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）第七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二選擇哪個(gè)部位進(jìn)行置管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7第八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料第九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)第十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘。

上段位于頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈第十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二頸內(nèi)靜脈頸外靜脈第十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管第十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二穿刺法頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌的關(guān)系，分為前路、中路、后路三種。第十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第二十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第二十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第二十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第二十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第二十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第二十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度第二十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二穿刺置管穿刺路徑，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度d.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管第二十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推,再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼第二十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第二十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第三十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二置管深度男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm

左側(cè)10cm，右側(cè)13~15cm過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置

主動(dòng)脈弓水平第三十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥----誤穿動(dòng)脈常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫。

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血?dú)庑?，肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎。第三十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療第三十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別心尖部可聞及水輪樣雜音超聲波檢查有助于診斷

第三十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)第三十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第三十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第三十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間,以方便醫(yī)生進(jìn)行決策第三十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸第三十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)第四十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點(diǎn)第四十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第四十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第四十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路第四十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖第四十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨下路法）示意圖第四十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第四十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第四十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第四十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第五十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第五十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第五十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第五十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第五十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第五十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第五十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第五十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第五十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第五十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第六十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二鎖骨下靜脈穿刺置管（鎖骨上路法）示意圖第六十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二

股靜脈穿刺置管術(shù)第六十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第六十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二第六十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程第六十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用第六十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動(dòng)態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負(fù)荷第六十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二1.手測CVP的方法：

輸液器,接生理鹽水,讓輸液管路里液體自行下降到不降為止,測量液柱高度。①選定測壓零點(diǎn)--右心房水平。

平臥位時(shí)腋中線第四肋間,坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。②避免壓力測量誤差?；颊咴陝?dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會(huì)導(dǎo)致CVP改變,使得測得的CVP增高。故測量時(shí)患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測壓管道通暢的條件下進(jìn)行。第六十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測CVP。

通過壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。

置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。第六十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期二CVP的絕對(duì)值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標(biāo)。雖然單次CVP測定并非循環(huán)血量的可靠指標(biāo)，但系列CVP測定在一定范圍內(nèi)有助于指導(dǎo)低血容量病人的擴(kuò)容治療。導(dǎo)致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓、急性肺動(dòng)脈栓塞和右心室心肌梗塞等。第七十頁，共