上肢骨折(gǔzhé)與關節(jié)損傷第一頁，共八十九頁。鎖骨(suǒgǔ)骨折第二頁，共八十九頁。

病因與分類：

1．間接暴力所致多成人(chéngrén)→短斜骨折，兒童→青枝骨折。

2．直接暴力→粉碎骨折。

第三頁，共八十九頁。

臨床表現(xiàn)與診斷：

1．傷后局部腫脹、壓痛。觸及骨折端。

2．患肢活動障礙。（幼兒呈不愿上肢活動，穿衣伸手,哭啼應考慮）。

3．合并刺破皮膚或臂叢神經(jīng)及鎖骨(suǒgǔ)下血管損傷，少見。第四頁，共八十九頁。第五頁，共八十九頁。第六頁，共八十九頁。

治療：

1．幼兒青枝骨折：三角(sānjiǎo)巾或前臂吊帶懸吊3周。

2．有移位的骨折

兒童：復位后８字繃帶固定3-4周，注意上肢血管、神經(jīng)壓迫癥狀，隨時調(diào)整。成人：復位后鎖骨固定帶固定手術指征：病人要求；不能耐受外固定；血管神經(jīng)壓迫；開放骨折；畸形愈合；陳舊骨折．第七頁，共八十九頁。第八頁，共八十九頁。肩鎖關節(jié)(guānjié)脫位第九頁，共八十九頁。分類

I型：肩鎖關節(jié)關節(jié)囊韌帶挫傷，未斷裂

II型：肩鎖關節(jié)關節(jié)囊韌帶斷裂，喙鎖韌帶未斷裂，肩鎖關節(jié)亞脫位(tuōwèi)

III型：肩鎖關節(jié)關節(jié)囊韌帶，喙鎖韌帶斷裂，肩鎖關節(jié)脫位臨床：局部腫脹，壓痛，鎖骨外端翹起，壓之有彈性治療：

I型患肢懸吊；II型爭議大；III型手術復位固定第十頁，共八十九頁。第十一頁頁，共八八十九頁頁。肩關節(jié)脫脫位(tuōōwèèi)第十二頁頁，共八八十九頁頁。分類(fēnlèèi)：前脫位最最常常見（喙突下下，盂下下，鎖骨骨下）后脫位盂下脫位位盂上脫位位習慣性脫脫位第十三頁頁，共八八十九頁頁。臨床表現(xiàn)現(xiàn)與診斷斷：外傷史；；關節(jié)疼痛痛腫脹；；方肩畸形形；肩胛盂空空虛，可觸及肱肱骨頭；；彈性固定定；Dugas征(+)．X線了解脫脫位(tuōōwèèi)方向，程程度，伴伴發(fā)骨折折第十四頁頁，共八八十九頁頁。治療：新鮮脫位位盡可能能手法復復位麻醉：臂叢或全全麻方法：足蹬法、、椅背整整復法、、拔伸托托入法、、牽引回回旋法等等固定：三角巾懸懸吊３周周．手術指征征：新鮮脫位位復位失失??；合合并外科科頸骨折折；合并并大結節(jié)節(jié)骨折復復位不滿滿意(mǎnyì)；陳舊脫脫位第十五頁頁，共八八十九頁頁。第十六頁頁，共八八十九頁頁。第十七頁頁，共八八十九頁頁。肱骨(gōnggǔǔ)近端骨折折第十八頁頁，共八八十九頁頁。解剖要點點：肱骨近端端分為四四個部分分：肱骨骨頭、外外科(wàikē)頸（大結結節(jié)）、、小結節(jié)節(jié)和肱骨骨干。位于解剖剖頸下2-3cm，大小結結節(jié)下緣緣與肱骨骨干交界界處。腋腋神經(jīng)由由，臂叢叢，腋動動靜脈，，經(jīng)過外外科頸內(nèi)內(nèi)側(cè)向后后進入三三角肌第十九頁頁，共八八十九頁頁。病因與分分類：直接或間間接暴力力所致，，壯、老老年多多發(fā)。分型：常用的Neer分型，根根據(jù)肱骨骨近端的的4個解剖位位置分型型：肱骨頭、、大結節(jié)節(jié)、小結結節(jié)和肱肱骨干。。采用超超過移位位1厘米或骨骨折(gǔzhé)端成角大大于45度的標準準。第二十頁頁，共八八十九頁頁。一部分骨骨折(gǔzhé)80％的肱骨骨近端骨骨折屬于于一部分分骨折，，骨折塊塊有較好好的軟組組織的包包裹，可可以允許許早期的的鍛煉。。一部分分骨折中中，肱骨骨頭缺血血壞死的的發(fā)生率率非常(fēichááng)少見。有有學者認認為的缺缺血壞死死就是由由于結節(jié)節(jié)間溝處處的骨折折造成了了旋肱前前動脈分分支的損損傷。第二十一一頁，共共八十九九頁。分為4種形式(xíngshì)：外科頸骨骨折大結節(jié)骨骨折小結節(jié)骨骨折解剖頸骨骨折兩部分(bùfen)的肱骨近近端骨折折第二十二二頁，共共八十九九頁。（1）肱骨外外科頸骨骨折兩部分外外科頸骨骨折可以以發(fā)生在在任何的的年齡段段。胸大肌是是引起畸畸形的主主要肌肉肉組織，，由于肩肩袖組織織的作用用，關節(jié)節(jié)面的骨骨塊處于于中立位位。對于骨折折成角大大于45、移位大大于1厘米或超超過肱骨骨干直徑徑的50％的患者者；或有有神經(jīng)血血管損傷傷的患者者；復位位后不穩(wěn)穩(wěn)定或復復位失敗敗(shīībài)的患者；；開放性性的骨折折的患者者；多發(fā)發(fā)性創(chuàng)傷傷的患者者都需要要采用手手術治療療。第二十三三頁，共共八十九九頁。（2）肱骨大大結節(jié)骨骨折大結節(jié)的的骨片可可以因為為岡上肌肌的牽引引而向上上(xiààngshàng)移位，也也可以因因為岡下下肌和小小圓肌的的牽引向向后內(nèi)側(cè)側(cè)移位。。向上(xiààngshàng)的移位，，在正位位片上很很容易發(fā)發(fā)現(xiàn)。向向后、向向內(nèi)的移移位則在在腋路位位上容易易發(fā)現(xiàn)，，有必要要的時候候，還可可以作CT進一步檢檢查。第二十四四頁，共共八十九九頁。（3）小結節(jié)節(jié)骨折二部分的的小結節(jié)節(jié)骨折較較少見，，它通常常伴有二二或三部部分的肱肱骨近端端骨折或或作為骨骨折脫位位后的一一部分。。X線和CT掃描(sǎomiááo)可以幫助助診斷小小結節(jié)骨骨折的大大小及移移位方式式。第二十五五頁，共共八十九九頁。（4）解剖頸頸骨折不伴有結結節(jié)移位位(yíwèi)的孤立的的解剖頸頸移位(yíwèi)骨折非常常罕見。。但是這這種骨折折類型所所引起的的不連接接和缺血血壞死的的風險又又非常高高。第二十六六頁，共共八十九九頁。三部分的的肱骨(gōnggǔǔ)近端骨折折三部分的的骨折在在肱骨近近端骨折折中占10％，，老年人人、骨質(zhì)質(zhì)疏松(shūūsōōnɡ)患者的發(fā)發(fā)病率較較高。男男性：女女性＝1：2。。三部分分骨折的的缺血壞壞死率為為12％％－25％。在在三部分分大結節(jié)節(jié)骨折中中，肩胛胛下肌使使肱骨頭頭出現(xiàn)內(nèi)內(nèi)旋；在在三部分分小結節(jié)節(jié)骨折中中，岡下下肌使肱肱骨頭外外旋，胸胸大肌會會使肱骨骨干內(nèi)旋旋內(nèi)收。。有時，，二頭肌肌長頭腱腱會嵌頓頓在骨折折碎片間間。第二十七七頁，共共八十九九頁。四部分的的肱骨(gōnggǔǔ)近端骨折折老年人和和骨質(zhì)疏疏松患者者的發(fā)病病率相當當(xiāāngdāng)高。在Neer的四部部分骨折折分型中中，分為為外展嵌嵌插型、、真正的的四部分分骨折和和四部分分骨折脫脫位第二十八八頁，共共八十九九頁。骨折(gǔzhé)－脫位骨折脫位位可以是是兩部分分、三部部分以及及(yǐjí)四部分的的。在臨臨床處理理上，一一般先處處理脫位位，再進進行骨折折的固定定。對于于兩部分分的骨折折脫位，，可以采采用閉合合或切開開復位的的方法。。第二十九九頁，共共八十九九頁。診斷(zhěěnduàn)多因間接接暴力(bàolì)所導致X片及CT可明確診診斷及分分型X片除正位位外，還還因拍攝攝腋位片片第三十頁頁，共八八十九頁頁。非手術治治療一型跟輕輕度移位位二型，，患者對對肩關節(jié)節(jié)要求不不高者。。均可采采取保守守治療。。保守治療療：曲肘90度吊帶(diààodàài)懸吊石膏夾板板外固定定懸吊外固定支支具固定定第三十一一頁，共共八十九九頁。第三十二二頁，共共八十九九頁。手術(shǒǒushù)治療適應證：：有移位的的外科頸頸2部分骨折折；有移位的的大結節(jié)節(jié)骨折（（超過5mm）；有移位的的3部分骨折折；年輕(niáánqīīng)患者的有有移位的的4部分骨折折。第三十三三頁，共共八十九九頁。固定(gùdìng)類型經(jīng)皮穿針針克氏針針或空心心釘固定定切開復位位(fùwèi)帶線鉚釘釘、克氏氏針、鋼鋼絲、鋼鋼板、髓髓內(nèi)釘內(nèi)內(nèi)固定人工肩關關節(jié)置換換肩關節(jié)融融合第三十四四頁，共共八十九九頁。第三十五五頁，共共八十九九頁。第三十六六頁，共共八十九九頁。第三十七七頁，共共八十九九頁。肱骨(gōnggǔǔ)干骨折第三十八八頁，共共八十九九頁。解剖要點點(yàodiǎǎn)：1．肱骨外外科頸下下1.0cm-肱骨髁上上2.0cm。2．肱肌干干中、下下1/3段交界處處后外側(cè)側(cè)有橈神經(jīng)經(jīng)溝。病因與分分類：1．肱骨上上、中1/3骨折多由由直接暴暴力，呈呈橫折式式粉碎骨骨折。第三十九九頁，共共八十九九頁。2．肱骨干干下1/3骨折多由由間接暴暴力所致，呈斜斜折，螺螺旋骨折折。移位多因因暴力方方向及前前臂位置置(wèizhi)而異，大大多數(shù)有有成角、、縮短及及旋轉(zhuǎn)畸畸形。第四十頁頁，共八八十九頁頁。診斷：1．外傷史史2．局部腫腫脹、壓壓痛、反反?；顒觿?、骨摩摩音，骨骨傳導音音減弱或或消失等等。3．若合并并(hébìng)有橈神經(jīng)經(jīng)損傷，，可出現(xiàn)現(xiàn)垂腕，，各掌指指關節(jié)不不能伸直直，拇指指不能伸伸直以及及手背橈橈側(cè)皮膚膚感覺減減退或消消失第四十一一頁，共共八十九九頁。治療：（一）手手法(shǒǒufǎǎ)復位，外外固定（1）小夾夾板外固固定（2）石膏膏固定第四十二二頁，共共八十九九頁。（二）切切開復位位內(nèi)固定定（1）手術指指征1）反復手手法復位位失敗，，骨折段段對位對對線不良良，估計計愈合后后影響功功能2）骨折有有分離移移位，或或骨折端端有軟組組織嵌入入3）合并血血管神經(jīng)經(jīng)損傷4）陳舊骨骨折不愈愈合5）影響功功能的畸畸形愈合合6）同一肢肢體(zhīītǐ)有多發(fā)性性骨折7）8-12小時以內(nèi)內(nèi)的污染染不重的的開放性性骨折第四十三三頁，共共八十九九頁。（2）手術方方法1）麻醉臂臂叢叢或高位位硬膜外外2）體位仰仰臥臥，上肢肢外展90°放在手術術桌上3）切口與與暴露從從肱二頭頭肌、肱肱三頭肌肌間切口口，沿肌肌間隙(jiàànxì)暴露骨折折端。注注意勿傷傷橈神經(jīng)經(jīng)4）復位與與固定在在直視下下盡可能能達到解解剖復位位，用加加壓鋼板板或加壓壓髓內(nèi)針針固定。。（第四十四四頁，共共八十九九頁。第四十五五頁，共共八十九九頁。（3）合并橈橈神經(jīng)損損傷的處處理對于合并并有橈神神經(jīng)損傷傷的病人人，術中中探查神神經(jīng)，若若完全斷斷裂(duàànliè)，可在一一期修復復橈神經(jīng)經(jīng)。若為為挫傷，，神經(jīng)連連續(xù)性存存在，則則切開神神經(jīng)外膜膜，減輕輕神經(jīng)繼繼發(fā)性病病理改變變第四十六六頁，共共八十九九頁。（三）功功能鍛煉煉無論是手手法復位位，還是是切開復復位內(nèi)固固定，術術后均應應早期進進行功能能鍛煉。。復位術術后抬高高患肢,主動練習習手指屈屈伸(qūshēēn)活動。2-3周后開始始主動的的腕、肘肘關節(jié)的的屈伸活活動，肩肩關節(jié)的的外展、、內(nèi)收活活動，但但活動量量不宜過過大。6-8周后加大大活動量量，并作作肩關節(jié)節(jié)旋轉(zhuǎn)活活動。在在鍛煉過過程中，，要隨時時檢查骨骨折對位位、對線線及愈合合情況。。第四十七七頁，共共八十九九頁。肱骨(gōnggǔǔ)髁上骨折折第四十八八頁，共共八十九九頁。解剖(jiěěpōu)要點：⑴肱骨下下端扁而而寬，前前→冠狀狀窩，后后方→鷹嘴嘴窩。此此處骨質(zhì)質(zhì)薄，易易骨折。。⑵下端前前傾角30。-50。；（外翻翻）攜帶角10。-20。。肘關節(jié)節(jié)活動范范圍0。-150。。⑶肱動、、靜脈，，正中神神經(jīng)→（（上臂下下內(nèi)）肘前前，肱二二頭肌腱腱膜下。。易損傷傷正中神經(jīng)、動動脈、靜靜脈或壓壓迫動脈脈、靜脈脈→前臂缺血性性肌攣縮縮。⑷橈神經(jīng)經(jīng)與肱骨骨外髁接接近。⑸尺神經(jīng)經(jīng)經(jīng)肱骨骨內(nèi)上髁髁后方經(jīng)經(jīng)過。第四十九九頁，共共八十九九頁。分型伸直(shēēnzhí)型（多））屈曲型第五十頁頁，共八八十九頁頁。一、伸直直型肱骨骨髁上骨骨折跌倒時半半屈或全全伸位，，掌著地地所致。。骨折線呈呈前下斜斜向后上上方。橫橫形或粉粉碎。可伴有尺尺側(cè)或橈橈側(cè)移位位(yíwèi)。近端可可壓迫、、損傷→肱動動脈、靜靜脈、正正中神經(jīng)經(jīng)、橈神神經(jīng)。第五十一一頁，共共八十九九頁。診斷：1．外傷史2．肘部腫脹、、壓痛、有后后突出及半屈屈位畸形，骨擦擦音(cāyīn)、反?；顒?，，可觸及骨折折端。3．檢查橈動脈脈博動、正中中、橈、尺神神經(jīng)功能。4．X片平片。第五十二頁，，共八十九頁頁。第五十三頁，，共八十九頁頁。治療(zhìliáo)：（一）手法復復位+后側(cè)石膏托固固定90。-120。位，術后應密密切觀察患肢肢血循（疼痛痛、木感、皮皮溫、皮膚顏顏色等）,手腕活動，4-5周X-ray拍片證實骨折折愈合良好，，即可折除石石膏，進行功功能鍛煉。（二）持續(xù)骨骨牽引（鷹嘴嘴）：傷后時時久，明顯嚴嚴重。3-5天后腫消，再再手法復位，，外固定。第五十四頁，，共八十九頁頁。（三）手術(shǒushù)治療（1）手術指征1）手法復位失失敗2）小的開放創(chuàng)創(chuàng)口污染不重重3）有血管神經(jīng)經(jīng)損傷（2）手術方法1）麻醉臂臂叢或硬硬膜外阻滯2）體位仰仰臥位，，患肢外展80°置于手術桌上上3）手術方法切切開開復位，直視視(zhíshì)下鋼板螺釘或或交叉克氏針針內(nèi)固定，若若有血管神經(jīng)經(jīng)損傷應予以以修復或松解解第五十五頁，，共八十九頁頁。第五十六頁，，共八十九頁頁。（四）術后治治療(zhìliáo)無論是手法復復位外固定，，還是切開復復位內(nèi)固定，，術后應嚴密密觀察肢體(zhītǐǐ)血循及手的感感覺運動功能能。4-6周可進行肘關關節(jié)屈伸活動動；在手術切切開復位，內(nèi)內(nèi)固定穩(wěn)定的的患者，術后后2周即可進行肘肘關節(jié)活動。。第五十七頁，，共八十九頁頁。二、展屈曲型型肱骨髁上骨骨折少見，直接暴暴力多，跌倒倒屈肘，肘后后著地，間接暴暴力少，合并并血管神經(jīng)損損傷少。治療：與伸直型相似似，但復位方方向相反，外固定于于屈曲40。-60。，4-6周后開始主動動練習肘關節(jié)節(jié)屈伸(qūshēn)活動第五十八頁，，共八十九頁頁。肘關節(jié)脫位(tuōwèi)第五十九頁，，共八十九頁頁。肘關節(jié)脫位(tuōwèi)正常(zhèngcháng)肘關節(jié)肘關節(jié)典型后后脫位第六十頁，共共八十九頁。。第六十一頁，，共八十九頁頁。肘關節(jié)脫位(tuōwèi)并發(fā)正中神經(jīng)經(jīng)損傷“猿手”畸形形(jīxíng)第六十二頁，，共八十九頁頁。肘關節(jié)脫位并并發(fā)尺神經(jīng)(shénjīng)損傷“爪狀手”畸畸形(jīxíng)第六十三頁，，共八十九頁頁。分類：前脫位位，后脫位，，側(cè)方脫位，，以后脫位常常見臨床：畸形，，肘后空虛，，肘后三角改改變，肘關節(jié)節(jié)彈性固定，，X線治療：閉合復復位，一般不不需麻醉(mázuìì)，膝頂法復位后屈肘位位石膏固定３３周陳舊性脫位手手術復位，復復位后以克氏氏針固定第六十四頁，，共八十九頁頁。橈骨(ráogǔǔ)頭半脫位第六十五頁，，共八十九頁頁。機制：５歲以以下兒童橈骨骨小頭發(fā)育(fāyù)不完全，環(huán)狀狀韌帶為薄弱弱的纖維膜，，前臂受牽拉拉時橈骨小頭頭滑脫于環(huán)狀狀韌帶外，造造成橈骨小頭頭半脫位診斷：牽拉史史；肘部疼痛痛，不愿別人人觸摸，患肢肢拒動；橈骨骨小頭處壓痛痛；X線（有明確牽牽拉史則不需需要，外傷造造成則需要））常無異常發(fā)發(fā)現(xiàn)治療：手技復復位，一般不不需外固定，，但要避免牽牽拉患肢．反反復脫位易形形成習慣性脫脫位第六十六頁，，共八十九頁頁。前臂(qiánbì)雙骨折第六十七頁，，共八十九頁頁。解剖要點：1．尺骨+橈骨組成2．中間(zhōngjiān)有骨間膜連接接，方向：橈橈斜向下至尺尺；中立位兩兩骨間最寬，，骨間膜張力力最大3．上、下尺橈橈關節(jié)，前臂臂旋轉(zhuǎn)功能第六十八頁，，共八十九頁頁。病因與分類：：1．直接暴力：：橫折，粉碎碎骨折(gǔzhéé)，合并嚴重地軟組織織損傷。2．間接暴力：：橫折，短斜斜折（低位尺尺骨骨折）。3．扭轉(zhuǎn)暴力：：螺旋骨折，，斜折（尺骨骨折反高）。第六十九頁，，共八十九頁頁。骨折移位⑴橈骨上1/2骨折：骨折位位于旋前圓肌肌止點以上(yǐshààng)，近段：肱二二、旋后肌→→屈曲、旋后后；遠段：旋旋前圓肌、旋旋前方肌→旋旋前。⑵橈骨下1/2骨折：骨折線線位于旋前圓圓肌止點以下下，近段：旋旋后肌+旋前圓肌→中中立位；遠段段：旋前方肌肌→旋前位。。第七十頁，共共八十九頁。。診斷：1．外傷史2．局部腫脹、、畸形、壓痛痛、骨摩擦音音、功能障礙礙、反?；顒觿?huódòng)。3．X片：可見骨折折情況。*拍片時要包包括肘與腕關關節(jié)，以便了了解有無旋轉(zhuǎn)與上上下橈尺關節(jié)節(jié)脫位。第七十一頁，，共八十九頁頁。第七十二頁，，共八十九頁頁。尺骨上1/3骨折可合并(hébìng)橈骨小頭脫位成為孟孟氏（Monteggia）骨折第七十三頁，，共八十九頁頁。第七十四頁，，共八十九頁頁。治療(zhìliáo)（一）手法復復位外固定（1）小夾板固定定（2）石膏固定（二）切開復復位內(nèi)固定（1）手術指征1）手法復位失失敗2）受傷時間較較短、傷口污污染不重的開開放性骨折3）合并神經(jīng)(shénjīng)、血管、肌腱腱損傷4)同側(cè)肢體有多多發(fā)性損傷第七十五頁，，共八十九頁頁。（三）功能鍛鍛煉（1）無論是外固固定，還是內(nèi)內(nèi)固定，術后后均應抬高患患肢，嚴密觀觀察肢體腫脹脹程度、感覺覺、運動功能能及血循情況況(qíngkuàng)，警惕骨筋膜膜室綜合征的的發(fā)生（2）術后2周開始練習手手指屈伸和腕腕關節(jié)活動；；4周以后開始練練習肘、肩關關節(jié)活動；8~10周以后拍片證證實骨折已愈愈合，才可進進行前臂旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)活動第七十六頁，，共八十九頁頁。橈骨(ráogǔǔ)遠端骨折第七十七頁，，共八十九頁頁。解剖(jiěpōōu)要點：1．橈骨遠端3.0cm范圍。2．橈骨遠端與與尺骨小頭構構形下橈尺關關節(jié)。3．橈骨遠端關關節(jié)面掌側(cè)傾傾斜10。-15。，尺側(cè)傾斜20。-25。。第七十八頁，，共八十九頁頁。病因與分類：：間接暴力多⑴伸直型（Colles）骨折：跌倒倒，前臂旋前前、腕背伸，，掌著地所致致。⑵屈曲型（Smith）骨折：少見見，跌倒，手手背(shǒubèi)著地所致，遠遠折段，向掌掌側(cè)，橈側(cè)移移位。(3)橈骨遠端關